GANGGUAN CEMAS

DEBBY MARIANE LUMBAN TOBING

11.2014.237

Pembimbing : dr. Desmiarti, Sp.KJ

 Pendahuluan

Cemas didefinisikan sebagai suatu sinyal yang menyadarkan;

ia memperingatkan adanya bahaya yang mengancam dan
memungkinkan seseorang mengambil tindakan untuk
mengatasi ancaman.

2
 Patofisiologi

Teori Psikoanalitik Teori Eksistensi

Cemas adalah suatu ego bahwa Seseorang merasa hidup di
suatu dorongan yang tidak dapat dalam dunia yang tidak bertujuan.
diterima menekan untuk
mengambil tindakan defensif.

Teori Perilaku Aspek biologis

Cemas timbul sebagai stimulus
•Neurotransmiter
lingkungan yang spesifik •Sistem saraf otonom

3
 Neurotransmiter

GABA
.

Serotonin 03
Norepinephrine 02
.
01
4
 Norepinephrine
Gejala kronis  serangan panik, insomnia, terkejut dan autonomic
hyperarousal
Regulasi noradrenergik Lokalisasi sel-sel

Kemampuan regulasi Sel-sel dari sistem

sistem noradrenergik noradrenergik
terlokalisasi pada locus
yang buruk
ceruleus pada rostral pons
Peningkatan aktivitas Stimulus

Terjadinya peningkatan
aktivitas yang mendadak
pada sistem noradrenergik

5
 Ditemukannya banyak reseptor serotonin
telah mencetuskan pencarian peran
serotonin dalam gangguan cemas. Berbagai
stress dapat menimbulkan peningkatan 5-

Serotonin hydroxytryptamine pada prefrontal korteks,

nukleus accumbens, amygdala, dan
hipotalamus lateral. Sel-sel tubuh yang
memiliki reseptor serotonergik ditemukan
dominan pada raphe nuclei pada rostral
brainstem dan menuju pada korteks serebri,
sistem limbik, dan hipotalamus

6
 GABA

Peran GABA pada gangguan cemas sangat terlihat dari efektivitas obat-obatan
benzodiazepine, yang meningkatkan aktivitas GABA pada reseptor GABA tipe A.

7
 Sistem Saraf Otonom
mempertunjukan peningkatan tonus simpatetik, yang beradaptasi lambat pada
stimuli repetitif dan berlebih pada stimuli yang sedang

Respirasi Takipneu

Kardiovaskular Palpitasi

Gastrointestin
al Diare

8
 Klasifikasi Gangguan Cemas
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ( DSM-IV)

(1) Serangan panik dengan atau tanpa agoraphobia;

(2) Agoraphobia dengan atau tanpa Serangan panik;
(3) Fobia spesifik;
(4) Fobia sosial;
(5) Gangguan Obsesif-Kompulsif;
(6) Post Traumatic Stress Disorder ( PTSD );
(7) Gangguan Stress Akut;
(8) Gangguan Cemas Menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder).

9
 F43 Reaksi
F41 F42
F40 terhadap
Gangguan Gangguan
Gangguan Stress Berat
Anxietas Obsesif
Anxietas dan
Lainnya Kompulsif
Fobik Gangguan
Penyesuaian

F4 Gangguan neurotik, gangguan somatoform dan gangguan yang

berkaitan dengan stress

F44 F45 F48

Gangguan Gangguan Gangguan
Disosiatif Somatoform Neurotik
Lainnya
1

Gangguan Panik
dan Agorafoia
 Ditandai dengan adanya serangan panik
yang tidak diduga dan spontan yang terdiri
atas periode rasa takut intens yang hati-hati
dan bervariasi dari sejumlah serangan

Definisi sepanjang hari sampai hanya sedikit

serangan selama satu tahun.

Sering disertai agorafobia, yaitu rasa takut

sendirian di tempat umum (seperti
supermarket), terutama tempat yang sulit
untuk keluar dengan cepat
saat terjadi serangan panik

12
Patogenesis
1 Faktor biologis
Sistem neurotransmiter
utama yang terlibat adalah.
norepinefrin, serotonin, dan
GABA .
4 Faktor
Psikososial
Terdapatnya suatu sinyal
dalam diri yang mencetuskan
suatu tindakan defensif
Substansi yang
2 Mencetuskan
Panik
1. Pernapasan  bekerja di baroreseptor
kardiovaskular perifer dan akan
mengirim sinyal ke nukleus di medula
2. Neurokimia  mempengaruhi reseptor
noradrenergik,serotonergik dan GABA
5 Teori Perilaku
Kognitif
Ansietas merupakan respon
yang dipelajari dari
menirukan perilaku orang tua
atau proses pembelajaran
klasik.
3 Faktor Genetik
Faktor resiko 4-8 kali pada kerbata
dengan derajat pertama.
Pada kembar monzigot lebih
mudah terkena dibandingkan
dizigot.
6 Teori
Psikoanalitik
Panik merupakan serangan
yang timbul dari pertahanan
yang tidak berhasil terhadap
impuls yang mencetuskan
ansietas.
13
 Gejala yang meningkat dengan cepat selama 10 menit.
Gejala mental utama adalah ketakutan yang kuat dan
suatu perasaan ancaman kematian dan kiamat.
Pasien biasanya tidak mampu untuk menyebutkan
sumber ketakutannya. Pasien mungkin merasa
kebingungan dan mengalami kesulitan dalam
memusatkan perhatian.
Tanda dan Gejala Tanda fisik adalah takikardia, palpitasi, sesak napas,
dan berkeringat. Pasien seringkali mencoba untuk
meninggalkan situasi dimana ia berada untuk mencari
bantuan.
Serangan biasanya berlangsung 20 - 30 menit.
Pemeriksaan status mental formal selama suatu
serangan panic dapat mengungkapkan perenungan
(rumination), kesulitan berbicara, dan gangguan daya
ingat. Pasien dapat mengalami depresi atau
depersonalisasi selama serangan. Gejala mungkin
menghilang dengan cepat atau secara bertahap.

14
Kriteria Diagnosis
PPDGJ III

Untuk diagnosis pasti, harus

ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat dalam masa kira-kira
satu bulan:
a) Pada keadaan-keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya
b) Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga
sebelumnya (unpredictable situation)
c) Dengan keadaan yang relatif dari gejala-gejala anxietas pada periode di antara
serangan-serangan panik (meskipun demikian umumnya dapat terjadi juga
“anxietas antisipatorik” yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan
sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi.
.
15
 Kriteria Diagnosis
DSM IV

Suatu periode tertentu adanya rasa takut atau (6) Nyeri dada atau perasaan tidak nyaman
tidak nyaman, di mana empat (atau
lebih) gejala berikut ini terjadi secara tiba-tiba (7) Mual atau gangguan perut
dan mencapai puncaknya dalam 10
(8) Pusing, bergoyang, melayang, pingsan
menit:
(1) Jantung berdebar-debar (palpitasi) (9) Derealisasi atau depersonalisasi
(2) Berkeringat
(10) Takut kehilangan kendali atau menjadi gila
(3) Gemetar atau bergoncang
(11) Rasa takut mati
(4) Rasa sesak nafas atau tertelan
(5) Perasaan tercekik (12) Parestesia

(13) Menggigil atau perasaan panas.

16
 Kriteria Diagnosis Agorafobia
DSM IV

A. Kecemasan berada di dalam suatu tempat C.Kecemasan atau penghindaran fobik tidak
atau situasi dari mana kemungkinan sulit lebih baik diterangkan oleh gangguan
meloloskan diri (atau merasa malu) atau di manamental lain, seperti fobia, gangguan
mungkin tidak mendapat pertolongan jika obsesif kompulsif, gangguan stres pasca
traumatik, atau gangguan cemas
mendapatkan serangan panik atau gejala mirip
perpisahan.
panik yang tidak diharapkan atau disebabkan
oleh situasi.
B. Situasi dihindari (misalnya jarang
bepergian) atau jika dilakukan adalah
dilakukan dengan penderitaan yang jelas
atau dengan kecemasan akan
mendapatkan serangan panik atau gejala mirip
panik, atau perlu didampingi teman. 17
 Pulmonal Neurologis Endokrin
Kardiovaskular
Asma, Epilepsi, Diabetes,
Anemia,angina, emboli infeksi, hipertiroid,
gagal paru,hiperve migrain, cushing
jantung,hiperte ntilasi tumor sindrome
nsi

Diagnosis Banding

Intoksikasi
obat Gangguan
elektrolit, def.
Halusinasi Putus obat B12, infeksi
Amfetamin,
antikolinergik sistemik
, kokain
Penatalaksanaan
Farmakoterapi dan Psikoterapi
SSRI
•Paroksetin  sedatif, tenang
•Fluoksetin dan sertralin  paling
baik ditoleransi
•Pemberiannya harus dimulai dari
dosis kecil, dititrasi perlahan
sampai dosis toleransi
Benzodiazepin
•Awitan kerja yang paling cepat ( 1
minggu pertama) dan dapat
digunakan untuk periode yang
lama tanpa toleransi terhadap efek
anti panik.
Trisiklik dan
Tetrasiklik
Dosis dinaikkan perlahan untuk
menghindari stimulasi berlebih.
Contoh : mipramine dan imipramin.
MAOI
Tidak menyebabkan stimulasi
berlebiha seperti yang terjadi pada
penggunaan SSRI dan trisiklik,
namun membutuhkan dosis penuh
(8-12 minggu ) agar dapat efektif.
Terapi perilaku
dan kognitif
Instruksikan bahwa keyakinan
pasien salah dan memberitahukan
bahwa terjadinya serangan panik
tidak mengancam nyawa.
Terapi
psikososial
•Keluarga  edukasi dan
dukungan
•Psikoterapi berorientasi tilikan 
membantu pasien mengerti arti
ansietas yang tidak disadari telah
dihindari.
•Psikoterapi dan farmakoterapi
bersamaan.
19
2

Fobia Spesifik
dan Fobia Sosial
 Ketakutan yang berlebihan terhadap benda,
lingkungan, atau situasi yang spesifik.
Fobia spesifik adalah ketakutan yang kuat
dan menetap terhadap benda atau situasi.

Definisi Fobia sosial adalah ketakutan yang kuat dan

menetap terhadap situasi yang dapat
menimbulkan rasa malu.
Terjadi pada 5-10 % populasi.

21
Etiopatogenesis

Faktor
Faktor
Psikoanalitik
Perilaku
Ansietas  memberi sinyal kepada ego
bahwa dorongan terlarang yang tidak Ansietas  dorongan yang memotivasi
disadari sedang mendorong untuk organisme untuk melakukan apapun yang
diekspresikan secara sadar dan bisa dilakukan untuk membuang afek yang
memperingatkan ego untuk memperkuat menyakitkan
dan menyusun pertahanannya melawan
kekuatan insting yang mengancam 22
Tanda dan Gejala

Fobia ditandai oleh kesadaran akan kecemasan yang berat

ketika pasien terpapar situasi atau objek spesifik.
Seseorang yang memiliki fobia akan menghindari stimulus
fobianya, bahkan sampai pada taraf yang berlebihan.
Pada pemeriksaan status mental yang ditemukan adalah
rasa takut tidak rasional dan ego-distonik akan suatu situasi,
aktivitas atau objek spesifik.

23
 Kriteria Diagnosis Fobia Spesifik
DSM IV

A. Ketakutan yang jelas dan menetap yang E.Penghindaran, kecemasan antisipasi, atau
berlebihan atau tidak beralasan, ditandai oleh penderitaan dalam situasi yang ditakuti
secara bermakna mengganggu rutinitas normal,
adanya atau antisipasi dari suatu obyek atau
fungsi pekerjaan (atau akademik), atau aktivitas
situasi spesifik sosial atau hubungan dengan orang lain, atau
B. Pemaparan stimulus fobik hampir selalu terdapat penderitaan yang jelas karena
menderita fobia.
mencetuskan respon kecemasan segera, dapat
F. Pada individu yang berusia dibawah 18 tahun,
berupa serangan panik yang berhubungan durasi paling sedikit 6 bulan.
dengan situasi atau predisposisi oleh situasi.. G. Kecemasan, serangan panik, atau
C. Orang menyadari bahwa ketakutan adalah penghindaran fobik dihubungkan dengan objek
atau situasi spesifik tidak lebih baik dijelaskan
berlebihan atau tidak beralasan oleh gangguan mental lain, seperti Gangguan
D. Situasi fobik dihindari atau kalau dihadapi Obsesif-Kompulsif ,Gangguan Stres
adalah dengan kecemasan atau dengan pascatrauma Gangguan Cemas Perpisahan,
Fobia Sosial 24
penderitaan yang jelas.
Fobia Spesifik
Acrophobia Takut akan ketinggian
Agoraphobia Takut akan tempat terbuka
Ailurophobia Takut akan kucing
Hydrophobia Takut akan air
Claustrophobia Takut akan tempat tertutup
Cynophobia Takut akan anjing
Mysophobia Takut akan kotoran dan kuman
Pyrophobia Takut akan api
Xenophobia Takut akan orang yang asing
Zoophobia Takut akan hewan
25
 Kriteria Diagnosis Fobia Sosial
DSM IV
A. Ketakutan yang jelas dan menetap terhadap satu atau lebih
situasi sosial atau memperlihatkan perilaku dimana orang
bertemu dengan orang asing atau kemungkinan diperiksa oleh
orang lain.
B. Pemaparan dengan situasi sosial yang ditakuti hampir
selalu mencetuskan kecemasan, dapat berupa seragan panik
yang berhubungan dengan situasi atau dipredisposisi oleh
situasi.
C. Orang menyadari bahwa ketakutan adalah berlebihan atau
tidak beralasan.
D. Situasi sosial atau memperlihatkan perilaku dihindari atau
kalau dihadapi adalah dengan kecemasan atau dengan
penderitaan yang jelas
E. Penghindaran, kecemasan antisipasi, atau penderitaan dalam
situasi yang ditakuti secara bermakna mengganggu rutinitas
normal, fungsi pekerjaan atau aktivitas sosial atau hubungan
dengan orang lain, atau terdapat penderitaan
yang jelas karena menderita fobia.
F. Pada individu yang berusia dibawah 18 tahun, durasi paling
sedikit 6 bulan.
G. Kecemasan atau penghindaran fobik bukan karena efek
fisiologis langsung dari zat atau suatu kondisi medis umum
dan tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lain
H. Jika terdapat suatu kondisi medis umum atau gangguan
mental dengannya misalnya takut adalah bukan gagap,
gemetar pada penyakit Parkinson, atau memperlihatkan
perilaku makan abnormal pada Anoreksia Nervosa atau
Bulimia Nervosa.
26
Diagnosis Banding Fobia Spesifik
mempertunjukan peningkatan tonus simpatetik, yang beradaptasi lambat pada
stimuli repetitif dan berlebih pada stimuli yang sedang

Hipokondriasis Pasien sudah merasa

sakit, sedangkan fobia
Gangguan pasien takut terkena
Obesesif- penyakit.
Kompulsif
Gangguan
Kepribadian Cenderung
Paranoid menghindari segala
macam stimulus
27
Diagnosis Banding Fobia Sosial

Gangguan
Gangguan
Kepribadian
Depresif Berat
Schizoid
Penghindaran dari segala bentuk
pasien umumnya tidak ingin
sosialisasi
berinteraksi dibandingkan takut
berinteraksi dengan
sosial

28
Penatalaksaan

Terapi Lainnya

Hipnosis, terapi .

Psikoterapi
Psikoterapi
suportif dan terapi
keluarga 03
Terapi Perilaku
berorientasi-
tilikan
02
01
Desensitasi sistematik
.

29
3

Gangguan Obsesif
Kompulsif
 sebagai pikiran dan tindakan yang berulang
yang menghabiskan waktu atau
menyebabkan distress atau hendaya yang
bermakna.

Definisi Obsesi adalah pikiran, perasaan, gagasan

atau sensasi yang berulang dan
mengganggu.
Kompulsif adalah perilaku tertentu yang
berulang dan disadari seperti menghitung,
memeriksa dan menghindari.
Tindakan kompulsi merupakan usaha untuk
meredakan kecemasan yang berhubungan
dengan obsesi namun tidak selalu berhasil
meredakan ketegangan. 31
 Gejala Utama

Kontaminasi Sikap Ragu-Ragu Pikiran yang Simetri

yang Patologik Mengganggu
Pola yang paling sering adalah tentang ragu-ragu yang biasanya pikiran temanya kebutuhan
obsesi tentang kontaminasi, diikuti berulang tentang untuk simetri/ ketepatan
yang diikuti oleh perilaku dengan perilaku seksual atau tindakan sehingga bertindak
mencuci dan membersihkan kompulsi memeriksa. agresif. lamban,
atau menghindari obyek yang
dicurigai terkontaminasi 32
 Kriteria Diagnosis Obsesif
DSM IV

1. Pikiran, impuls atau bayangan yang pernah
dialami yang berulang dan menetap yang
intrusive dan tidak serasi, yang menyebabkan
ansietas dan distress, yang ada selama periode
gangguan.
2. Pikiran, impuls atau bayangan bukan
ketakutan terhadap problem kehidupan yang
nyata.
3.Individu berusaha untuk mengabaikan atau
menekan pikiran, impuls, atau bayangan atau
menetralisir dengan pikiran lain atau tindakan.
4. Individu menyadari bahwa pikiran, impuls,
bayangan yang berulang berasal dari pikirannya
sendiri tidak disebabkan faktor luar atau pikiran
yang disisipkan

33
 Kriteria Diagnosis Kompulsif
DSM IV

1. Perilaku yang berulang (misalnya : cuci tangan, mengecek) atau aktivitasmental (berdoa,
menghitung, mengulang kata dengan tanpa suara) yang individu merasa terdorong melakukan
dalam respons dari obsesinya, atau sesuatu aturan yang dilakukan secara kaku.
2. Perilaku atau aktivitas mental ditujukan untuk mencegah atau menurunkan distress atau
mencegah kejadian atau situasi; walaupun perilaku atau aktivitas mental tidak berhubungan dengan
cara yang realistic untuk mencegah atau menetralisir.

34
4

Gangguan Post
Traumatik Stress
Disorder
 PTSD adalah gangguan kecemasan yang
melibatkan reaksi yang sangat spesifik
berikut paparan suatu peristiwa atau
stressor yang sangat traumatis.

Definisi PTSD muncul setelah cobaan yang

mengerikan yang melibatkan gangguan fisik
atau ancaman kekerasan fisik.
Orang yang menderita PTSD mungkin
adalah orang yang dirugikan, mungkin terjadi
gangguan pada orang yang dicintai, atau
mungkin orang yang telah menyaksikan
peristiwa berbahaya yang terjadi terhadap
orang yang dicintai atau orang asing

36
Tanda dan Gejala

Gejala hyperarousal Mudah terkejut,merasa

tegang, kesulitan tidur dan
luapan kemarahan.
Gejala menghindar

Gejala Berulang-
ulang Kilas balik, mimpi buruk dan
pikiran menakutkan

37
Penatalaksanaan

Psikoterapi
1. Pendekatan terhadap pajanan terhadap peristiwa traumatik melalui teknik membayangkan.
2. Pendekatan terhadap penatalaksanaan stres, teknik relaksasi dan pendekatan kognitif untuk
menghadapi stres.
Terapi Bicara

Obat-obatan
1. SSRI (sertralin dan paroksetin)
2. MAOI (fenelzin)

38
5

Gangguan Cemas
Menyeluruh
 Cemas menyeluruh  ansietas dan
kekhawatiran yang berlebihan mengenai
beberapa peristiwa atau aktivitas hampir
sepanjang hari selama sedikitnya 6 bulan.

Definisi Kekhawatiran yang terjadi sulit dikendalikan

dan berkaitan dengan gejala somatik ( otot
tegang, iritabilitas, sulit tidur dan gelisah).

40
Etiopatogenesis

Faktor
Faktor
Biologis
Psikososial
Pengaturan sistem serotonergik pada
1 perilaku kognitif  pasien dengan gangguan
gangguan ansietas menyeluruh adalah
ansietas menyeluruh memberikan respons pada
abnormal.
hal-hal yang secara tidak benar dan tidak akurat
dianggap sebagai bahaya.
2. Psikoanalitik  ansietas adalah gejala konflik
yang tidak disadari dan tidak terselesaikan.
41
Tanda dan Gejala
Kesiagaan kognitif

Iritabilitas dan mudah terkejut

Hiperaktivitas Otonom
Napas pendek, keringat
Ketegangan
03
berlebihan,palpitasi dan gejala
gastrointestinal.
Motorik

02
Gemetar, gelisah, sakit kepala

Ansietas

.
01
42
 Psikoterapi

Farmakoterapi 1. Benzodiazepin
2. Buspiron
3. Venflaksin
4. SSRI

Penatalaksanaan

43
6

Gangguan Cemas
Lainnya
 Hipertiroidisme, hipotiroidisme,
hipoparatiroidisme, dan
defisiensi vitamin B12 sering dikaitkan
dengan gejala ansietas. Feokromositoma

Etiologi menghasilkan epinefrin, yang dapat

menyebabkan epidose paroksismal gejala
ansietas.

45
 Kriteria Diagnosis Gangguan Ansietas
Akibat Keadaan Umum
DSM IV

A. Ansietas, serangan panic, atau obsesi D.Gangguan ini tidak hanya terjadi saat delirium
maupun kompulsif menonjol dan mendominasi E. Gangguan ini menimbulkan penderitaan yang
secara klinis bermakna atau hendaya dalam area
gambaran klinis.
fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi penting
B. Terdapat bukti dari anamnesis, pemeriksaan lain.
fisik, atau temua laboratorium bahwa gangguan
ini merupakan akibat fisiologis langsung suatu
keadaan medis umum.
C.Gangguan ini tidak lebih mungkin disebabkan
gangguan jiwa lain

46
7

Gangguan Ansietas
yang Dicetuskan
Zat
 Hal yang juga berkaitan dengan gejala
gangguan ansietas adalah hendaya kognitif
pemahaman, perhitungan, dan daya ingat.

Gejala
Deficit kognitif ini biasanya reversible
Klinis ketika penggunaan zat dihentikan.

48
8

Gangguan Ansietas
yang Tak
Tergolongkan
Kriteria Diagnosis Kompulsif
DSM IV

50
 Kriteria Diagnosis
DSM IV

1. Gangguan campuran ansietas depresif : gejala ansietas dan depresi yang secara klinis
bermakna, tetapi tidak memenuhi criteria gangguan mood spesifik atau gangguan ansietas spesifik.
2. Gejala fobia sosial yang secara klnis bermakna yang terkait dengan dampak sosial karena
memiliki keadaan medis umum atau gangguan jiwa (contohnya penyakit Parkinson, penyakit kulit,
gagap, anorexia nervosa, gangguan dismorfik tubuh)
3.Situasi dengan gangguan yang cukup berat sehingga diperlukan diagnosis gangguan ansietas,
tetapi orang tersebut gagal melaporkan cukup gejala guna memenuhi criteria lengkap gangguan
ansietas spesifik manapun
4. Situasi saat klinis telah menyimpulkan bahwa terdapat gangguan ansietas tetapi tidak mampu
membedakan apakah gangguan tersebut primer, akibat medis umum, atau dicetuskan zat

51
9

Gangguan Campuran
Ansietas Depresif
 Gangguan campuran ansietas depresif
menggabungkan gejala gangguan ansietas
dan sejumlah gejala gangguan depresif. Di

Gejala samping itu, gejala hiper-aktivitas sistem

saraf otonom, seperti keluhan

Klinis gastrointestinal,

53
 Penutup
Gangguan cemas dibagi menjadi beberapa golongan. Gangguan panik merupakan
gangguan yang lebih sering dijumpai dan merupakan gangguan yang ditandai dengan serangan
panik yang spontan dan tidak diperkirakan, atau periode kecemasan atau ketakutan yang kuat dan
relatif singkat (biasanya kurang dari satu tahun) yang disertai dengan gejala somatik. Setiap
gangguan memiliki etiopatogenesis yang berbeda seperti factor genetic, factor biologis, dan
factor psikososial. Penatalaksanaannya berupa suatu kombinasi terapi farmakologis dan terapi
kognitif perilaku, terapi psikososial, dan konseling. Beberapa golongan obat yang efektif untuk
gangguan cemas adalah obat-obat golongan, Trisiklik dan Tetrasiklik, benzodiazepine, MAOI,
dan SSRI. Pasien dengan fungsi pramorbid yang baik dan durasi gejala singkat tidak disertai
depresi memiliki prognosis yang baik

54