KOMUNIKASI
Fakultas Kedokteran FKIK UMY 2012
Prosedur Rutin Pemeriksaan Klinis
1. ANAMNESIS
2. PEMERIKSAAN FISIK
3. DIFfERENTIAL DIAGNOSIS
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5. DIAGNOSIS
6. TERAPI
Physician-Centered Patient-Centered
Diagnosis berubah
setelah pemeriksaan
fisik (9%)
Diagnosis berubah
setelah pemeriksaan
penunjang (9%)
Memberikan informasi :
• Siapakah penderita
• Masalah kesehatan yang mungkin muncul
• Mencari Faktor risiko
IDENTITAS PASIEN
1. Nama
- harus ditulis lengkap
- menghindari kekeliruan
- diusahakan nama sendiri
2. Umur
- adanya penyakit dengan predisposisi timbul
pada umur tertentu
contoh : gondongan, campak (anak),
osteoporosis (wanita orang tua), degeneratif
(orang tua)
• 3. Jenis kelamin
- penyakit tertentu menyerang jenis kelamin
tertentu
contoh : osteoartritis (wanita), gout/asam
urat(laki-laki), Pembesaran Prostat/BPH (laki-laki),
Ca cervix (wanita)
• 4. Alamat
- harus ditulis lengkap
- hubungan dengan area epidemiologi penyakit
• Riwayat Kehamilan
• Riwayat Persalinan
• Riwayat Imunisasi
• Kebiasaan Gaya Hidup (merokok, minuman
alkohol, pola makan)
Riwayat Sosial Ekonomi Lingkungan
• Situasi Pendidikan
• Situasi Pekerjaan (Ekonomi)
• Situasi rumah/keluarga/perkawinan
• Kondisi Lingkungan
Contoh Riwayat Personal
• Prosmicuity (sering ganti-ganti partner)
cenderung STD (penyakit menular seksual)
• Kebiasaan merokok (ca paru)
• Alkoholisme (sirosis hepatis/kuning)
• Kebiasaan tidur dengan banatalan tangan
(hiperabduction syndrome)
REVIEW ANAMNESIS SISTEM
• Mencoba mengidentifikasi keluhan pada organ lain
yang belum diungkapkan oleh pasien
• Dapat dilakukan pendekatan per organ/per sistem
Point-pointnya :
- Keadaan umum : merasa lemah
- Kepala/leher : nyeri kepala, leher kaku, mata
(pandangan,kemerahan), telinga (berkurang
pendengaran, berdenging, keluar cairan)
- Sistim pernafasan : pilek (rinorhea), batuk
(cough), sesak nafas (dyspnea), nyeri dada,
batuk darah (hemoptoe)
- Sistim kardiovaskuler : dada berdebar
(palpitasi), sesak nafas bila tiduran (ortopnea),
malam hari terbangun karena sesak nafas
(PND)
- Sistem pencernaan : mual (nausea), nyeri perut
(abdominal pain), muntah (vomitus), muntah darah
(hematemesis), berak hitam (melena), berah darah
(hematocezia), diare, konstipasi, perut kembung
(meteorismus)
- Sistim urogenital : nyeri kencing (disuria, anyang-
anyangan (polakisuria), ngompol (enuresis), tidak
dapat menahan kencing (inkontinesia), nyeri hebat di
pinggang (kolic saluran kencing)
- Sistim tulang dan otot : nyeri sendi (atralgia), nyeri otot
(myalgia), deformitas, keterbatasan gerak
- Sistim persarafan : separo anggota badan lemah
(hemiparesis), lumpuh (hemiplegi), kesemutan (paresthesia),
kurang terasa(hypoasthesia), kebas (anesthesia) kehilangan
kesadaran, gangguan daya ingat/memori, perhatian.
Rangkuman Hasil Anamnesis
• Mengungkapkan kembali hasil anamnesis secara
singkat
• Merangkai hasil dari anamnesis berdasarkan
kemampuan clinical reasoning untuk ditindaklanjuti
dengan langkah pemeriksaan klinis selanjutnya
Ketrampilan Eksplorasi Masalah Pasien
1. Memberi kesempatan pasien menceritakan
keluhan
2. Menggunakan pertanyaan tertutup dan
terbuka secara tepat
3. Mendengarkan dengan penuh perhatian
4. Memberikan kesempatan pasien
memberikan repon (verbal/nonverbal)
5. Klarifikasi pernyataan yang kurang jelas
6. Membuat ringkasan dari anamnesis
7.Gunakan pertanyaan yang mudah dipahami
8. Buatlah urutan waktu Kejadian
Pencatatan Hasil
• Hasil dari anamnesis dicatat di suatu blangko khusus
yang sudah dirancang sebelumnya Rekam Medis
• Hendaknya dibuat selengkap mungkin (berguna
dalam menyusun program penanganan)
• Data tersebut harus berupa pernyataan bukan hasil
interprestasi
• Rekam medis merupakan dokumen rahasia,
sehingga ada “wajib simpan rahasia
kedokteran”
• Merupakan kewajiban moril setiap tenaga
kesehatan
• Rekam Medis dilindungi hukum (undang-
undang)
• PASIEN ADALAH ORANG TERPENTING DALAM
RUANGAN!!!!!
TERIMA KASIH
Thank You