 Kode & alamat puskesmas

 Tahun dibangun dan rehab

 Luas wilayah kerja (Ha), luas tanah pkm
(m²), dan bangunan pkm (m²)
 Jumlah pustu & kelurahan di wilayah kerja
pkm
(berdasarkan SK Walikota No 326 Th 2013)
 Jumlah rumah dinas
(dokter & paramedis) & kondisinya
(baik/rusak ringan/rusak berat)
 Sarana kendaraan (sepeda motor &
pusling) & kondisinya
 Jumlah meja, kursi, & kursi tunggu
 Jumlah komputer & kondisinya
 Sarana listrik (watt),
 Sarana air
(sebutkan sumbernya : PDAM, sumur
gali, dll),
 Sarana telepon (ada/tidak, no telp)
 Sertifikat pkm (ada/tidak, keterangan)
 Jumlah SDM menurut golongan
 Jumlah SDM menurut jenjang
pendidikan
 Jumlah SDM menurut status
kepegawaian (PNS, Non PNSD, Honda,
TKS, PTT)
 Distribusi menurut kelurahan
 Sebutkan sumber data

 Jumlah penduduk
 Jumlah KK
 Jumlah masyarakat miskin
 Jumlah bumil
 Jumlah ibu nifas
 Jumlah WUS
 Jumlah wanita peserta KB aktif
 Jumlah bayi, balita,
 Jumlah batita, baduta
 Jumlah remaja
 Jumlah usila
 Sebutkan jumlah
 Sebutkan identitas sarana
No Nama Alamat Kelurahan Nama pimpinan / Ket
Sarana direktur
Milik Kemenkes
Milik swasta
BUMN
Milik Prop. Sumsel
 Rumah sakit  Apotik
 Rumah bersalin  Toko obat
 Balai pengobatan  Pengobat tradisional
 Praktik dokter umum  Praktik bidan
 Dokter gigi  Dukun bayi
 Praktek dokter  Panti jompo
spesialis  Optik
 Laboratorium
Sebutkan jumlah
Sebutkan identitas sarana
No Nama Sekolah Alamat Kelurahan Ket

Negeri
Swasta
 Taman kanak-kanak
 Sekolah dasar
 SMP
 SMA
 Perguruan tinggi, universitas, sekolah
kesehatan, sekolah non kesehatan
Sebutkan jumlah
Sebutkan identitas sarana

No Nama Sarana Alamat Kelurahan Ket

 Kantor
 Hotel
 Pasar
 Restoran
 Sarana ibadah : masjid,
langgar/mushola, pura, kelenteng,
gereja, mushola,
 pesantren
 Jumlah rumah
 Jumlah rumah sehat
 Jumlah jamban sehat
 SAB ledeng meteran
 SAB sumur terlindungi
 SAB air kemasan
 SAB air sungai
 SAB lainnya
 Peserta Askes
 Jamsostek/ ketenagakerjaan
 Jamsoskes
 Jamkesmas
 Asuransi swasta lainnya