Laporan Kasus

Ketuban Pecah Sebelum Waktunya pada Kehamilan Aterm dengan

Presentasi Bokong disertai dengan Uterus Didelphis

Oleh:
Amelia Mahmudah
70 2016 059

Pembimbing Klinik:
Dr. dr. Hj. Aryani Aziz, Sp.OG (K), MARS

1 22/04/2018
 Latar Belakang

Angka kematian ibu bersalin dan

angka kematian perinatal

Malpresentasi
20-25% Infeksi (KPSW)
(presentasi bokong)

2 22/04/2018
 KPSW

Ketuban pecah sebelum waktunya atau spontaneus/early/premature rupture

of membrans (PROM) merupakan pecahnya selaput ketuban secara spontan
pada saat belum menunjukkan tanda-tanda persalinan

3 22/04/2018
 Etiologi

 Infeksi (amnionitis atau korioamnionitis)

 Infeksi genitalia
 Serviks yang tidak lagi mengalami kontraksi (inkompetensia)
 Trauma
 Faktor paritas, terbagi menjadi primipara dan multipara
 Riwayat ketuban pecah sebelum waktunya sebelumnya
 Tekanan intra uterin yang meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus)
misalnya polihidramnion dan gemeli.
 Faktor usia ibu

4 22/04/2018
Patofisiologi

5 22/04/2018
 Diagnosis
 Anamnesis dan pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan dengan spekulum
 Pooling : Kumpulan cairan amnion pada fornix posterior.
 Nitrazine Test : Kertas nitrazin merah akan jadi biru.
 Ferning : Cairan dari fornix posterior di tempatkan pada objek
glass dan didiamkan dan cairan amnion tersebut akan memberikan
gambaran seperti daun pakis.

6 22/04/2018
 Penatalaksanaan
Konservatif
 Antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila tidak tahan ampisilin dan
metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari)
 Jika umur kehamilan <32-34 mgg, dirawat sampai air ketuban tidak keluar.
 Jika umur kehamilan 32-37 mgg, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa negatif 
dexamethasone 2x6mg (2hari), observasi tanda-tanda infeksi dan keadaan janin.
 Jika umur kehamilan 32-37 mmg, sudah inpartu, tidak ada infeksi  tokolitik,
dexamathasone, dan induksi setelah 24 jam.
 Jika umur kehamilan 32-37 mgg, ada infeksi  antibiotik dan lakukan induksi.

7 22/04/2018
Aktif
 Jika kehamilan > 37 mgg  induksi dengan oksitosin. Bila gagal  SC
 Bila terdapat tanda infeksi  antibiotik & akhiri kehamilan
• Bila sekor pelvik < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika
tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea
• Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan

8 22/04/2018
 Skor Zachtuchni Andros
Parameter Nilai
0 1 2

Paritas Primi multi -

Pernah letak sungsang Tidak 1 kali 2 kali

TBJ > 3650 g 3649-3176 g < 3176 g

Usia kehamilan > 39 minggu 38 minggu < 37 minggu

Station < -3 -2 -1 atau >

Pembukaan serviks 2 cm 3 cm 4 cm

Arti nilai:
≤ 3 : persalinan perabdominam
4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap
dapat dilahirkan pervaginam.
>5 : dilahirkan pervaginam. 9 22/04/2018
 Presentasi Bokong
Definisi
Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak
memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah sehingga
kepala berada di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah
kavum uteri
Epidemiologi
Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh
persalinan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan (≥ 37 minggu)
10 22/04/2018
 Etiologi
 Kelahiran prematur
 Plasenta terletak di daerah fundus
 Bentuk irreguler dari uterus ibu
 Terdapat jaringan fibroid di bagian bawah dari uterus.
 Fetus yang berjumlah lebih dari satu (seperti kembar)
 Multiparitas
 Terlalu sedikit atau terlalu banyak cairan amnion.
 Kelainan bentuk kepala, hidrocepali atau anencepali karena kepala kurang
sesuai dengan pintu atas panggul
11 22/04/2018
 Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban
relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan
demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang
atau letak lintang8.

12 22/04/2018
 Klasifikasi

 Presentasi bokong murni (Frank Breech)

 Presentasi bokong lengkap (Complete Breech)
 Presentasi bokong tidak lengkap (Incomplete Breech)
• Kedua kaki terletak di bawah (letak kaki sempurna)
• Hanya satu kaki terletak di bawah (letak kaki tak sempurna)
• Kedua lutut terletak paling rendah (letak lutut sempurna)
• Hanya satu lutut terletak paling rendah (letak lutut tak sempurna)

13 22/04/2018
 Uterus Bikornu

Uterus bikornu adalah uterus yang tersusun oleh dua buah

“tanduk” yang dipisahkan oleh sebuah septum. Akibat dari fitur
anatomi tersebut, uterus bikornu dikenal dengan istilah “heart-
shaped uterus’.

14 22/04/2018
 Patofisiologi

Uterus bikornus dan kelainan kongenital uterus lainnya terbentuk dalam

proses embriogenesis yang melibatkan duktus Mullerian (duktus
paramesonefrik). Pada embrio, terdapat duktus Mullerian dan duktus
Wolffian (duktus mesonefrik) hingga periode ambiseksual (hingga usia
kehamilan 8 minggu). Setelah itu salah satu duktus akan menetap, tergantung
dari ada tidaknya testis determining factor (duktus Wolffian)

15 22/04/2018
Klasifikasi

16 22/04/2018
 Tanda dan Gejala

 Persalinan preterm
 Abortus rekuren
 Kehamilan ektopik
 IUGR
 Malposisi dan malpresentasi janin
 Infertilitas (dahulu uterus bikornu diasosiasikan dengan infertilitas, tetapi studi
terbaru tidak menemukan asosiasi antara keduanya)

17 22/04/2018
 Tatalaksana

 Umumnya uterus bicornu tidak memerlukan tatalaksana

khusus. Akan tetapi, jika penderita mengalami abortus
rekuren serta tanda gejala lain, pembedahan dapat
dilakukan untuk memperbaiki struktur uterus, yaitu
metroplasty (hysteroplasty).

18 22/04/2018
Laporan Kasus

19 22/04/2018
 Identitas Pasien
Identifikasi Pasien

Nama : Ny. M
TTL/Usia : 05-10-1985/ usia 32 tahun
Alamat : Dusun II Desa Talang Cempedak
Sirah Pulau Padang Kayu Agung OKI
MRS : Jum’at, 30 Juni 2017 Pukul
12.59 WIB

Identifikasi Suami

Nama : Tn. H
TTL/Usia : 01-06-1982/ 35 tahun

20 22/04/2018
 Anamnesis
 Keluhan Utama
Hamil cukup bulan dengan keluar air-air
 Riwayat Perjalanan Penyakit
OS mengaku hamil cukup bulan masuk usia kehamilan 9 bulan, dengan janin tunggal.
Os mengaku keluar air-air dari kemaluan sejak 14 jam yang lalu sebelum masuk
rumah sakit. Keluar air-air sedikit demi sedikit seperti merembes + 3x ganti celana
dalam dan yang paling sering pada malam hari. Os mengaku mendapati keluar air-
air berwarna jernih dan tidak berbau. Rasa perut mulas menjalar ke pinggang
belakang seperti ingin melahirkan (+), bloody show (+), sakit kepala (+), riwayat
coitus tidak ada, riwayat hipertensi sebelum/saat tidak hamil (-), riwayat trauma (-),
riwayat maag disangkal, riwayat demam disangkal, Gerakan janin masih dapat
dirasakan.

21 22/04/2018
 Riwayat Penyakit Dahulu dan Keluarga

 Penyakit jantung (-) Hipertensi (-)

 Penyakit Ginjal (-) Diabetes mellitus (-)

 Asma (-) Tuberkulosis (-)

22 22/04/2018
Riwayat Menstruasi Riwayat Perkawinan
 Usia haid Pertama : 12 tahun
Lama Pernikahan : 12 tahun
 Siklus haid : setiap 28 hari, teratur Usia Menikah : 22 tahun

 Lama haid : 7 hari, 1-2 kali ganti

pembalut per hari

 Keluhan saat haid : Dismenorhoe

 HPHT : /09/2016

 TP : /06/2017
23 22/04/2018
 Riwayat Kontrasepsi

 Riwayat ANC

Rutin di bidan desa

24 22/04/2018
 Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1. Tahun 2006 / Hamil Aterm / Spontan / Bidan / 3200
gram / Perempuan / Hidup
2. Tahun 2008 / Hamil Aterm / Spontan / Bidan / 3100
gram / Perempuan / Hidup
3. Kehamilan saat ini

25 22/04/2018
 Pemeriksaan Fisik

Status Present
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : E4 V5 M6
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Denyut Nadi : 82 x/menit
 Pernapasan : 22 x/menit
 Suhu Tubuh : 36,2oC
 Berat Badan : 60 kg
 Tinggi Badan : 150 cm

26 22/04/2018
 Status general

 Kepala : Normocephali
 Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Hidung : Polip (-/-)
 Thoraks : BJ I/II Normal (+), reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru : Vesikuler (+/+), ronchii (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen : Sesuai status obstetri
 Ekstremitas : Akral hangat, edema pretibial dan dorsum pedis (+/+),
CRT < 2 detik
 Berat Badan : 60 Kg
 Tinggi Badan : 150 cm
27 22/04/2018
 Status Obstetri

Abdomen
 Leopold I : Teraba bulat, keras, melenting, kepala, TFU 3 jari
dibawah proc.xyphoideus
 Leopold II : Situs memanjang, teraba punggung kanan
 Leopold III : Teraba besar, bulat, lembut, bokong
 Leopold IV : Belum masuk pintu atas panggul (PAP)

 HIS : (1/10”/20’)
 DJJ : 148x/menit
 TFU : 30 cm diatas symphisis pubis
 TBJ : 2790 gram

28 22/04/2018
Vagina
Inspekulo : Tidak dilakukan

VT
 Konsistensi porsio : lunak
 Posisi : posterior
 Penebalan : tipis
 Pembukaan : kuncup (pembukaan 3 cm)
 Pendataran : 25%
 Selaput ketuban : (-), merembes
 Bagian terbawah : Bokong murni
 Penurunan : H1
 Penunjuk : belum dapat dinilai

29 22/04/2018
 Diagnosis Kerja

 G3P2A0 hamil aterm inpartu kala 1 fase laten dengan

riwayat KPSW 14 jam yang lalu janin tunggal hidup
presentasi bokong

30 22/04/2018
 Tatalaksana

 Observasi keadaan umum, tanda vital ibu, dan denyut jantung janin

 Rencana rawat inap  OS dipindahkan ke VK (observasi keadaan umum, tanda vital ibu, dan
denyut jantung janin)

 Rencana pemeriksaan penunjang laboratorium (pemeriksaan darah dan urin)

 Pemasangan kateter menetap

 Terapi medikamentosa:

 IVFD RL gtt XX/menit

 Ceftriaxone 2x1gr iv (skin test)

31 22/04/2018
 Follow Up Pre Operasi
Hari/Tanggal/J S O P
am
Jum’at, tidak ada KU :  Observasi KU, TVI, dan DJJ
30 Juni 2017 keluhan Tampak sakit sedang  Konsultasi dr. Sp.OG
13.10 WIB TD :  IVFD RL gtt xx x/menit
110/70 mmHg  Cek darah dan urin rutin
Nadi :  Pemasangan kateter menetap 24 jam
85 x/menit  Ceftriaxone 2x1 gr iv
RR :
24 x/menit
Temp : 36,5oC
DJJ : 150 x/menit
Jum’at, tidak ada KU :  Observasi KU, TVI, dan DJJ
30 Juni 2017 keluhan Tampak sakit sedang  IVFD RL gtt xx x/menit
15.00 WIB TD :  Cek darah dan urin rutin
120/80 mmHg  Pemasangan kateter menetap 24 jam
OS Nadi :  Pro SC pukul 16.00
dipindahkan 90 x/menit
dari PONEK RR :
ke OK 20 x/menit
32
Temp : 36,20 C 22/04/2018
DJJ : 140 x/menit
 Laporan Operasi Sectio Caesarea

30 Juni 2017

Pukul 15.00 WIB

Vital Sign:

 TD : 110/70 mmHg

 N : 82 x/menit

 RR : 22 x/menit

 T : 36,4oC

 Hb pre op : 11,8 g/d 33 22/04/2018

Operasi dimulai
 Posisi terlentang dengan anestesi spinal
 Insisi dari kulit hingga mukosa, fascia dirobek secara tumpul sampai menembus peritoneum
 Insisi uterus pada segmen bawah rahim yaitu membrana plika kemudian diperluas secara tumpul
 Anak dilahirkan dengan cara sectio sesaria
 Lahir hidup neonatus perempuan, BB: 2900 gram, PB 47 cm APGAR 8/9
 Plasenta dilahirkan secara lengkap
 Dilakukan penjahitan uterus secara jelujur dengan benang asucryl
 Dilakukan penjahitan plika secara jelujur dengan plain
 Perdarahan dirawat dan luka operasi ditutup lapis demi lapis

34 22/04/2018
Pukul 17.30 WIB
Operasi selesai
Vital sign:
 TD : 100/70 mmHg
 Nadi : 76 x/menit
 RR : 24 x/menit
 Temp : 36,7oC
 GCS : 15 (Compos mentis)
 Hb post op : 10,7 g/dL
Pukul 18.00 WIB
Pasien keluar kamar operasi 35 22/04/2018
 Diagnosis pasca operasi : P3A0 post SC atas indikasi
presentasi bokong dengan uterus didelfis

36 22/04/2018
 Pembahasan

Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar ?

Diagnosis awal pada kasus ini adalah G3P2A0 Hamil aterm dengan KPSW
14 yang lalu, inpartu kala 1 fase laten janin tunggal hidup presentasi
bokong.
Jika dihubungkan dengan pembahasan tersebut, diagnosis awal sudah benar
namun kurang lengkap. Sebaiknya, diagnosis awal pada kasus ini adalah:
G3P2A0 hamil aterm dengan KPSW inpartu kala 1 fase laten janin tunggal
hidup presentasi bokong.

37 22/04/2018
 Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah adekuat ?

Pada ibu hamil di kasus, penatalaksanaan berupa pemasangan IVFD RL gtt

20x/menit dan pemberian ceftriaxone 2x1 gr hal ini sudah sesuai dengan
teori pada kasus pecah ketuban sebelum waktunya, untuk usia kehamilan >
36 minggu, sudah dianggap aterm sehingga dapat hidup diluar kandungan.
Namun, kehamilan pada usia ini dapat di induksi dengan oksitosin, bila
gagal seksio sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 25 – 50 µg
intravaginal setiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila ada tanda-tanda infeksi,
berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan diakhiri.

38 22/04/2018
 Simpulan

 Diagnosis awal pada kasus ini G3P2A0 Hamil aterm dengan KPSW
inpartu kala 1 fase laten janin tunggal hidup presentasi bokong.
Diagnosis sudah benar namun secara penulisan belum tepat dan kurang
lengkap walaupun pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang telah tepat dalam membantu diagnosis kasus ini.
 Tatalaksana pada kasus ini juga telah sesuai mengikuti protokol
tatalaksana, yaitu mencegah terjadinya infeksi intrauteri dan
mempercepat proses persalinan untuk mencegah komplikasi yang dapat
terjadi pada ibu dan bayinya dengan melakukan terminasi persalinan
perabdominam.

39 22/04/2018
 Saran

 Dalam mendiagnosis dan penatalaksanaan kasus KPSW

dengan presentasi bokong haruslah tepat agar kondisi
pasien tidak lebih memburuk.
 Dapat dilakukan edukasi kepada penderita untuk menjaga
aktifitas dan rutin kontrol untuk memantau luka bekas
operasi agar dapat sembuh dan tidak terjadi komplikasi
luka seperti dehisensi luka, dsb.

40 22/04/2018
Lampiran

41 22/04/2018
Terima kasih

42 22/04/2018