MORNING REPORT

Boarding Area
Seorang wanita 36 tahun, datang ke, pada
tanggal 18 desember 2017 pada pukul 20.30

Keluhan Utama:
Nyeri ulu hati (+)
 Identitas Pasien
Nama : Ny ML
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaaan : IRT
Pendidikan : Tamat SLTA
Suku :M
Agama : Kr. Protestan
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Nyeri ulu hati (+) sejak 6 bln yang lalu
• Nyeri ulu hati (+) memberat 1 hari SMRS dan menjalar ke
punggung
• Nyeri perut kanan atas (+)
• Demam (-)
• Batuk (-), sesak (-)
• Mual (+), Muntah (+) 20x sejak tadi pagi isi sisa makanan
dan cairan, darah (-)
• BAB cair (+) 3x tadi pagi, warna kekuningan
• BAK biasa
 Riwayat Penyakit Dahulu
Dispepsia (+)
 Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga dengan penyakit yang sama
Riwayat alergi :
Tidak diketahui

Riwayat imunisasi :
Tidak diketahui

Riwayat kebiasaan :
Alkohol (-)
rokok (-)
Pemeriksaan
General : General Weakness
Skin :-
Head and neck : -
Eye :-
Ear :-
Nose :-
Mouth and throat: -
Respiratory : -
Chest :-
Heart :-
Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+)
nyeri hipokondria kanan (+)
Genitalia :-
Kidney :-
Hematology :-
Endocrine :-
Musculosceletal : -
Psychology :-
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : sedang

• Kesadaran : CM

• Tanda vital : T: 120/80 mmHg, PR 101 x/m, RR 22 x/m, T:

37,7 ºC

• BB 88 kg, BH 176 cm, BMI 29.33 kg/m2

• Kepala: conj. anemic (-), scl. icteric(-)

• Leher : Pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Lung : Insp : Symmetris
Palp : Stem fremitus ka = ki
Perc : Sonor
Ausc :vesicular, wheezing -/-, ronchi -/-
• Abd :
Insp : datar
Ausc : BU (+) N
Palp : H/L tidak teraba, nyeri epigastrium (+)
Perc : Shifting dullness (-)

• Extr : hangat, edema (-)

 Lab
18/12/2017
• Leucocyte 12260 • Ureum 18
• RBC 5.31 • Creatinin 0.8
• Hb 14.5 • GDS 112
• Ht 44.2% • Kalium 3.6
• Platelet 329000
• Chloride 106
• MCH 27.4
• MCHC 32.9 • Natrium 135
• MCV 83.2 • SGOT 103
• SGPT 127
No Problem List Plan Dx Plan Tx Plan Plan Monitoring
Education

1 Nyeri ulu hati (+) sejak 6 Pemeriksaan IVFD NaCl 0.9% •Edukasi •Obs TTV
bulan lalu memberat 1 laboratorium keluarga
lengkap
20 tpm
hari SMRS tentang
kondisi
Endoscopy Lansoprazole
Mual (+) Muntah (+) 20 x pasien dan
isi makanan 2x30 mg IV rencana
Pemeriksaan
feses terapi
BAB cair 3x Metoclopramide
3x10 mg IV
Riwayat penyakit dahulu:
Dispepsia (+) Sucralfat 4xCII
Laboratorium
Leucocyte 12260 Kaltropen supp
ekstra

New Diatabs
3x500 mg k/p
= Gastritis kronik
Gastroenteritis Akut
No Problem List Plan Dx Plan Tx Plan Plan Monitoring
Education

2 Nyeri perut kanan atas (+) Pemeriksaan Buscopan 3x10 •Edukasi •Obs TTV
laboratorium keluarga
lengkap
mg
Pemeriksaan Usg tgl 6: tentang kondisi
Terdapat batu di saluran pasien dan
USG Abd Kaltropen supp
empedu rencana terapi
extra

Laboratorium
SGOT 103
SGPT 127

= Kolik Abdomen ec.

Cholesistitis dd
cholelitiasis
 Resume
Perempuan 36 tahun datang dengan keluhan
Nyeri ulu hati (+) sejak 6 bln yang lalu. Nyeri ulu
hati (+) memberat 1 hari SMRS dan menjalar ke
punggung. Nyeri perut kanan atas (+) Demam (-)
Batuk (-), sesak (-) Mual (+), Muntah (+) 20x sejak
tadi pagi isi sisa makanan dan cairan, darah (-)
BAB cair (+) 3x tadi pagi, warna kekuningan BAK
biasa. Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan lab, pasien didiagnosa dengan
Gastroenteritis Akut + Kolik Abdomen ec.
Cholesistitis dd cholelitiasis
 Prognosis
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad functionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
THANK YOU