ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT
CEDERA OTAK BERAT
DI RSU. DR. SAIFUL ANWAR MALANG

KELOMPOK 2
• Cedera otak adalah suatu gangguan traumatik
dari fungsi otak yang disertai atau tanpa
perdarahan interstitial dalam substansi otak
tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak
(Hudak & Gallo, 2010).
TRAUMA TUMPUL

Etiologi
TRAUMA TAJAM
 CEDERA OTAK BERAT
• Cidera kepala berat dengan nilai GCS ≤ 8.
• Penurunan kesadaran secara progresif
• Tanda neurologis fokal
• Cidera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium
• Kehilangan kesadaran lebih dari 24 jam
• Perdarahan intrakranial dapat terjadi karena adanya
pecahnya pembuluh darah pada jaringan otak.
• Lokasi yang paling sering adalah lobus frontalis dan
temporalis.
• Lesi perdarahan dapat terjadi pada sisi benturan (coup)
atau pada sisi lainnya (countrecoup).
ASUHAN KEPERAWATAN
 IDENTITAS
• Nama Pasien : Tn. A
• No. MR : 11385651
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Usia : 15 Tahun 3 bulan
• Alamat : Ds. undaan, Turen
 PRIMARY ASSESSMENT &
RESUSCITATION
• Cara datang ke IGD : Dengan ambulans
• Kategori Triage : P1
• Tanda-tanda Vital
• Tekanan darah = 156/70 mmHg
• Suhu = 35,5 0C
• Respirasi = 40 x/menit
• Nadi = 68 x/menit
• Saturasi = 98 %
• GDA = 184 mg/dl
• GCS = E: 1 V: x M: 2
 DATA SUBJEKTIF
Keluhan Utama : Klien tidak sadarkan diri setelah kecelakaan lalu lintas jam 19.30
Alergi (Allergy): -

Medikasi (Medication): -

Riwayat Penyakit Dahulu (Past Medical History):

Keluarga mengatkan pasien pernah MRS sebelumnya karena demam berdarah pada tahun 2015, pasien tidak
mempunyai riwayat penyakit hipertensi ataupun DM.

Makan terakhir (Last Meal) : Klien makan nasi , lauk dan sayur terakhir sekitar jam 14.00

Kejadian pemicu (Event)/Mekanisme Injuri:

Klien mengalami kecelakaan sepedah motor sekitar jam 19.30 saat di bonceng oleh
temannya. Sepeda motor klien bertabrakan dengan kendaraan berlawanan arah, sepedah
motor jatuh kearah kiri, sementara klien yang tidak memakai helm jatuh terpental kearah
belakang kepala terbentur jalan sehingga tidak sadarkan diri lalu di bawa ke RS.C. Setelah
dilakukan penangan pemasangan infus NS 0,9% dan pemberian 02 10 lpm melalui NRBM di
RS.C kemudian klien di rujuk ke IGD RSSA.
 DATA OBJEKTIF
Airway Tidak paten
Temuan lainnya:
Terdapat perdarahan aktif yang keluar dari mulut dan lubang
hidung kanan
Pangkal lidah jatuh ke belakang menutupi jalan nafas
Terdengar suara nafas gargling / ngorok

Tindakan resusitasi:
Membuka jalan nafas dengan melakukan modified jawtrust
Membersihkan sumbatan darah dari mulut sampai trakhea dengan
suction
Memasang oropharingeal tube no.5
Breathing  Penggunaan otot bantu pernafasan
 Kedalaman respirasi:Dangkal
 Irama pernafasan: Ireguler
 Kesimetrisan gerak: Simetris
 Pola napas takipnea
 Bunyi nafas vesikuler
 Napas cepat dan dangkal
 Terdapat retraksi intercostae

Tindakan resusitasi:
Memberikan posisi head up 300
Memberikan O2 10 lpm dengan Masker Non Rebreathing
Membantu dokter melakukan intubasi pemasangan endotrakeal tube
ukuran 7 di sambungkan dengan O2 jackson rees 10-15 lpm
Circulation  Keringat dingin
 Nadi: Lemah, Reguler
 Akral teraba dingin
 CRT kembali dalam waktu 3 detik
 Kulit lembab turgor kulit normal
 Terdapat perdarahan aktif keluar dari mulut dan lubang hidung
kanan
 Terdapat darah keluar dari kepala bagian oksipital

Tindakan resusitasi:
Mengobservasi tanda tanda vital
Mengobservasi tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
Mengobservasi perdarahan yang keluar
Memasang infus 2 line dengan cairan NS 0,9%
Disability Temuan:
AVPU : Responds to pain only
Kesadaran Koma
GCS 1-x-2
Pupil anisokor 4 mm / 3mm
Reflek cahaya -/-
Klien mengalamai kejang ringan

Tindakan resusitasi:
Menilai tingkat kesadaran /GCS
Berikan drip fenitoin 100 mg dalam NS 0.9% 100 cc
Berikan infus manitol 20% 200 cc

Exposure / Temuan:
environmental control Pada saat pakaian klien di buka tidak terdapat deformitas tulang belakang
Pada saat pakaian di buka terdapat luka abrasi pada siku kiri , punggung tangan kanan
dan kiri, lutut kanan dan kiri.

Tindakan resusitasi:
Melakukan log roll untuk melihat adanya luka/kelaina pada anggota tubuh bagian
belakang,
Memberikan selimut untuk menghindari hipotermia.
Memasang pagar pengaman bed
 SECONDARY ASESSMENT
Full Set Vital Sign Tekanan darah= 120/70 mmHg
Suhu = 36 0C
Respirasi = 40 x/menit
Nadi = 65 x/menit
Saturasi = 98 %
GDA = 237 mg/dl
GCS = E: 1 V: x M: 2

Family presence  Keluarga yang mengatar klien ke IGD RSSA ada 5 orang
 Saat di IGD RSSA ibu klien bergantian dengan paman klien untuk
menemani klien di dalam ruang critical care.

Focused adjunct Tindakan invasif lain yang dilakukan pada pasien:

Penggantian pemasangan infus di vena femoralis
Pemasangan dower kateter dengan ukuran no. 16

Give Comfort Measure  Memberikan posisi head up 300

History & Head to Toe Asessment
Riwayat pengobatan Keluarga mengatakan bahwa klien tidak mengonsumsi obat-obatan.

Riwayat penyakit dahulu Keluarga mengatkan pasien pernah MRS sebelumnya karena demam
berdarah pada tahun 2015, pasien tidak mempunyai riwayat penyakit
hipertensi ataupun DM.

Riwayat penyakit Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
keluarga menular atau penyakit generative seperti diabetes, Tb atau sebagainya.
Rambut dan kulit  Terdapat darah yang mengering pada rambut
kepala  Terdapat luka robek pada kepala bagian oksipital sepanjang ± 5 cm tepi luka tidak rata
 Terdapat benjolan berisi darah pada kepala bagian oksipital dengan diameter ± 3 cm

Kulit dan kuku  CRT= 3 detik

 Persebaran warna kulit selain pada luka merata
 Terdapat luka abrasi pada : siku kiri, punggung tangan kanan dan kiri, serta lutut kanan dan kiri.
 Turgor kulit normal kembali dalam 2 detik
 Kondisi kulit lembab
 Kulit teraba dingin

Mata  Letak mata : Simetris

 Pupil: Anisokor
 Diameter 4 / 3 mm

 Refleks cahaya = -/-

 Konjungtiva berwarna merah muda
 Sklera berwarna putih tulang
 Tampak sedikit perdarahan di ujung kanan mata sebelah kanan
 Mata teraba kenyal
Hidung  Lubang hidung : Simetris
 Perdarahan:
 Rhinorrea lubang hidung kanan
 Tidak ada pergeseran pada tulang hidung
 Tidak terdapat lesi dan massa

Telinga  Posisi : Simetris

 Gendang telinga :Utuh
 Kelenjar limfe : Normal
 Orthorrea -

Mulut  Sianosis :Tidak

 Bau mulut:Ya
 Mukosa mulut : Kering
 Bicara : tidak terkaji karena terpasang OPA no.5
 Gigi : Lengkap
 Gusi : Normal berwarna merah muda
 Tonsil= Tidak terkaji
 Lidah : Ditengah
 Terpasang ETT pada mulut no.7 tersambung dengan O2 10 – 15 lpm
Leher • Kelenjar limfe : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
• Kelenjar tiroid : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
• Deviasi trakhea : Tidak ada, Trakea terletak tepat ditengah
• Distensi vena : Tidak tampak bendungan vena jugularis
Dada Inspeksi:
-Pergerakan dinding dada simetris
-Terdapat retraksi intercostae
-Persebaran warna kulit merata
-Tidak ada lesi, luka, dan massa
-Bentuk dada : Normal
-Payudara : Simetris
-Produksi abnormal : Tidak ada
-Ictus cordis : Tidak tampak
Perkusi :
-Terdengar sonor pada ICS 1-5 dekstra dan ics 1-3 sinistra
-Terdengar pekak pada ICS 4-5 sinistra
Palpasi :
-Taktil fremitus teraba sama kuat kanan dan kiri
-Ictus cordis teraba pada ics 5 midklavicula sinistra line tinggi denyutan ± 1 cm
Auskultasi :
-Suara nafas vesikuler
-BJ 1 : tunggal
-BJ II : tunggal
-Bunyi jantung tambahan : Tidak Ada
-Suara nafas tambahan : terdengar suara nafas gargling , ngorok
Perut  Bentuk abdomen :Supel
 Bising usus : Normal 5x/menit
 Perkusi : Timpani Terdengar pada sebagian besar lapang paru
 Nyeri tekan :Tidak ada
 Pembesaran hepar : Tidak ada
 Persebaran warna kulit merata dan tidak ada jejas
 Tidak teraba massa pada abdomen

Genetalia  Perdarahan abnormal : Tidak ada

 Keputihan abnormal : Tidak ada
 Terpasang dower kateter no.16
Ekstremitas  Kelengkapan jari :Normal
 Kelainan bentuk kaki : Tidak ada
 Pitting oedema :Tidak ada
 Suhu akral : Dingin
 Refleks abnormal : Tidak ada
 Kekuatan otot:

Ekstremitas atas :
-Terdapat luka abrasi pada siku kiri, punggung tangan kanan dan kiri
-Tidak teraba krepitasi
-P : Nadi teraba lemah dan lambat
-M : klien mampu menggerakan tangan kanan dan kiri
-S : klien tidak berespon saat tangan di gores
Ekstremitas Bawah :
-Terdapat luka abrasi pada lutut kanan dan kiri
-Tidak teraba krepitasi
-Terdapat lebam dan bengkak pada kaki kanan
-P : Nadi teraba lemah dan lambat
-M : klien mampu menggerakan kaki kanan dan kiri
-S : klien tidak berespon saat kaki di gores
Pemeriksaan penunjang
Hasil Laboratorium

Hasil Foto X-Ray dan CT Scan

 TERAPI OBAT
Nama dan Dosis Obat
Nacl 0.9 %/20 m
Ranitidin 2x50g
Keterolac 2x50mg
Asam Tranexamat 3x500g
Citicolin 3x250mg
Phenitoin 700mg dalam 100cc NS, 3x100g
Manitol bolus 200cc
Piracetam 3gr
Antrain 1 gr
Omeprazole
Metoclopramide
 ANALISA DATA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI
TERIMAKASIH