LAPORAN KASUS

Carcinoma Mammae

Oleh
d r. V i d y a m u q s i t a

Pe m b i m b i n g
D r. Fi r a h D i a n s y a h , S p . B

Program Intership IRNA/POLI

RSUD kalisat jember
2018
 Identitas Pasien

• Nama : Ny. S
• Umur : 63 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Kalisat-Jember
• Status : Menikah
• Agama : Islam
• Pendidikan : SD
• Pekerjaan : IRT
• Suku : Madura
• No RM : 118075
• Tanggal MRS : 23 Februari 2018, pukul 11.00 WIB
• Tanggal Pemeriksaan : 24 Februari 2018
• Tanggal KRS : 27 Februari 2018
 Anamnesa
• Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 24 Februai
2018, pukul 07.00 WIB

• Keluhan utama:
• Benjolan di payudara kanan sejak ± 1 tahun SMRS

• Riwayat penyakit sekarang

• Pasien datang ke poli RSUD Kalisat dengan keluhan benjolan pada
payudara sebelah kanan, dirasakan muncul sejak ± 1 tahun SMRS.
Awal benjolan di payudara kanan, letaknya dibagian bawah payudara
(jam 6). Benjolan tersebut tidak nyeri. Pasien melakukan pengobatan
alternatif pada benjolan tersebut dan dirasakan pasien benjolan
tersebut mengecil.
• Pasien mengeluhkan muncul benjolan di payudara kanan, letaknya di
bagian kanan atas (jam 11), sejak 3 bulan terakhir. Benjolan tersebut
tidak nyeri.
• Pasien juga merasakan ada benjolan di ketiak sebelah kanannya,
tidak nyeri
• Riwayat penyakit dahulu:
• Hipertensi (+)
• Diabetes melitus (-)

• Riwayat penyakit keluarga

• Hipertensi (-)
• Diabetes melitus (-)

• Riwayat pengobatan
• Pengobatan alternatif 2 tahun yang lalu
Riwayat Sosial Riwayat Obstetri
• Pasien menyangkal memiliki - 1. Laki-laki, 42 tahun
kebiasaan minum alkohol,
- 2. Perempuan, 38
merokok atau
tahun
menggunakan obat-obatan
terlarang - 3. Perempuan, 34 tahun
- 4. Laki-laki, 30 tahun
Riwayat Menarche
- 13 tahun Riwayat Menyusui
- ASI 2-3 bulan
Riwayat Menstruasi
- Siklus teratur, durasi 7 hari Riwayat KB
- KB oral
Riwayat Marital
- 1x
 Pemeriksaan Fisik Umum

• Keadaan umum : cukup

• Kesadaran : compos mentis
• GCS : E4 V5 M6
• Tanda-tanda vital
• Tekanan darah : 130/70 mmHg
• Nadi : 84 x/menit
• Pernafasan : 20x/menit
• Suhu : 36,5 o C
• Berat badan : 50 kg
• Tinggi badan : 160 cm
• IMT : 19,5 kg/m2 (normoweight)
• VAS : 1/10
• Kepala : Normocephal
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, refleks pupil +/+
• Hidung : Septum deviasi (-), mukosa
normal, hipertrofi konka (-), sekret(-)
• Telinga : Normotia, sekret (-), serumen -/-,
liang telinga lapang
• Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
• Leher : Bentuk normal, KGB tidak teraba,
kelenjar tiroid tidak teraba
 Cor

 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

 Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V MCL sinistra

 Perkusi: batas jantung kesan tidak mebesar

 Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, suara tambahan

(-), murmur (-)
 Pulmo

 Inspeksi :Terlihat bentuk dada simetris, pergerakan

dinding dada kanan dan kiri simetris, retraksi
dinding dada (-)
 Palpasi : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri
simetris
 Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru

 Auskultasi : Vesikuler/vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen
• Inspeksi : Flat, darm contour (-), darm stiefung (-)
• Auskultasi : Bising usus (+)
• Perkusi :Tympani
• Palpasi : Soepel, Hepatomegali (-), Spenomegali
(-)

Ekstermitas
• Superior : Akral hangat +/+, oedem -/-
• Inferior : Akral hangat +/+, oedem -/-
• CRT < 2 detik
Status Lokalis
• Regio mamae dextra
• Inspeksi
• Benjolan , ukuran 3x3cm, dikuadran
tengah bawah (jam 6). Tampak
kehitaman, kulit payudara tertarik
• Benjolan, ukuran 3x3 cm, benjolan
dikuadran kanan atas mamae (jam
11)
• Tampak putitng tertarik kedalam
(retraksi),
• Palpasi
• massa padat, kenyal, fixed,
berbatas tidak tegas, tidak nyeri.
• Nipple discharge (-)
• Teraba pembesaran kelenjar getah
bening, di axilla dextra, padat,
kenyal,fixed, tidak nyeri.
 Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,9 P 11.4 – 15.2 g/dl
Hematokrit 34 % P 0.38 – 0.42
Laju Endap Darah 35 P 2 – 20 mm/ jam
Leukosit 9720 4000 -11000

Hitung Jenis 10/-/64/20/6 0-4/ 0-1/ 3-5/ 54-62/ 25-

Eos/ Bas/ Stab/ Seg/ Lyl/ 33/ 3-5
Mo

Trombosit 276000 150000 – 350000/ mm3

FAAL HATI
SGOT 20 P < 31 U/ L (37℃)
SGPT 9 P < 32 U/ L (37℃)
GULA DARAH
Acak 112 < 140 mg/ dl
FAAL GINJAL
Kreatinin Serum 0.8 P 0.5 -0.9 mg/ dl
Urea 15 10 – 50 mg/ dl
Rontgen Thorax Dan EKG
 Hasil FNA 19 Februari 2018

• Hasil pemeriksaan FNAB

• Nodul R. Mamae Djam 6 dan jam 11, padat, fixed, warna
kemerahan dan ada ketraksi kulit. Nodul ada sejak 1
tahun dan tidak nyeri. Dilakukan 2x puncture dengan
jarum G25, sediaan dicat diff quick.
• Mikroskopis
• Apusan hiperseluler terdiri dari sel-sel epitel duktuli
anaplastik dengan inti atipik, hiperkromatik kasar,
membran inti ireguler, tersusun crowding. Latar belakang
darah
• Kesan
• R mamae D jam 6 dan jam 11, FNA; Ductal Carcinoma
 DIAGNOSIS

• Ca mamae dextra
• Non-medikamentosa
• Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit pasien dan
rencana tatalaksana
• Informed consent tindakan pembedahan mastectomy
radical mamae dextra
• Medikamentosa
• Adjuvant Chemotherapy
• Tindakan
• Pro mastectomy radical mamae dextra
 PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia
• Ad functionam : dubia
• Ad sanationam : dubia
 LAPORAN OPERASI

• Dr. bedah/ operasi: dr. Firah Diansyah, SpB

• Asisten Op I: Handi
• Asisten Op II: Teguh
• Dr. Anesthesi: dr. Dedhi, SpAn
• Tanggal Operasi: 24-2-2018
• Mulai Jam: 12.00
• Selesai Jam 14.00
• Lama operasi: 2 jam 00 menit
• Diagnosa Pra Operasi: Ca mamae dextra
• Diagnosa Pasca Operasi: Ca mamae dextra post
mastectomy radical
• Persiapan Operasi : informed consent
• Posisi Pasien : Supine dengan GA
• Desinfeksi : Povidone Iodine
• Insisi Kulit : Insisi elpis diperdalam lapis
demi lapis
• Pendapatan pada Eksplorasi: Tumor pada
payudara R.QMB diameter 3 cm, Kelenjar axilla
pembesaran (+) axilla multiple
• Nama Operasi : mastectomy radikal
• Komplikasi : perdarahan 200 cc
• Penutupan Lapangan Operasi: Lapis demi lapis
 FOLLOW UP
24 Februari 2018
Subyektif Obyektif Assessment Planning
Benjolan KU : cukup Ca mamae Tx :
pada Kes : compos mentis dextra -Pro mastectomy
payudara VS : TD : 140/80 radical
kanan, tidak N : 80 -Inj Ceftriaxon 2 x 1
nyeri RR : 20 g
T : 36.5 -Dr. Ghofur, SpJP acc
Generalis: dbn op CRI Class II
Lokalis: R. mamae dextra -Dr. Dedi, SpAn acc
I :Benjolan, uk 3x3 cm, op
benjolan dikuadran kanan
atas mamae (jam 11)
benjolan , ukuran 3x3cm,
dikuadran tengah bawah
(jam 6). Tampak kehitaman,
kulit payudara tertarik
Tampak putitng tertarik
kedalam (retraksi),
P: massa padat, kenyal,
fixed, batas tidak tegas,
tidak nyeri. Nipple discharge
(-)Teraba P.KGB axilla (d)
padat, kenyal,fixed, tidak
nyeri.
 INSTRUKSI POST OP

• Diet BK 1500 kcal pk 19.00

• MSS pk 19.00
• IVFD NaCl 0,9% 1500cc/ 24 jam
• Inj Ceftriaxon 2 x 1 g
• Inj Antrain 3 x 1 g
• Inj ranitidin 2x50mg
• Inj Ondansentron 3 x4 mg
• PA jaringan post op
• Cek lab DL, albumin, GDA
 HASIL LAB POST OP
Jenis Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,8 P 11.4 – 15.2 g/dl
Hematokrit 29 % P 0.38 – 0.42
Laju Endap Darah 51 P 2 – 20 mm/ jam
Leukosit 7290 4000 -11000
Hitung Jenis 7/-/69/20/4 0-4/ 0-1/ 3-5/ 54-
Eos/ Bas/ Stab/ 62/ 25-33/ 3-5
Seg/ Lyl/ Mo

Trombosit 230000 150000 – 350000/

mm3
FAAL HATI
Albumin 3.9 3.8 – 5.1 g/ dl
GULA DARAH
Acak 138 < 140 mg/ dl
 25 Oktober 2018
Subyektif Obyektif Assessment Planning
Nyeri pada KU : cukup Post Op Dx :
daerah luka Kes : compos mentis mastectomy PA
operasi VS : TD : 160/80mmHg radikal H1 +
N : 77x/ mnt Tx :
anemis
RR : 20x/ mnt IVFD NaCl 0,9%
T : 36.6 1500cc/ 24 jam
K/L : a/i/c/d +/-/-/- Inj Ceftriaxon 2 x 1
Tho : C/ S1S2 tgl, e/g/m Ca mamae dextra g
-/-/- Inj Antrain 3 x 1 g
Abd :Flat, BU (+) N, Inj ranitidin
timpani, soepel 2x50mg
Ext : AH (+) OE(-) Inj Ondansentron 3
Status Lokalis x4 mg
Tranfusi PRC 1 kolf
I : dressing (+)
Diet BK
rembesan (+) drain 150
Mobilisasi duduk
cc serohemoragik
P : Nyeri (+)
 26 Oktober 2018
Subyektif Obyektif Assessment Planning
Nyeri pada KU : cukup Post Op Tx :
daerah luka Kes : compos mentis mastectomy IVFD NaCl 0,9%
operasi VS : TD : 140/80mmHg radikal H2 1500cc/ 24 jam
berkurang N : 80x/ mnt Inj Ceftriaxon 2 x 1
RR : 20x/ mnt g
T : 36.6 Inj Antrain 3 x 1 g
K/L : a/i/c/d -/-/-/- Ca mamae dextra Inj ranitidin
Tho : C/ S1S2 tgl, e/g/m 2x50mg
-/-/- Inj Ondansentron 3
Abd :Flat, BU (+) N, x4 mg
timpani, soepel Diet nasi
Ext : AH (+) OE(-) Mobilisasi jalan
Status Lokalis
I : dressing (+)
rembesan (+) drain 100
cc serohemoragic
P : Nyeri (+) berkurang
Jenis Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,4 P 11.4 – 15.2 g/dl
Hematokrit 30 % P 0.38 – 0.42
Leukosit 8200 4000 -11000
Hitung Jenis 7/-/75/12/6 0-4/ 0-1/ 3-5/ 54-
Eos/ Bas/ Stab/ 62/ 25-33/ 3-5
Seg/ Lyl/ Mo

Trombosit 217000 150000 – 350000/

mm3
 27 Februari 2018
Subyektif Obyektif Assessment Planning
Nyeri pada KU : cukup Post Op Tx :
daerah luka Kes : compos mentis mastectomy IVFD NaCl 0,9% 1500cc/
VS : TD : 24 jam
operasi radikal H3
130/80mmHg Inj Ceftriaxon 2 x 1 g
berkurang Inj Antrain 3 x 1 g
N : 80x/ mnt
Inj ranitidin 2x50mg
RR : 20x/ mnt Inj Ondansentron 3 x4 mg
T : 36.6 Ca mamae dextra
Diet nasi
K/L : a/i/c/d -/-/-/-
Tho : C/ S1S2 tgl, -KRS
e/g/m -/-/- -Cefixime 2x100 mg
-ketoprofen 3x50 mg
Abd :Flat, BU (+) N, -Pantoprazole 2x20 mg
timpani, soepel -Kontrol Poli bedah Jumat
Ext : AH (+) OE(-) 2-3-2018
Status Lokalis -KIE makan sedikit-sedikit
I : dressing (+) tapi sering. Tambahkan
rembesan (+) protein lebih banyak tiap
hari 1-2 porsi 3x/ hari.
minimal drain 100 cc Buah dan sayuran
serohemoragik dikonsumsi tiap hari 6
P : Nyeri (+) porsi. Minum 2 l/ hari
berkurang
Rawat Luka Post Op
TERIMAKASIH