MORNING

REPORT

SELASA, 13 FEBUARI 2018

dr. Sugih Primas Adjie

DOKTER INTERNSHIP RSUD SOREANG 2017-2018
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. U
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Mekar Saluyu 3/20 Panyocokan, Ciwidey
Status : Sudah Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Tanggal Masuk : 05 Febuari 2018
 KELUHAN UTAMA:
LEMAH ANGGOTA
GERAK SEBELAH KIRI
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan dengan cara alloanamnesa kepada keluarga pasien

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Soreang diantar oleh keluarganya dengan keluhan
lemah anggota gerak sebelah kiri sejak 34 jam SMRS. Lemah anggota gerak
sebelah kiri dirasakan secara tiba-tiba ketika pasien menyelesaikan ibadah shalat
dan sedang duduk beristirahat. Kelemahan pada tangan dan kaki tidak bisa
diangkat dan disertai tidak dapat berbicara. Keluhan tidak sadarkan diri, demam,
muntah, dan nyeri kepala disangkal. Pasien belum pernah mengalami hal serupa
sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Keluarga:
- Riwayat hipertensi (+) sejak lama, – Riwayat hipertensi (+)
tidak pernah kontrol dan hanya – Riwayat jantung (-)
berobat ke klinik jika ada keluhan
– Riwayat diabetes melitus (-)
- Riwayat jantung (-)
– Alergi obat (-)
- Riwayat diabetes melitus (-)
- Alergi obat (-)
PEMERIKSAAN FISIK

– Keadaan Umum : Sedang

– Kesadaran : Compos mentis
– Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 72 x/menit, irreguler
Heart rate : 80x/menit, irreguler
Respirasi : 17x/menit
Suhu : 36,9°C
 STATUS GENERALIS

– Kepala : Normochepal, simetris, rambut hitam, tidak mudah dicabut

– Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-,
RCL/RCTL +/+
– Hidung : Bentuk normal, nyeri tekan sinus frontalis dan maxilaris -,
krepitasi -, septum deviasi -, pernapasan cuping hidung -.
– Mulut : Bibir pucat -, sianosis -, lidah kotor -, pembesaran tonsil -.
– Telinga : Bentuk normal, nyeri tragus -, serumen -, keluar berupa cairan atau
darah dari liang telinga -.
– Leher : Pembesaran kelenjar getah bening -, pembesaran tiroid -, JVP tidak 
Thoraks :
• Pulmo
– Inspeksi : Dada simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis, retraksi dinding
dada -/-, sela iga melebar -/-
– Palpasi : Fremitus vokal dan fremitus taktil sama kanan kiri, nyeri tekan –
– Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
– Auskultasi: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
• COR
– Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
– Palpasi : Iktus kordis teraba ICS VI linea parasternalis sinistra
– Perkusi : Batas atas kanan jantung ICS II linea parasternalis dextra, batas
bawah kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra, batas atas kiri jantung
ICS II linea parasternalis sinistra, batas bawah kiri jantung ICS IV linea mid
clavicula sinistra
– Auskultasi : Bunyi jantung I & II irregular, gallop -, murmur -.
• Abdomen
– Inspeksi : Perut datar simetris
– Auskultasi : Bising usus +
– Palpasi : supel, nyeri tekan -, hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba
membesar, ballotement -
– Perkusi : timpani, shifting dullness –
– Genital : tidak diperiksa
– Ekstremitas Superior: Deformitas -, clubbing finger -, pucat -, akral sianosis -,
akral hangat +, CRT <2”, palmar eritema -, edema -/-.
– Ekstremitas Inferior : Deformitas -, edema -/- , pucat -, akral sianosis-, akral
hangat +
 STATUS NEUROLOGIS

– Glasgow Coma Scale : E4M6V(sulit dinilai) Tanda Rangsang Meningeal

– Inspeksi Kanan Kiri

Kepala : Normocephal
Kaku kuduk - -
Cervical : Tidak ada deformitas
Brudzinski I - -
Laseque  70  70
Kernig  135  135
Brudzinski II - -
Nervus Cranialis N.V
Sensorik
Refleks kornea + Refleks kornea +
Kanan Kiri V1
Sensasi raba V1, Sensasi raba V1,
V2
N.I Tidak dilakukan Tidak dilakukan V2, & V3 Baik V2, & V3 Baik
V3
N.II
Motorik Baik Baik
Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.VII
Lapang pandang Baik Baik
Sensorik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Motorik Sulcus nasolabialis sinistra dangkal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan V.VIII
N.III, IV dan VI Vestibularis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pupil Cochlearis

Bentuk Bulat Bulat  Menggesekkan jari Baik Baik

Diameter 3 mm 3 mm  Garpu tala (rinne, weber, Tidak dilakukan Tidak dilakukan

schwabach)
RCL + +
N.IX & N.X
RCTL + +
Arcus Faring Sulit dinilai Sulit dinilai
Gerakan Bola Mata
Gag Refleks Tidak dilakukan Tidak dilakukan
M. Rektus Medius Baik Baik
Pengecapan (1/3 posterior
M. Rektus Inferior Baik Baik
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
lidah)
M. Rektus Superior Baik Baik N.XI
M. Rektus Lateralis Baik Baik
M. Sternochleidomastoideus Baik Baik
M. Obliqus Inferior Baik Baik
M. Trapezius Baik Baik
M. Levator Palpebra Baik Baik
N.XII Lidah deviasi ke kiri
Motorik Sensorik
Kanan Kiri Kanan Kiri
Kekuatan
Raba halus
Ekstremitas atas 5 0
Ekstremitas bawah 5 0 Ekstremitas atas N N

Tonus Ekstremitas bawah N N

Ekstremitas atas N N
Nyeri
Ekstremitas bawah N N
Ekstremitas atas N N
Trofi
Ekstremitas atas N N Ekstremitas bawah N N
Ekstremitas bawah N N
Suhu
Refleks
Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fisiologis +/+ ++/++
Biceps Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Triceps Getar
Patella
Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Achilles
-/- -/- Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Patologis
Propioseptif
Hoffman-Tromner
Babinski & Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Babinski Group
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Gait dan Koordinasi
Mata terbuka Mata tertutup
Romberg Sulit dinilai Sulit dinilai
Tes Tandem Gait Sulit dinilai Sulit dinilai
Disdiadokokinesis Sulit dinilai Sulit dinilai
Tes jari-hidung Sulit dinilai Sulit dinilai
Tes tumit-lutut Sulit dinilai Sulit dinilai
Rebound phenomen Sulit dinilai Sulit dinilai

Fungsi Luhur
Afasia : Motorik : +
Sensorik : -
Ingatan : Jangka pendek : DBN
Jangka panjang : DBN

Siri Raj Score

(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 70) – (3 x 1) – 12
=0 + 0 + 0 + 7 – 3 – 12) = -8
DIAGNOSIS AWAL
Stroke Infark
Usulan Pemeriksaan
DIAGNOSIS TOPIS
Karotis dextra – Cek lab darah rutin
DIAGNOSIS ETIOLOGI – Cek lab GDS
Iskemik Aterotrombotik – Cek lab kolestrol total, trigliserid,
FAKTOR RESIKO asam urat
Hipertensi – EKG

DIAGNOSIS BANDING
Stroke Infark ec emboli
TERAPI AWAL

– Infus 2A 20gtt/m
– Clopidogrel 1x3 tab PO
– Aspilet 1x1 PO
– Neulin 4x500mg
– Paracetamol 3x500mg prn
– Kateter
– NGT
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

Darah Rutin Kimia Klinik

– Hb : 14.5 g/dL
– Ht : 48%
– Leukosit : 16.100/mm3
– Trombosit : 388.000/mm3
– Gula Rapid Sewaktu : 92 mg/dL
– Asam urat : 8.17 mg/dL
– Kolestrol total : 159.5 mg/dL
– Trigliserid : 102.5 mg/dL
PROGNOSIS

– Ad vitam : Ad bonam
– Ad functionam : Dubia ad malam
– Ad sanationam : Dubia ad malam