Anda di halaman 1dari 53

PENETAPAN KRITERIA

UNTUK MELAKUKAN
AUDIT KLINIS

DALAM STANDAR AKREDITASI


DEFINISI AUDIT KLINIS

Suatu telaah kritis dan sistematis terhadap mutu


pelayanan klinis, termasuk prosedur diagnosis dan
terapi, penggunaan sumber-daya rumah-sakit, dan
outcome serta quality of life dari pasien.

atau ‘Sebuah proses peningkatan mutu yang bertujuan


meningkatkan pelayanan dan outcome pasien melalui
tinjauan pelayanan secara sistematis terhadap kriteria
yang jelas dan implementasi perubahan.’
2
AUDIT KLINIS ADALAH BAGIAN DARI
TATAKELOLA KLINIS/CLINICAL GOVERNANCE

Clinical audit is an integral part of clinical governance and can be carried


out by any practitioner involved in the treatment of patients. It is not
restricted to the work of doctors. Clinical audit is principally the
measurement of practice against agreed standards and implementing
change to ensure that all patients receive care to the same standard (NICE,
2002)
APA BEDA AUDIT KLINIS
DENGAN AUDIT MEDIS
Clinical audit tends to be used as an umbrella term for any audit conducted
by professionals in health care. Audits conducted by doctors are often
referred to as medical audit. Although the term 'clinical audits' could also be
used. It is important to stress that very few health care procedures involve
just one professional discipline and that non-clinical staff such as
receptionists, secretaries, porters, managers, etc play a vital role in the
quality of the service provided. Clinical audit, therefore is usually a multi-
disciplinary activity. Many clinical audits are also 'multi-sectoral'. that is they
may involve health and social services" (NHS Executive. 1997).
AUDIT MEDIS
DALAM REGULASI
DAN
STANDAR AKREDITASI
UNDANG UNDANG PRAKTIK KEDOKTERAN

KARS
AUDIT MEDIS DALAM UU RS
N0 44 PASAL 39
(1) Dalam penyelenggaraan Rumah Sakit harus dilakukan
audit.
(2) Audit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa
audit kinerja dan audit medis.
(3) Audit kinerja dan audit medis sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) dapat dilakukan secara internal dan eksternal.
(4) Audit kinerja eksternal sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) dapat dilakukan oleh tenaga pengawas.
(5) Pelaksanaan audit medis berpedoman pada ketentuan
yang ditetapkan oleh Menteri.
AUDIT MEDIS DALAM PMK 755
• Audit medis adalah upaya evaluasi secara
profesional terhadap mutu pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien dengan menggunakan
rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi
medis.
• Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok
staf medis dengan reputasi dan kompetensi
profesi yang baik untuk menelaah segala hal
yang terkait dengan profesi medis.
AUDIT MEDIS DALAM PMK 755
Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan
dan pengendalian mutu profesi melalui :
• Memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit,
ronde ruangan, kasus kematian (death case), audit medis,
journal reading;
• Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya
pelatihan singkat (short course), aktivitas pendidikan
berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.
DARI AUDIT MEDIS
KE AUDIT KLINIS

• Permenkes 755 tidak cukup sebagai acuan


• Diperlukan acuan baru yang lebih lengkap
• Audit klinis meliputi perjalanan klinis asuhan pasien
• Melibatkan tidak hanya dokter akan tetapi juga PPA lain
yang ikut memberi asuhan pada pasien
• Hasil audit akan menggambarkan mutu pelayanan RS
secara lebih komprehensif
STAF RUMAH SAKIT
• STAF KLINIS:
1. STAF MEDIS
2. STAF KEPERAWATAN
3. STAF KESEHATAN PROFESIONAL
LAINNYA
• STAF NON KLINIS
• Standar TKP 3.4
• Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan
dalam konsep peningkatan mutu
• Elemen Penilaian TKP 3.4 :
1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat
pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan mutu
2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam
proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat
juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4)
3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis.
(lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)

OPPE,FPPE

12
KARS
Standar TKRS 11.2
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik
klinis yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau
protokol klinis dan/atau prosedur dan/atau standing order sebagai panduan
asuhan klinis yang akan dilakukan evaluasi.

Elemen Penilaian TKRS 11.2


1. Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap
tahun memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas
untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada pada maksud dan tujuan poin a) sampai
dengan g) dan poin 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis, atau protokol
dipilih sesuai dengan regulasi. (D,W)
3. Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis, dan atau protokol tersebut
telah dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring dan evaluasi
penerapan panduan praktik klinis, alur, dan atau protokol klinis sehingga
berhasil menekan keberagaman proses dan hasil. (D,W)
• Standar PMKP 2.1
• Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis
digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis
• Elemen Penilaian PMKP 2.1 :
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan
fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
 5 clinical pathway, bagaimana pedoman klinisnya, bagaimana
protokol/SPOnya  cek apa sdh sesuai dng maksud & tujuan
2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan
3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di
setiap area prioritas yang ditetapkan  Implementasi di Rekam Medis
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,
clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari
proses dan hasil (outcomes)  AUDIT CLINICAL PATHWAY 14
KARS
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinis,
alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau
prosedur, dan/atau standing order di prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis. AUDIT KLINIS
Elemen Penilaian PMKP 5.1
1. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran
dengan panduan praktik klinis, alur klinis, atau protokol. (R)
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan perbaikan variasi dalam
lima fokus area pada pemberian pelayanan. (D,W)
3. Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit
medis pada panduan praktik klinis/alur klinis prioritas di
tingkat rumah sakit. (D,W)
UU NO: 44 TH 2009
TENTANG RUMAH SAKIT

PASAL 36
“SETIAP RUMAH SAKIT HARUS
MENYELENGGARAKAN TATA KELOLA RUMAH
SAKIT DAN TATA KELOLA KLINIS YANG BAIK”
TATAKELOLA KLINIS YANG BAIK
GOOD CLINICAL GOVERNANCE
Adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang
meliputi kepemimpinan klinis, audit klinis, data
klinis, risiko klinis berbasis bukti, peningkatan
kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme monitor
hasil pelayanan, pengembangan profesional dan
akreditasi RS.
UNSUR CLINICAL GOVERNANCE

Pendidikan
Latihan
Keselamatan Audit
Pasien Klinis
Clinical
Governance
Efektifitas
Akuntabilitas
klinis
Penelitian
Pengembangan
KARS
KONSEP PENINGKATAN
IAK
MUTU DALAM STANDAR
AKREDITASI RS IIL
INDIKATOR INDIKATOR MUTU
MUTU KUNCI
IAM

ISKP
STAF MEDIS
PENGUKURAN
MUTU
STAF
UNIT/ STAFF PERAWAT
IKU KLINIS
PENILAIAN STAF KLINIS
KINERJA INDIVID
U/ LAIN
IKI
PENINGKATAN SISTEM
STAF NON
MUTU RS KINERJA
KLINIS PEGAWAI/ SKP

PPK & CP
ASUHAN
KLINIS
INPUT PCC

STANDARISASI PROSES RADIOLOGI

OUTPUT/
OUTCOM LABORATORIUM
INTEGRASI
E
PELAYANAN
ANESTHESI
19
STERILISASI
SUMBER DATA AUDIT
1. EVALUASI PELAKSANAAN PPK & CP
2. BERKAS REKAM MEDIS
EVALUASI CLINICAL PATHWAY
Sebagai alat audit klinis / audit mutu
variabel kepatuhan X 100 %

PRA CP PASCA CP
PEMERIKSAAN I 1 1
ASESMEN AWAL 1 1
VISIT DPJP HARI I 1 1
VARIAN PEM JANG 0.32 0.282609
VAR. OBAT (AB) 0.04 0.065217
VAR. OBAT LAIN 0.4 0.369565

LOS 4.32 3.326087

JUML PASIEN 25 46

22
DHF DEWASA
DHF DEWASA 23
III. MENYUSUN KRITERIA AUDIT KLINIS
Audit klinis secara definisi adalah sesuatu yang standar-
based atau criterion-based,dimana hal ini mencakup
pengumpulan informasi tentang pasien dan pelayanan, tapi
lebih dari itu, audit klinis merupakan sebuah proses untuk
memastikan bahwa kita melakukan yang HARUS dilakukan.

Menentukan kriteria adalah hal yang sulit dalam


pelaksanaan audit klinis.Kriteria audit adalah bukti yang
diperlukan dan yang harus ada, bahwa penderita telah
diberikan pelayanan pada taraf yang seoptimal mungkin.
Kriteria dapat berupa diagnosis, pengobatan, tindakan,
reaksi penderita, atau peristiwa lain yang ada kaitannya
dengan penyakit atau kondisi yang berhubungan dengan
topik audit klinis.
Kriteria yang biasa digunakan dalam audit adalah kriteria
proses, seperti diagnosis, terapi, tindakan, bedah, dsb.
Sementara kriteria yang jarang diaudit adalah yang kriteria
input dan output.
Kriteria input tidak lazim dilakukan karena biasanya terkait
dengan keterbatasan anggaran dan merupakan masalah
manajemen, sehingga siklus audit tidak bisa lengkap.
Sementara kriteria output agak sulit diukur karena akan
terkait dengan faktor lain seperti penyakit penyerta, status
keluar rumah sakit, LOS, kematian, komplikasi,dll.
Kriteria audit adalah bagaimana pelaksanaan pelayanan
dilakukan. Apabila menginginkan hasil yang baik, berarti
tindakan diagnosa dan terapi harus baik
Contoh pertanyaan “pancingan” untuk mengidentifikasi
kriteria audit:
“Penatalaksanaan pasien …(sesuai judul)…..dapat
dikatakan baik/bermutu bila?”:
“Harus dilakukan………….”
“Harus ada ………….”
“Harus tidak ada………”
MENULIS KRITERIA AUDIT KLINIS

Tidak ada sebuah cara khusus untuk menulis kriteria audit


klinis, namun kriteria atau standar yang baik harus bersifat
SMART, yaitu :
Specific: jelas dan khusus, tidak ambigu dan bebas dari
kepentingan-kepentingan tertentu
Measureable: dapat diukur
Agreed: disetujui oleh semua pihak
Relevant: relevan
Theoretically sound: berdasarkan bukti klinis yang terbaik
dan terbaru, misalnya bersumber dari referensi di
www.sign.co.uk atau www.cochrane.org
Jumlah kriteria tidak perlu terlalu banyak, sekitar 6-10
kriteria sudah cukup.
YANG HARUS DIPERHATIKAN

1.Kriteria Audit BUKAN kriteria diagnosis.

Contoh : untuk kasus Pneumonia


Kriteria diagnosis pneumonia adalah: ada demam, sesak
nafas dan batuk
Kriteria auditnya adalah: dilakukan pemeriksaan suhu tubuh,
pemeriksaan frekuensi nafas dan anamnesa mengenai
riwayat batuk. Kriteria audit ini merupakan kriteria proses
pelayanan klinis yang diberikan, sehingga tidak tergantung
dari hasil pemeriksaan (penatalaksanaan pneumonia).
KRITERIA AUDIT
Disebut baik/memenuhi standar bila dokter telah memeriksa
suhu tubuh pasien meski hasil pemeriksaannya pasien tidak
demam, atau dokter telah memeriksa frekuensi nafas meski
hasil pemeriksaan menunjukan frekuensi napas masih dalam
batas normal)

2.Kriteria JANGAN terlalu luas, harus spesifik.


Contoh : untuk kasus DHF
Kriteria : melakukan terapi cairan sesuai standar (terlalu luas)
Seharusnya: diberikan carian RL
STANDAR

Dipakai untuk menentukan apakah suatu catatan


medis memenuhi kriteria pedoman audit klinis atau
tidak dan merupakan batasan yang menyatakan harus
ada (100%) atau tidak ada (0%) pada masing-masing
unsur.
Contoh:
Audit pembedahan elektif
Penggunaan antibiotik profilaksis : standar 100%
(artinya harus ada penggunaan antibiotik profilaksis)
Decubitus pada pasien : standar 0% (artinya harus
tidak ada decubitus)
PERKECUALIAN
Perkecualian adalah keadaan yang mungkin merupakan
alasan bagi sebuah catatan medis untuk tidak memenuhi
standar.
Perkecualian (atau justifikasi) harus berhubungan dengan
kondisi klinis pasien, misalnya pasien tidak diberikan
antibiotik tertentu karena alergi.
Perkecualian ditentukan berdasarkan pedoman atau
guidelines yang digunakan.
Kondisi dimana pasien menolak perawatan termasuk
kondisi klinis karena berhubungan dengan informed
consent.
Perkecualian tidak boleh berhubungan dengan hal diluar
klinis pasien, misalnya masalah manajemen.
Contoh:
Kriteria auditnya adalah harus dilakukan pemeriksaan gula
darah setiap kunjungan. Namun tidak dilakukan karena
reagen tidak ada. Hal ini tidak bisa dikategorikan sebagai
perkecualian (kondisi manajemen). Contoh lain adalah
pasien tidak dilakukan tindakan tertentu karena pasien
tidak mampu (kondisi sosial ekonomi)
VARIABEL

Variabel adalah hal-hal tertentu, baik dari aspek RS, dokter,


perawat, pasien yang mungkin mempengaruhi mutu pelayanan.
Selain itu variabel juga menunjukkan kemungkinan apakah ada
pola dalam mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Contoh variabel misalnya variabel dokter, kelas perawatan, asal
bangsal, umur pasien, cara pembayaran, dsb.

Variabel dapat ditentukan dengan 2 cara, yaitu berdasarkan


penelitian-penelitian sebelumnya (misalnya, berdasarkan
penelitian ternyata kasus kematian yang tidak diharapkan
banyak terjadi pada akhir pekan, sehingga variabel yang
mempengaruhi adalah hari). Cara yang kedua adalah
berdasarkan asumsi dari Tim Adhoc.
1.Tingkat kesesuaian penatalaksanaan

Kriteria % kesesuaian
Kriteria 1
Kriteria 2
Kriteria 3
Kriteria 4
Kriteria 5
2. Penyebab masalah ketidaksesuaian
 Faktor manajemen:
◦ ……………..
◦ ……………..
 Faktor klinisi:
◦ ……………..
◦ ……………...
 Faktor pasien:
◦ ……………….
◦ ……………….
Hasil audit
Hasil audit terdiri dari:
1. Tingkat kesesuaian antara standar
penatalaksaaan sesuai kriteria dengan
pelaksanaan dilapangan
2. Penyebab/masalah utama ketidaksesuaian
(bila ada)
3. Usulan rencana tindak lanjut untuk
meningkatkan mutu dalam bentuk POA
Pemilihan Kriteria Audit Klinis

Kriteria Standar Perkecualian Sumber


data
Asesmen awal dalam 24 jam
Pemilihan pemeriksaan penunjang
Informasi & Edukasi pasien
Tatalaksana gizi
Rencana asuhan medis lengkap
Rencana asuhan keperawatan lengkap
Pelaksanaan PTO
Variasi penggunaan obat
Lama hari rawat (LOS)
Variasi Biaya (kelas 3)

37
Hasil Audit Klinis CP:
Fokus pada kepatuhan staf Medis

Kriteria terpilih Sesuai CP Total Persentase


Asesmen awal DPJP dalam 24 jam
Pemilihan pemeriksaan penunjang saat admisi
Tatalaksana medis
Varians penggunaan obat
Length of stay
Biaya (kelas 3)

38
Hasil Re-Audit klinis CP :
Pasca redisain proses
Variabel kepatuhan Sesuai CP Total Persentase
Asesmen awal DPJP dalam 24 jam
Pemilihan pemeriksaan penunjang saat admisi
Tatalaksana medis
Varians penggunaan obat
Length of stay
Biaya (kelas 3)

39
Stroke Non Hemoragis
VARIABEL KEPATUHAN (x 100%)

PRA CP PASCA CP
PEMERIKSAAN I 1 1
ASESMEN AWAL 1 1
VISIT HARI I DPJP 1 1
PEM JANG 1 1
CITICHOLIN 1 1
ASA / CPG 0.166666667 0.545454545
VARIAN (PRACETAM) 0.5 0.181818182

40
DHF ANAK
variabel kepatuhan X 100 %

PRA CP PASCA CP
PEMERIKSAAN I 1 1
ASESMEN AWAL 1 1
VISIT DPJP HARI I 1 1
VARIAN PEM JANG 0 0
VAR. OBAT (AB) 0.172414 0

LOS 4.758621 4.24359

41
EVALUASI PELAKSANAAN PPK
SEBAGAI AUDIT MEDIS
FORM EVALUASI PPK DIARE AKUT
FORM EVALUASI PPK APENDISITIS AKUT
FORM EVALUASI PPK STROKE NH
PPK STROKE INFARK

DIAGNOSIS CT SCAN PENUNJANG TERAPI TERAPI FAKTOR


RESIKO

EVALUASI PPK
AUDIT KEPERAWATAN
MENURUT PMK 49 TAHUN 2013
CARA MELAKUKAN
AUDIT KEPERAWATAN
APA MANFAAT AUDIT
BAGI RS

PENJAMINAN MUTU KEPADA PIHAK


PEMBELI PELAYANAN KESEHATAN
terima kasih ..
KARS