ASKEP STROKE

JUWI ATHIA RAHMINI

 STROKE
• Stroke penyebab kematian utama di Indonesia. (Balitbangkes, 2014)
• Indonesia: stroke merupakan penyakit dengan tingkat kematian sampai (15,4%)
Riset Kesehatan Dasar 2007
• Prasetyo 2011, penelitian pasien kelas III di 5 RS Pemerintah RSCM, Fatmawati,
Pasar Rebo, Koja dan RS Tarakan 33,7% datang ke RS > 3jam dan 41,8% > 1 hari.
Dengan usia penderita terbanyak pada usia 41-64 tahun 56,4%
• Alasan keterlambatan: karena tinggal sendiri, jarak RS jauh, keterbatasan fasilitas dan
70,9% harus menghubungi keluarga dahulu untuk bisa di rawat.
• Pengetahuan dari pasien dan keluarga kurang tentang stroke (58,2%)
 Stroke

• Definisi Stroke: (kelainan serebrovaskuler): gejala-

gejala defisit neurologis fokal atau global akut yang
terjadi dalam 24 jam atau lebih diakibatkan oleh
penyakit pembuluh darah otak dan bukan akibat
penyebab yang lain (WHO, 1976)
 Berdasarkan onset waktu:
• Transient ischemia attack (TIA): Kelainan iskemik di otak yang
terjadi < 24 jam tanpa defisit neurologi permanen.
• Stoke in evolution: progressif defisit neurologi akibat meluasnya
daerah iskemik yang berlangsung sepanjang waktu tertentu.
• Completed stroke: kejadian iskemik yang menetap
2 bentuk Tipe dari Stroke
 Subtipe Stroke
Hemorrhagic Stroke (17%) Iskemik Stroke (83%)
Atherothrombotik
Cerebrovascular
Disease (20%)
Perdarahan
Intraserebral (59%)
Cryptogenic dan
penyebab lain(30%)

Subarachnoid Hemorrhage (41%)

Lakunar (25%) Emboli (20%)

Kelainan pembuluh darah
kecil

Albers GW, et al. Chest. 1998;114:683S-698S.

Rosamond WD, et al. Stroke. 1999;30:736-743.
Faktor Resiko yang dapat dikontrol
 PATOfiSIOLOGi ISkEMIk TROKE
dalam beberapa jam pertama Penumbra

Core
“Waktu adalah otak:
PENYELAMATAN PENUMBRA”

Penumbra adalah daerah iskemik

reversibel disekitar inti dari infark
(irreversibel) dan harus diselamatkan
dalam beberapa jam pertama setelah
onset iskemik stroke.
Penumbra RUSAK akibat :
• Hypoperfusi
• Hiperglikemi
• Demam Clot in
Artery
• Kejang
 “Time is Brain”

• Pengobatan stroke merupakan prosedur penyelamatan otak

• Defisit Permanen tergantung dari :
• Regional cerebral blood flow
• Lamanya iskemik
• Dari penelitian yang telah dilakukan secara signifikan volume dari jaringan
neuronal bisa diselamatkan dengan reperfusi dalam 4 - 6 pertama.
PATOfiSIOLOGi
Gejala klinis berdasarkan arteri yang terkena
 Kasus
• Ny. S Agus Tinah, lahir 17 Agustus 1963, 54 tahun, Islam, No RM 4251424,
alamat di sawangan Depok. Diagnosa Medis Stroke Iskhemik dd Stroke
Hemoragik , Onset Hari ke 6

Riwayat Keperawatan
Ny. S rujukan dari RS Depok dengan keluhan utam kelemahan sisi tubuh
sebelah kiri. kemudian dibawa keluarga ke 3 RS terdekat pada jam 21.00 karena
keterbatasan alat dirujuk ke RSCM
 Riwayat Keperawatan
• Masuk IGD tanggal 28 November 2017 jam 14:39, saat IGD Ny. S 8 jam
SMRS setelah menyapu, merasa lemas, pusing pada kepala sebelah kanan,
dan duduk melongsor kebawah, Ny. S mengatakan seperti tidak bertulang,
mengatakan nyeri kepala berdenyut-denyut dengan VAS 4. Keluhan disertai
telinga berdengung, pandangan buram, tidak ada penglihatan ganda, muntah
1kali pada 6 jam SMRS birisi cairan, baal pada sisi tubuh sebelah kanan diakui
bicara pelo, tersedak ketika minum atau minum tidak ada. BAK dan BAB
tidak ada keluhan. Riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, DM, penyakit
jantung, paru, ginjal,hati, stroke sebelumnya disangkal
 Pengkajian
• Kepala dan leher : normochepali, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik
• Paru : bunyi nafas vesikuler, ronchi dan wheezing tidak ada
• Jantung : bunyi jantung I, Iinormal, murmur & gallop tidak ada
• Abdomen : bising usus +, hepar/ lien tidak membesar, nyeri takan –
• Anggota gerak : akral hangat, CTR <2’, edema tidak ada
 Status Neurologis
• Kesadaran : Compos Mentis
• TD 133/119 mmHg, Nadi 101, Napas 18, Suhu 365 ° 𝑐 Saturasi 99%
• Memori jangka panjang (menyebutkan tanggal lahir dengan benar dan pendek baik
(menyebutkan 3 benda yang sudah dikenal)
• Mood saat mencerita kejadian yang terjadi tampak berpikir dan mimik terlihat sedih,
kening mengkerut
• Perhatian, dapat mengulang, bahasa baik (koheren), kognisi baik (mampu
mengambil keputusan), orientasi baik untuk orang, waktu dan tempat
 Saraf kranial
1. Olfaktorius: lubang hidung kanan tidak dapat mencium bau minyak kayu
putih, lubang hidung kiri dapat menghidu dengan baik
2. Optikus : funduskopi (di status) ;papil pulat batas tegas, warna jingga,
cupping +, a:v = 1:3, perdarahan dan eksudat tidak ada (kesan fundus
hipertensi), RCL/RCTL reaktif bilateral, reflek ancam positif dimata kiri
dan kanan, pandangan kabur
3. Okulomotor, troclearis, abdusen : gerkan bola mata simetris, Pupil bulat
isokor ǿ 3 mm/ 3mm, mengeluh sakit saar melihat kanan dan kiri
4. Trigeminus : otot mengunyah masih berfungsi baik, kekuatan mandibula dan
maksilaris masih normal, sensorik; tidak terasa kapas saat diletakkkan kepipi
sebelah kanan
5. Facial : 1/3 pengecapan depan masih baik, simetris saat tersenyum
6. Akustikus :ter rinne, webber, swachbach belum dilakukan
7. Glosufaringeus : 1/3 pengecapan belakang masih baik, menelan masih baik
8. Vagus : uvula simetris
9. Assesoris : kepala dapat menoleh kekanan dan kekiri dengan diberi tahanan,
bahu sebelah kiri tidak bisa naik saat diperintah untuk mengerakkan ke atas
10. Hipoglosus : lidah tertarik kesebelah kiri
• Saraf sensorik : rasa hangat, dingin dan baal masih dirasakan
• Saraf motorik : tonus otot 5555 1111
5555 1111
• Koordinasi : tes jari hidung bisa dilakukan, pronasi, supinasi,tes tumit lutut tidak
bisa dilakukan kaki kiri
• Reflek : Babinsky + dlai plantar kiri, babinsky – di planrat kanan, patella krepirasi,
nyeri saat di gerakkan, tidak dilakukan pemeriksaan reflek patella, reflek bisep dan
trisep + dikedua lengan
• Rasangan meningial : kaku kuduk -,brudzunski I, II -, laseque -, kernig -
 Pemeriksaan
• Radiologi Thorax : kardiomegali dengan aorta elongasi dan dilatasi, tidak
tampak kelainan radiologis pada paru (28-11-2017)
• CT Scan Kepala non kontras : 10 jam pasca serangan tampak lesi hiperrdens
di regio ganglia basalis volome ± 8,5 ml, cyrus dan sulcus jelas. Kesimpulan
perdarahan intrakranial di thalamus kanan denan perifokal edema, estimasi
8,5 cc, perdarahan intraventrikel III dan IV
 Analisa Masalah
Data Etiologi Masalah
Ds : Ny. S mengatakan pusing dikepala bagian gangguan aliran arteri dan Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
depan vena
Do :
Kesadaran Compoc Mentis, GCS E4 V5 M6,
onset hari ke -6
TD 133/119 mmHg, Nadi 101, Napas 18, Suhu
365 ° 𝑐 Saturasi 99%
, hemiparese sinistra, reflek babinsky + di
plantar sinistra, gangguan N. I,II XI, XII
CT Scan perdarahan intrakranial di thalamus
kanan dengan perifokal edema, estimasi
volume8,5 cc perdarahan intraventrikel III dan
IV
MAP : (133+ 2. 114)/ 3 = 123 (tinggi)
Osmolaritas = 2 (Na + Kal) + GDS/18 +
UR/6,4
2 (146+3,2)+ 87,5/18 +22,8/64 = 307,6
CPP : MAP – ICP 307,6 – 15 = 2
 Data Etiologi Masalah
Ds : Ny. S mengatakan tangan kiri Kelemahan neuromuskular pada Hambatan mobilitas fisik
dan kaki kiri lemas tiba-tiba, tidak ekstremitas
bisa digerakkan
Do :
tonus otot 5555 1111
5555 1111
Hemiparese sinistra, gangguan
sensoris di sinistra
 Data Etiologi Masalah
Ds : Ny. S mengatakan pandangan Degeneratif dan penekanan pada Perubahan persepsi sensori
kabur, sakit kepala saat melihat kekanan saraf sensorik (penglihatan, penghidu)
dan kekiri
Do:
Kesadaran Compoc Mentis, GCS E4 V5
M6, onset hari ke -6
TD 133/119 mmHg, Nadi 101, Napas
18, Suhu 365 ° 𝑐 Saturasi 99%,
penurunan N I, tidak bisa menghidu
dilubang hidung sebelah kanan, N II,
pandangan kabur,N V sensorik; tidak
terasa kapas saat diletakkkan kepipi
sebelah kanan
 Gangguan perfusi cerebral berhubungan
dengan penurunan aliran arteri dan vena
NOC :tekanan sistol dan diastol dalam rentang yang diharapkan, tidak ada ortostatikhipertensi, komunikasi jelas,
menunjukkan konsentrasi dan orentasi, pupil seimbangdan reaktif, bebas dari aktivitas kejang, tidak mengalami nyeri
kepala
1. monitor TTV, monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum klien.
2. monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyri kepala, monitor level kebingungan dan orientasi
3. monitor tonus otot pergerakan, monitor tekanan intrakrnial dan respon neurologis
4. catat perubahan pasien dalam merespon stimulus, Ajarkan klien untuk batuk efektif dan hindari mengejan
Rasional : aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan intracranial dan intraabdoment dan dapat melindungi diri diri dari
valsava.
5. monitor status cairan, pertahankan parameter hemodinamik, tinggikan kepala 30°
 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
kelemahan neuromuskular pada ekstremitas
NOC : klien dapat mempertahan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi.
1. Kaji kemampuan secar fungsional dengan cara yang teratur klasifikasikan melalui skala 0-4.
Rasional : untuk mengidentifikasikan kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan.
2. Ubah posisi setiap 2 jam dan sebagainya jika memungkinkan bisa lebih sering.
Rasional : menurunkan terjadinya terauma atau iskemia jaringan.
3. Lakukan gerakan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas.
Rasional : meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi dan mencegah terjadinya kontraktur.
4. Bantu mengembangkan keseimbangan duduk seoerti meninggikan bagian kepala tempat tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat tidur.
Rasional : membantu melatih kembali jaras saraf,meningkatkan respon proprioseptik dan motorik.
5. Konsultasi dengan ahli fisiotrapi.
Rasional : program yang khusus dapat di kembangkan untuk menemukan kebutuhan klien.
 Perubahan Persepsi sensori (penglihatan,
penghidu) berhubungan dengan degeneratif
dan penekanan pada saraf sensorik
1. Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa
persendian
2. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba.
Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.
3. Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan
keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal
4. Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.
5. Lakukan validasi terhadap persepsi klien
Rasional Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan
6. Letakkan barang yang sering dipakai dekat dengan kliena dan mudah dijangkau
7. Orientasi klien pada lingkungan