Marasmo

DESNUTRICIÓN ENERGETICO - CALORICA

 Es una forma de inanición menos específicamente relacionada con la escasez de
proteínas.
 se caracteriza por emaciación de tejidos magros y ausencia de tejido muscular que le
da apariencia de anciano.
 Esta enfermedad es de las que suelen causar diarrea, y la mayor proporción de
víctimas se encuentra entre los niños de menos de un año.
 Etiología

 Factores ambientales y sociales

 Falta de productos alimenticios adecuados.

 Incapacidad para aprovechar los recursos

existentes.
 Factores externos: un ataque de sarampión, de
paludismo o de diarrea, una infestación grave por
parásitos intestinales (sobre todo teniendo en
cuenta que el tratamiento casero de estas
parasitosis, suele ser a base purgas y dieta rigurosa),
puede agotar las escasas reservas del niño.
 Inundaciones
 Sequías
 FACTORES DE RIESGO EN LA COMUNIDAD

 Pobreza
 La ignorancia acerca de los patrones adecuados de alimentación
 Baja escolaridad de los padres
 PATOGENIA

 Signos universales
 dilución, la disfunción y la atrofia,
 Signos circunstanciales
 caída del cabello, las petequias, la hipotermia. la insuficiencia cardiaca, la hepatomegalia.
 Signos agregados
 Los cuales determinan en buena parte la terapéutica, así como la mortalidad del desnutrido;
entre ellos están la diarrea, la esteatorrea, la anemia o la anorexia

El marasmo predomina en los lactantes de entre seis y 18 meses de edad, y es el

resultado de una ingestión deficiente y crónica de energía, proteínas, vitaminas y
nutrimentos inorgánicos.
SIGNOS CLINICOS DEL MARASMO
 Hallazgos
sugestivos de
Deficiencia
nutrimental
Características
 FISIOPATOLOLOGIA
RESPUESTAS ENDOCRINOS Y METABÓLICOS
 Deficiencia de energía: En los pacientes marasmáticos se caracterizan porhipometabolismo.
 Si la ingestión de los alimentos disminuye, el ritmo de crecimiento también se disminuye, se
retarda la pubertad y se reduce la talla
 La disminución de la insulina plasmática
 Deficiencias de proteínas: En el marasmo esta disminuido la catabolia proteica, en particular
cuando las cetonas provenientes de ácidos grasos se tornan el sustrato energético para algunos
tejido
Cambios hormonales
SISTEMA CARDIOVASCULAR Y RENAL
 hay disminución del consumo de oxígeno y bradicardia
 Hay incapacidad renal de reabsorber sodio
Estos cambios en el corazón y en el riñón son en partes adecuados para la disminución de la
masa corporal magra y al estado dehipometabolismo
CAMBIOS HEMATOLÓGICOS
 Anemia (moderada o ausente

CAMBIOS EN LA ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DEL TUBO DIGESTIVO

 Apetito normal
 La mucosa del intestino delgado es normal pero con espesor disminuido. Hay lentitud del
recambio.
SISTEMA INMUNE
 La respuesta de inmunidad local están disminuidas. (disminución de IgA)
REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA
 Hay disminución del metabolismo basal.

ALTERACIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO

 Riesgo de una alteración anatómica, bioquímica y funcional irreversible del
cerebro.
HALLAZGOS DE DEFICIENCIA NUTRIMENTAL
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN

 Evaluación clínica básica de pacientes con DEP (sobre todo en casos muy
graves), comprende, además del exámen físico, los siguientes indicadores:
 Temperatura corporal .
 Frecuencias cardiaca y respiratoria, pulso.
 Presión arterial.
 Radiografías de tórax, abdomen y huesos largos.
 Biometría hemática completa con plaquetas, química sanguínea,
proteínas totales, albúmina, electrólitos séricos (sodio, potasio,
cloro, calcio y magnesio).
 Análisis general de orina.
 Urocultivo, coproparasitoscópico, coprocultivo, patrón de
evacuaciones y diuresis.
Cuadro Comparativo de Hallazgos
entre marasmo y kwashiorkor
Historia Dietética Adecuada del Niño

 Debe contar con información sobre la alimentación pasada, la habitual y

la de periodos de enfermedad.
 Alimentación pasada, incluirá:
 Amamantamiento y su duración, la
 Utilización de sucedáneos de la leche humana (tipo, cantidad y dilución), la
 Edad de inicio y forma de la ablactación.
 Alimentación habitual (forma en la que se alimenta cuando está sano):
 Se recomienda hacerlo por medio de la combinación de dos técnicas: la de recordatorio de 24
horas y la de frecuencia de consumo de alimentos.

 Alimentación durante los periodos de enfermedad:

 Si la leche se quitó, diluyó o cambió.
 Forma de preparación y las modificaciones en las cantidades ingeridas.
 Uso de suplementos y/o medicamentos.

 Condiciones sanitarias y de higiene generales: selección y preparación de los alimentos,

técnicas de alimentación.
 Clasificación de la DEP

 Tomar en cuenta tres parámetros o factores:

 Factor etiológico:
 Primaria, cuando se debe a una deficiente ingestión de
alimento.
 Secundaria, cuando el alimento que se consume no se
aprovecha en forma adecuada.
 Mixta, cuando los factores anteriores se conjugan.
 Magnitud o gravedad de la DEI', se clasifica de acuerdo con
 Indicador de peso para la edad establecido por Gómez. El
 Tiempo de evolución de la DEP, a partir de los indicadores de peso para la estatura y estatura
para la edad establecidos por Waterlow.
 Clasificación de Gómez
 Índice convencional que define el estado nutrición de los niños una vez hecho el
diagnóstico clínico. Se basa en el indicador de peso para la edad:

% peso / edad = peso real / peso que debería tener para la edad
y sexo x 100

 Aceptada internacionalmente para determinar la gravedad clínica de la DEP y,

establece un significado en el pronóstico y en el tratamiento de la misma.
 Se define como: normal, leve, moderada y grave.
 Presenta algunas desventajas
 No es confiable en niños mayores de cinco años y en el caso de los pacientes con
kwashiorkor.
 Clasificación de Waterlow

 Su importancia radica en que permite determinar la cronología de la DEP y se basa en

 La emaciación (DEP aguda).
 El desmedro (DEP crónica).

 Si el peso para la estatura es mayor de 90 por ciento se considera que es normal y que no
existe emaciación; cuando el porcentaje disminuye, se considera al individuo con
emaciación de diferentes grados.
 si la estatura para la edad es mayor de 95 por ciento, se
considera al niño como normal y no existe desmedro.

 Esto permite establecer la cronicidad del problema y su

pronóstico. Las combinaciones posibles son:
 -Normal.
 –Desnutrición presente o aguda.
 –Desnutrición crónica-recuperada.
 –Desnutrición crónica-agudizada.

 El seguimiento longitudinal es de gran importancia en la clínica.

 Las tablas de referencia de peso y estatura para edad y sexo, son las aceptadas por la
OMS. Es importante mencionar que estas tablas se elaboraron con niños alimentados
con sucedáneos de la leche humana, que suelen tener mayor peso. Por ello, cuando se
evalúa a menores alimentados al seno materno con estas tablas, a partir de los seis
meses se observa una desaceleración aparente del incremento de peso.

 Puntaje Z

 Este indicador ha sido recomendado por la OMS para ser utilizado en los indicadores de
peso para la edad, peso para la estatura y estatura para la edad, debido a que es más
sensible a los cambios que cuando se utiliza el porcentaje de la media de referencia.
 Se expresa en unidades de desviación estándar con respecto a la media para el sexo,
edad, peso y estatura y se define como normal, leve, moderado y grave.
 El Puntaje Z se calcula de la siguiente manera:

 La prevalencia de desnutrición informada en unidades de desviación estándar no

puede interpretarse de manera adecuada sin tener en cuenta que, por definición, la
población de referencia está integrada por individuos no desnutridos y cerca de 16 por
ciento se ubica en una desviación estándar por abajo de la media.

 Este porcentaje es indicativo, por tanto, de la proporción de falsos positivos que se

espera en la prevalencia de desnutrición calculada mediante este criterio.
 Perímetro del brazo (banda de colores de Shakir's)

 Sólo se utiliza en población prescolar y cuando no

se conoce de manera exacta la fecha de
nacimiento de los menores.
 Es independiente del sexo y útil cuando se desea
tener un rápido tamizado de la población para
identificar a los niños de esta edad en riesgo de
presentar DEP, como sería en casos de desastres o
desplazamientos.
 No se debe utilizar como un instrumento de
diagnóstico de desnutrición.
 Los puntos de corte son: normal, >14 centímetros;
desnutrición leve-moderada, 12.5-14 centímetros, y
desnutrición grave, <12.5 centímetros.
Índice de masa corporal

 Para el diagnóstico de la DEP en los adolescentes,

además de la evaluación clínica y los signos de
valoración de Tanner sobre maduración sexual, se
ha propuesto utilizar el índice de masa corporal
(IMC) o índice de Quetelet. Éste se calcula de la
siguiente forma:

 IMC = peso real en kg / (estatura en m)2

 El IMC es independiente del sexo, y refleja riesgo de

desnutrición si es inferior a 15 entre los 11 y 13 años
de edad e inferior a 16.5 entre los 14 y los 17 años de
edad.
 TRATAMIENTO MÉDICO
 Por ser una emergencia médica se requiere de un tratamiento urgente ya
que puede causar hipotermia, hipoglucemia e infecciones.

Fases del tratamiento

del niño o niña con
desnutrición:
Incluye 10 pasos
divididos en 3 fases:
Inicial, para el
tratamiento de los
trastornos médicos
agudos; e
rehabilitación y de
seguimiento.
 TRATAMIENTO DE LAS CONDICIONES QUE AMENAZAN LA
VIDA DE LA NIÑA O NIÑO CON DESNUTRICIÓN SEVERA

 Tratamiento de las alteraciones hidroelectrolíticas:

Signos que ayudan al diagnóstico de deshidratación:
 Historia de diarrea acuosa
 Bebe ávidamente
 Escasa excreción urinaria
 Presión sanguínea baja
 Extremidades frías y húmedas
 Deterioro gradual en el estado de conciencia
Los desnutridos con shock muestran:
 Hipotermia
 Flacidez, debilidad y anorexia marcadas, sin irritabilidad ni sed
 Venas yugulares y craneanas dilatadas
 Congestión pulmonar con dificultad respiratoria, tos o estertores
 Pulso radial débil y rápido.
La primera opción para el tratamiento de la deshidratación es la vía oral a través de una sonda
nasogástrica. La rehidratación intravenosa se indica en pacientes con deshidratación severa e
hipovolemia, shock séptico, vómitos persistentes que no permiten dar soluciones por vía oral o
nasogástrica, o íleo paralítico con distensión abdominal marcada.
 1.1. Rehidratación oral
 Debido al riesgo de provocar una sobrecarga intravascular de líquidos, la reducción de
potasio corporal, y la deficiencia de otros oligoelementos que acompañan a la
desnutrición severa, la OMS, recomienda como primera opción el uso de la solución de
rehidratación oral modificada que tiene menos sodio (45 mmol/L), más potasio (40
mmol/L), y ciertas cantidades de magnesio (3 mmol/L), zinc (0.3 mmol/L) y cobre (0.04
mmol/L).
 La forma de preparar la solución oral modificada, es utilizando una mezcla mineral, y
combinándola con la
 SRO estándar de OMS y con azúcar.
 El orden de elección de solución de rehidratación oral es el siguiente:
 1. Uso de SoReMal (solución de rehidratación para desnutridos por sus siglas en inglés).
 2. SRO modificadas.
 3. SRO estándar.

 1.1.1. Procedimiento para rehidratación oral

 Administrar 70 a 100 ml/kg peso de SRO modificada o la SRO estándar, en un periodo de
12 horas, comenzando con 5 ml/kg/hora durante las primeras dos horas, seguidos por
alrededor de 5 a 10 ml/kg/hora. Velocidad menor que la recomendada para niñas y
niños bien nutridos.

 Evaluar al paciente cada 30 minutos durante las primeras dos horas y después cada
hora.
 Después de cada evacuación acuosa se debe dar, en forma adicional, 5-10 ml/kg de
SRO; esto es alrededor de 50-100 ml adicionales para niñas y niños menores de dos años
de edad, y 100-200 ml para niñas y niños mayores.

 Administrar la SRO con cucharita a las niñas y niños que pueden beber, dándoles una
cucharadita (4-5 ml) a intervalos de pocos minutos.
 La lactancia materna no se debe interrumpir y el pecho se debe ofrecer a la niña/o cada
media hora.

 Si los signos clínicos de deshidratación aún persisten 12 horas después de haber iniciado la
rehidratación, pero las condiciones del paciente están mejorando, se puede administrar otros
70-100ml/kg de peso en las siguientes 12 horas.

 Además de la mejoría clínica, la corrección de la deshidratación debe permitir una diuresis de

por lo menos 1 ml/kg/hora.

 Interrumpir inmediatamente el SRO ante signos de sobrehidratación como: párpados

edematizados, aumento del edema subcutáneo, venas yugulares prominentes o aumento en
la frecuencia respiratoria y aumento del pulso. Otra indicación para suspender la
rehidratación oral es la distensión abdominal.

 Se debe continuar únicamente con lactancia materna o fórmula líquida hasta que los signos
de sobrehidratación desaparezcan. Si la diarrea persiste y la niña o niño muestra nuevamente
signos de deshidratación, se debe dar SRO otra vez E INVESTIGUE PROCESO INFECCIOSO
(Sepsis).
 Interrumpir inmediatamente el SRO ante signos de sobrehidratación como: párpados
edematizados, aumento del edema subcutáneo, venas yugulares prominentes o
aumento en la frecuencia respiratoria y aumento del pulso. Otra indicación para
suspender la rehidratación oral es la distensión abdominal.

 Se debe continuar únicamente con lactancia materna o fórmula líquida hasta que los
signos de sobrehidratación desaparezcan. Si la diarrea persiste y la niña o niño muestra
nuevamente signos de deshidratación, se debe dar SRO otra vez E INVESTIGUE PROCESO
INFECCIOSO (Sepsis).
 1.2. Rehidratación con sonda nasogástrica

 Las niñas o niños que vomitan frecuentemente o que no pueden ser alimentados
oralmente (por ejemplo, por debilidad extrema para ingerir líquidos, rechazo de los
mismos o estomatitis dolorosa) deben ser rehidratados a través de una sonda
nasogástrica.
 La sonda se puede retirar dos horas después que el/la niño/niña ya ha estado tolerando
la solución oral.

 1.3. Rehidratación intravenosa

 Administre este tratamiento sólo si la niña o niño tiene signos de choque y está letárgico o
ha perdido la conciencia.

 Coloque una venoclisis (y extraiga sangre para pruebas de laboratorio de urgencia).

 Pese al niño o niña (o estime el peso) para calcular el volumen de líquido que se le debe
administrar.
 Administre líquido intravenoso a razón de 15 ml/kg en un lapso de 1 hora. Use una de las
siguientes soluciones (en orden de preferencia):
 Hartman
 Lactato de Ringer con glucosa (dextrosa) al 5%
 Solución salina normal diluida a la mitad con glucosa (dextrosa) al 5%
 Solución de Darrow a la mitad de concentración con glucosa (dextrosa) al 5%
 Lactato de Ringer

 Tome el pulso y mida la frecuencia respiratoria al comienzo y cada 5 a 10 minutos.

* Si hay signos de mejoría (disminución de la frecuencia respiratoria y el pulso).
 Repita 15 ml/kg de líquido intravenoso en un lapso de 1 hora, luego, reemplace por
rehidratación oral o nasogástrica, 10 ml/kg/hora, hasta 10 horas.
 Comience la realimentación con leche materna o la fórmula inicial de recuperación nutricional.
 * Si la niña o niño no mejora después de los primeros 30 ml/kg IV, presuma que tiene
choque séptico.
 • Administre solución intravenosa de sostén (4 ml/
 kg/hora) mientras espera la llegada de la sangre.
 • Cuando disponga de la sangre, transfunda sangre entera fresca lentamente a razón
de 10 ml/kg en un lapso de 3 horas (utilice concentrado de eritrocitos si hay insuficiencia
cardiaca), luego comience la realimentación con leche materna o la fórmula inicial de
recuperación nutricional.
 * Si la niña o niño empeora durante la rehidratación intravenosa (la respiración aumenta
a razón de 5 respiraciones por minuto o el pulso se acelera 25 latidos por minuto)
 TRATAMIENTO DE FALLO CARDÍACO
Anemia severa
 La administración de líquidos intravenosos, las dietas con
alto contenido de proteínas y/o energía al inicio del
tratamiento dietético y la administración excesiva de
sodio, pueden llevar a los pacientes con desnutrición
severa a una insuficiencia cardíaca congestiva,
frecuentemente con edema pulmonar e infección
pulmonar secundaria.
 Interrumpir la administración de líquidos orales e intravenosos, iniciar la administración de
oxígeno y dar un diurético intravenoso o intramuscular. Se debe dejar una línea
intravenosa patente para administrar los medicamentos y soluciones que cada caso
requiera. Esta es la única justificación para administrar diuréticos a pacientes
severamente desnutridos.

 El uso de diuréticos para acelerar la desaparición del edema de la desnutrición está

contraindicado y puede producir la muerte del paciente
 No se debe administrar hierro durante la primera
semana de tratamiento puede favorecer el desarrollo
de infecciones y la producción de radicales libres
dañinos al organismo. Es aconsejable esperar que el
niño tenga apetito y empiece a aumentar de peso.
Cuando la niña o niño se encuentra ya en rehabilitación
se debe administrar hierro por vía oral y no inyectado.
 La concentración de hemoglobina aumenta con un tratamiento dietético adecuado,
suplementado con hematínicos.
 La dosis para el tratamiento para anemia severa es el siguiente:
 3 mg/kg de peso al día de jarabe sulfato ferroso, en dos dosis fraccionadas hasta un
máximo de 60 mg de hierro al día durante 3 meses. Se recomienda administrar el hierro
según tolerancia del paciente, con las comidas o entre las comidas.
CARACTERÍSTICAS DE LA FÓRMULA DE
RECUPERACIÓN NUTRICIONAL
 Se puede usar la misma fórmula para pacientes marasmáticos como para
edematosos (kwashiorkor), teniendo especial cuidado de no dar
inicialmente una cantidad muy alta de proteínas y energía.

 Densidad energética: se define como la relación entre las kilocalorías y los

líquidos de una fórmula. La densidad recomendada para iniciar la
recuperación nutricional oscila entre 0.65 y 0.8 kcal/ml y aumenta de 0.1
en 0.1 hasta un máximo de 1.5 kcal/ml.
 Es importante iniciar con fórmulas de baja densidad energética y poco
volumen, según la tolerancia de la niña o niño. Nunca aumentar volumen y
densidad al mismo tiempo.
 Esquema del tratamiento nutricional: el esquema de tratamiento nutricional es
escalonado y permite un aumento del aporte en forma gradual; está determinado por
dos fases a las que se denominará:

a) Inicio: que comprende desde el primero al tercer día, con un aporte de 75 hasta 100
Kcal/kg y de 1.3 a 1.75 g de proteína/kg. (Ver cuadro 9).
b) Recuperación: que comprende del quinto día en adelante, con un aporte de 150
hasta 200 y de 3 a 4 g de proteína. Si el niño o niña tiene una buena ganancia de peso; si
observa en el noveno día que no tiene una ganancia de peso adecuada, aumentar a 250
Kcal/kg de peso al día y 5 g de proteína.
Este último incremento no debe hacerse en niñez con Kwashiorkor ni en menores de 6
meses, ya que puede experimentar un desequilibrio metabólico grave o que el edema no
ceda.