Epilepsia Clínica

Casos Estudio
American Epilepsy Society

C Case-Slide 1
Casos de Estudiantes de Medicina

Caso 1: Mujer de 5 años de edad con

episodios de “desconexión”

C Case-Slide 2
Caso clínico 1

 Una mujer de 5 años de edad acude a su

consultorio por presentar episodios de
“Desconexión” de 1 mes de inició. La paciente
tiene episodios en que ella abruptamente se
detiene en cualquier actividad por cerca de 10
segundos, seguida de un rápido retorno a la
conciencia. Los ojos de la paciente permanecen
abiertos durante los episodios y se mantiene
quieta, con ocasionales movimientos carfológicos
de las manos.

C Case-Slide 3
Caso Clínico 1

 Después del episodio la paciente regresa

a la actividad que previamente realizaba
como si nada hubiera ocurrido.
 Ella tiene 30 episodios al día
 No hay convulsiones

C Case-Slide 4
Caso Clínico 1

 Su historia médica, física y del desarrollo

no mostró datos importantes.
 No había historia de medicaciones
previas o actuales. No alergias.
 Su padre tuvo episodios semejantes a los
de la paciente en su infancia.

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Caso Clínico 1

 El la exploración física general y

Neurológica son normales.
 La Hiperventilación en el consultorio
replica el episodio.

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Caso Clínico 1

EEG del
Caso 1

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Caso Clínico 1

 ¿Que estudio adicional le gustaría

realizar?
 ¿Cual es el diagnostico?
 ¿Como iniciaría el tratamiento médico y
con que fármaco?
 ¿Como aconsejaría a la familia en cuanto
al pronostico?

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Caso para estudiantes de
medicina

Case 2: ¿Paciente con “Nervios”?

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Caso Clínico 2

 Paciente diestro de 25 años, es ejecutiva de

mercadeo para una empresa de tarjetas de
crédito, inicia con episodios de perdida del hilo
de la conversación y con dificultad para
encontrar palabras.
 Estos episodios duran de 2 a 3 minutos.
 Tiene episodios de situaciones en las que tiene
la sensación de ya haberlas vivido.
 En su trabajo no ha ocurrido nada fuera de lo
normal.
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Caso Clínico 2

 El paciente no tiene antecedentes de

importancia, y no toma medicamentos a
excepción de anticonceptivos orales.
 Ella estuvo en psicoterapia por depresión
y ansiedad, pero no tomo fármacos
  Su terapista refiere que ella ha estado
bajo mucho estrés por el rompimiento con
su novio.

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Caso Clínico 2

 ¿Cuál es su diagnóstico diferencial hasta

este punto?

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Caso Clínico 2

 Una historia clínica cuidadosa revela que

ella tuvo una crisis febril a la edad de 3;
ninguno de sus familiares tiene epilepsia.
 El psiquiatra recetó una benzodiacepina
como hipnótico con indicación Por Razón
Necesaria, y le solicitó un EEG.

C Case-Slide 13
Caso Clínico 2

 Previo al EEG, la paciente tiene un

episodio en el que en un viaje de
negocios, despierta postrada en el piso
del baño de su cuarto de hotel.
 Ella tuvo una cefalea severa y noto algo
de sangre en su boca, asociada a una
lesión en la lengua. Llamo al médico del
hotel y fue llevada a la unidad de
emergencias local.

C Case-Slide 14
Caso Clínico 2

 ¿Cual es su diagnóstico diferencial

ahora?
• ¿Como clasificaría el evento?
 ¿Como evaluaría la paciente en la sala de
emergencias si la examina después de
este episodio?

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Caso Clínico 2

 En la sala de Urgencias fue hecho el

diagnostico de convulsiones nocturnas.
 Se le realizado una Tomografía
Computada que se reporto normal.
 Sus exámenes de laboratorio incluyeron
BH, QS y perfil toxicológico; todos
reportados normales.

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Caso Clínico 2

 Se le administró 1000mg de fosfenitoina

intravenosa y se dejó en observación.
 Fue dada de alta con Fenitoína 300mg al
día y referida al neurólogo.
 ¿Como completaría su evaluación
subsecuente y su tratamiento?

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Caso Clínico 2
 El neurólogo tomo una historia clínica
neurológica completa y encontró que la paciente
tuvo una crisis febril en la niñez, mas ninguna
otra crisis.
 No había historia familiar de epilepsia en sus
familiares inmediatos.
 Su demás historia clínica no tenía datos
relevantes, no tomaba medicación u tenía
alergias. Tiene periodos menstruales regulares
desde los 13 años y nunca ha estado
embarazada, aunque le gustaría tener un hijo.
 El examen físico general y neurológico fue
normal. C Case-Slide 18
Caso Clínico 2

 El EEG mostró descargas punta-Ondas en

región temporal anterior derecha.
 La RMN del encéfalo fue normal.
 La queja de sedación persistente derivó en el
cambio de fenitoína a lamotrigina, a dosis de
50mg dos veces al día con incremento de 50 mg
por día cada 2 semanas hasta la dosis de
300mg/día.

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Caso Clínico 2

 Se le fueron explicados los efectos

colaterales a la paciente, e incluso inicio
ácido fólico a 1mg por día y fue instada a
tomar un multivitaminico diario.

C Case-Slide 20
Caso Clínico 2

¿Cual es la elección mas razonable de

fármaco antiepiléptico e esta paciente?
¿Fue una elección apropiada la hecha con
ella?

¿Que consideraciones deben de ser hechas

en una mujer fértil con potencial
embarazo?

C Case-Slide 21
Caso Clínico 2

¿Fueron hechas consideraciones en cuanto

al uso de anticonceptivos orales?
¿Cual es la razón para la administración de
acido fólico y multivitaminico?
¿Que recomendaciones deben de se
hechas en cuanto a su estilo de vida
(Sueño, alcohol) y la conducción de auto?

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Caso para estudiantes de
Medicina

 Caso 3: Hombre de 70 años con su

primer Crisis epiléptica.

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Caso Clínico 3
 Masculino de 70 años que se presenta a la sala
de emergencias con historia de una crisis
epiléptica única.
 Su esposa fue despertada a las 5:30 hrs por su
esposo que hacía sonidos guturales, con
desviación de la cabeza hacia la izquierda y
brazo izquierdo con contracción tónica.
 Esto fue seguido por sacudidas generalizadas de
todo el cuerpo.
 El paciente estaba sin respuesta.
 El evento duró 2 minutos, y tardo 10 minutos más
en recuperarse completamente.

C Case-Slide 24
Caso Clínico 3

 En la sala de emergencias, el paciente estaba

inicialmente débil de su mano izquierda, mas
completamente alerta, su esposa consideraba
que el había ya regresado su estado basal
previo.
 Antecedentes: Diabetes no Insulino dependiente
 Historia Familiar: Negativa para crisis
 Historia Social: No fuma ni consume alcohol.
 Exploración Neurológica: Normal

C Case-Slide 25
Caso Clínico 3

 Medicamentos actuales: Gliburida

5 mg/día
 Signos Vitales: T/A 200/130, FC 75
( regular)
 FR 14, Temp 37.8

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 Caso Clínico 3

 Sodio 141 meq/L  Hematocrito 44%

 Potasio 4.2 meq/L  Hemoglobina 15.4 g/dL
 Cloro 99 meq/L  Leucos 12,000
 Bicarbonato 27  80% Neutrofilos
meq/L  Plaquetas 180,000
 BUN 8 mg/dL
 Cr 0.7 mg/dL
 Glucosa 60 mg/dL

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Caso Clínico 3

 EGO: 15 Leu/campo, nitritos positivos

 GA: pH 7.3, pCO2- 36, pO2- 86, O2
saturación 93%
 TAC: normal
 EEG: Enlentecimiento bitemporal mínimo

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Caso Clínico 3

TAC

C Case-Slide 29
Caso Clínico 3

 ¿Que abordaje es necesario después de una

crisis única?
 ¿Cuales son las causas de crisis epilépticas,
incluyendo que condiciones disminuyen el
umbral de crisis?
 ¿Se debe tratar al paciente o no? Si tu eliges
iniciar medicación, ¿que droga sería la de
elección y porque?
 ¿Cuales son los predictores de recurrencia de
crisis?
C Case-Slide 30
Casos para estudiantes de
Medicina

 Caso 4: Un masculino de 62 años con

crisis continuas

C Case-Slide 31
Caso Clínico 4

 Un masculino de 62 años sin historia

previa relevante de crisis llega a la sala
de urgencias después de una crisis
tónico-clónico generalizada.
 La valoración inicial revela pupilas
bradirrefléxicas, no hay papiledema o
hemorragias retinianas, y no hay rigidez
de nuca.

C Case-Slide 32
Caso Clínico 4

 Reflejos oculecefálicos intactos.

 La respiración es rápida de 22/min y
regular, la FC es de 105 por min y la
temperatura de 38.3 C.
 Apenas dejas el cuarto y el paciente
presenta otra crisis.

C Case-Slide 33
Caso Clínico 4

 ¿Cual debe ser el manejo inicial?

 ¿Que estudio inicial debe ser realizado en

este cuadro?

 ¿Cual es el manejo mas apropiado en

crisis continuas cuando el manejo inicial
no da resultado?
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 Caso Clínico 4
 Resultados de  Creatinina- 1.0
laboratorio:
 Mg 1.0
BU
 Leu- 13.1  Na- 132
 HB 11  K- 4.5
 Pla 200,000  Ca- 9.0
 Glucosa- 90

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Caso Clínico 4

¿Cual es la indicación para punción lumbar

en este caso?
 LCR color- claro
 Conteo celular tubo # 1 – 500 Eritros/ 35
Leu- 100% Neutrofilos
 Tubo # 3 - 100 Eritros/ 11 Leu
 Proteínas 65
 Glucosa 60
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Caso Clínico 4

 EGO- (+) Cetonas

 No hay leucocitos o bacterias
 Perfil Toxicológico: negativo para alcohol
positivo para benzodiacepinas

C Case-Slide 37
 Caso Clínico 4

La RMN
presenta la
siguiente
imagen

C Case-Slide 38
Caso Clínico 4

C Case-Slide 39
Caso Clínico 4

 ¿Cual paraclínico ayuda mas a explicar

la crisis actuales?
 ¿Pediría otros estudios?

 ¿Cuales son los hallazgos en el LCR

durante Crisis repetidas?

C Case-Slide 40
Caso Clínico 4

 Define Status Epilepticus.

 Describe las manifestaciones sistémicas del

status epilepticus.

 ¿Que causa el status epilepticus?

 ¿Cual es el rol del EEG en el manejo del status

epilepticus?

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Caso para estudiantes de
Medicina

 Caso 5: Mujer de 51 años con crisis

frecuentes

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Caso Clínico 5

 Historia de Crisis: Su nacimiento no tiene

datos relevantes excepto que nació con
sindactilia que fue corregida
quirúrgicamente posteriormente.
 Su desarrollo temprano fue apropiado para
la edad.
 Tuvo su primer crisis a los 2 años en el
marco de una enfermedad febril.

C Case-Slide 43
Caso Clínico 5

 ¿Como se debe evaluar y tratar un

paciente con crisis febriles?
 Que características clínicas son
importantes y deben guiar nuestra
evaluación?

C Case-Slide 44
Caso Clínico 5

 Ella comenzó a desarrolla un nuevo tipo

de episodios en el tercer grado.
 Los ataques consistían en que ella veía
un elefante rosa que se sentaba en varios
objetos y que se movían a su alrededor.
 La paciente encontró después una figura
de cerámica de un elefante que era el
mismo que ella veía durante sus crisis.

C Case-Slide 45
Caso Clínico 5

 ¿Como son sus síntomas diferentes a la

mayoría de los pacientes con
esquizofrenia?

C Case-Slide 46
Caso Clínico 5

 Ella no fue diagnosticada con crisis hasta

llegar a los 15 años.
 Inicialmente las crisis fueron controladas
con medicación.
 Después de unos pocos años, ella
recurrió con los ataques a pesar del
tratamiento con antiepilépticos.

C Case-Slide 47
Caso Clínico 5

 A la edad de 20, las crisis cambiaron en carácter

a un patrón recurrente.
 Las crisis inciaban con un aura de “Una
sensación rara que inicia en la espalda baja y
que asciende en cuestión de 10 a 20 segundos”.

C Case-Slide 48
Caso Clínico 5

 Quien la llega a observar nota un cambio en el

comportamiento.
 Ella comienza a apretar sus dientes y a respirar
fuertemente, con una respiración estertorosa “
Como si se estuviere riendo”.
 Es incapaz de responder por 5 a 10 minutos.
 Típicamente, experimenta de 4 a 5 crisis por
mes.

C Case-Slide 49
Caso Clínico 5

 Ella se ha realizado algunos EEG en el

pasado; el reporte mas reciente es de 7
años antes, en el que se reveló
enlentecimiento, moderado y difuso de
la actividad de base sin anormalidades
durante los tres minutos de
hiperventilación o estímulo fótico.
 Tiene una RMN de hace 13 años que se
reporta sin anormalidades.

C Case-Slide 50
Caso Clínico 5
 Ella ha probado diferentes medicaciones, pero es
constantemente mantenida con carbamazepina y
lamotrigina. La carbamazepina a dosis de
700mg/día y la Lamotrigina a 125mg/día en dos
dosis.
 Ella de siente excesivamente cansada a altas
dosis.
 Ha tomado carbamazepina 32 años y lamotrigina
por 4 años.
 Afirma que ha tenido cierto éxito con la
Lamotrigina.
C Case-Slide 51
Caso Clínico 5

 En el pasado, ha intentado con fenobarbital,

primidona, valproato, gabapentina, fenitoína y
Etosuximida.
 Noto un gran aumento de peso con el Valproato.
 Ella odia tener crisis en público y refiere sentirse
como una prisionera en su propia casa.
 Como ha escuchado de la cirugía par epilepsia,
acude en esta ocasión solicitando una referencia
para su evaluación.

C Case-Slide 52
Caso Clínico 5

 ¿Cuando se consideran la crisis

“Médicamente refractarias”?
 ¿Cuando se debe considerar una
evaluación con Video EEG?
¿Que datos se pueden obtener de esta
evaluación?

C Case-Slide 53
Caso Clínico 5

Historia Clínica:
1) Cefalea Migrañosa (La ultima ocurrió
hace 4 años)
2) Status-post histerectomía con extirpación
de un ovario a la edad de 25 años.
3) Historia de sindactilia al nacimiento, con
correción quirúrgica.
4) Tiroidectomía Parcial hace 32 años
durante el embarazo.
C Case-Slide 54
Caso Clínico 5

Historia Social:
 Vive con su madre.
 Trabaja como empleado de ventas.
 Completo 20 años de educación y termino
un semestre de la universidad.
 No puede conducir un auto desde que fue
reportada a tránsito por su doctor hace 23
años.
C Case-Slide 55
Caso Clínico 5

 Ella te comenta que todavía conserva su

licencia de conducir.
1)¿Cuales son tus obligaciones éticas y legales
como médico?
2) ¿Que situaciones laborales experimentan las
personas con epilepsia?

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Caso Clínico 5
 Historia Familiar: Ella tiene un primo con historia de
“Grand mal” que murió a los 12 años.

 Hábitos: Ella no usa alcohol, tabaco, o drogas ilícitas.

 Medicamentos: Carbamazepina 600/400 mg/día en

dos dosis, Lamotrigina 50/75 mg/día en dos dosis,
Estrógenos Conjugados 1.25 mg, tiroxina100 mcg al
día, y sumatriptan PRN.

 Examen Neurológico: Normal

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Caso Clínico 5
 Impresión
• Posible Epilepsia Mesial del Lóbulo Temporal
– Auras de recuerdos forzados y
manifestaciones autonómicas.
– Crisis Parciales Complejas
• Crisis refractarias a múltiples drogas antiepilépticas

 Recomendación
• Evaluación para cirugía de epilepsia

C Case-Slide 58
Caso Clínico 5

 Se le realiza Video-EEG

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Caso Clínico 5

 Durante 5 días de Video EEG, ella tiene 3

CPC típicas.
 Sus crisis inician con un aura típica
seguida por chupeteo y automatismos de
la mano izquierda. La mano derecha
muestra una postura tónica.
 Presenta una breve afasia post-ictal.

C Case-Slide 60
 Caso Clínico 5

El EEG inicial
compuesto de
un rápido
establecimiento
de ritmo theta
en la regiones
temporal
izquierda.
(Flechas).

C Case-Slide 61
Caso Clínico 5
 La RMN
revela un
hipocampo
izquierdo
atrófico.

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Caso Clínico 5

Evaluación Prequirugica:
 Examen Neuropsicológico:
• Funcionalidad e IQ Normal
 Test de Wada (Amobarbital Intracarotídeo)
• Lenguaje solo en el lado izquierdo
• Sin diferencia en la memoria entre las
inyecciones del lado derecho e izquierdo.

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Caso Clínico 5
Evaluación Prequirúrgica: Conclusiones
 Ella tiene crisis parciales complejas refractarias a
la medicación anticonvulsivante.
 Los datos clínicos y de EEG son compatibles con
crisis originadas del lóbulo temporal izquierdo
lenguaje dominante.
 La RMN sugiere que esclerosis mesial temporal
es la patología subyacente.
 Ella tiene una oportunidad excelente de quedar
libre de crisis con una resección temporal
anterior izquierda.

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Caso Clínico 5

Cirugía
 La cirugía fue bajo anestesia local
 El mapeo del lenguaje fue determinado
por estimulación eléctrica.
 Las áreas de lenguaje (Flecha verde) y el
tejido epileptogénico (Flecha blanca se
presentan en la siguiente diapositiva.

C Case-Slide 65
Caso clínico 5

La RM muestra la
áreas del
lenguaje

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Caso clínico 5

Cirugía
 Resección temporal
anterior (Flecha)
 Amígdala e
hipocampo también
fueron resecados.

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Caso clínico 5
Seguimiento:
 Inmediatamente después de la cirugía la
paciente curso con disnomia moderada.
 A los 3 meses del post-operatorio los exámenes
no demostraron cambios cognitivos al
compararlos con el pre-operatorio.
 Ella no ha tenido crisis por 2 años. No quiere
hacer una pruebe de retiro de anticonvulsivantes
por miedo a la recurrencia de estás. Ella condujo
a su cita en su auto nuevo.
 Ella escribió “Tengo ahora una vida que no creía
posible”

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