Anda di halaman 1dari 32

JUMAT, 2 FEBRUARI 2018

Jawa Tengah

MORNING REPORT

RS Jiwa Prof Dr Soerojo, Magelang

Kepaniteraan Klinik Stase Jiwa

Pembimbing : dr. Sutantri

,

,

Sp.KJ

Suku 1 Februari 2018 Tanggal masuk RS Duda Pernikahan Status Petani Pekerjaan SMK Pendidikan Islam Agama
Suku
1 Februari 2018
Tanggal masuk RS
Duda
Pernikahan
Status
Petani
Pekerjaan
SMK
Pendidikan
Islam
Agama
Jawa
Identitas Pasien
Magelang
borobudur,
Banjaran I RT 3/1 Karanganyar
Alamat
Laki-laki
Kelamin
Jenis
38 tahun
Usia
Tn. M.K
Nama
Karanganyar Ibu Kandung Hubungan Menikah Pernikahan Status Islam Agama Jawa Suku borobudur, Magelang Identitas Pengantar 3/1
Karanganyar
Ibu Kandung
Hubungan
Menikah
Pernikahan
Status
Islam
Agama
Jawa
Suku
borobudur, Magelang
Identitas Pengantar
3/1
Banjaran I RT
Alamat
Perempuan
kelamin
Jenis
61 Tahun
Usia
Ny. I
Nama

Alasan pasien dibawa ke

Berbicara sendiri dan marah-

rumah sakit?

marah

marah

Pasien sering berbicara sendiri

dan

marah-marah sejak ± 1 tahun.

marah-marah sejak ± 1 tahun.

SEKARANG

PERJALANAN PENYAKIT

sudah meninggal 2 minggu yang Pasien semua orang disekitarnya. juga pernah orang mengatakan melihat yang lalu.
sudah meninggal 2 minggu yang
Pasien
semua orang disekitarnya.
juga
pernah
orang
mengatakan
melihat
yang
lalu.
terhadap
marah
di
Pasien
merasa
saat
orang
juga
sekitarnya melecehkan agama. Pasien
mengeluh suli tidur dan sulit terbangun.
Pasien
Pasien
merasa terganggu oleh apapun
yang
ada
SMRS.
disekitarnya
sejak
1
tahun
Autonamnesis
ingin
merdeka
merasa bahwa dirinya
dan
bebas.
curiga
Pasien selalu
merasa

Menurut keluarga aktivitas mengumpat dan Pasien bisikan- juga sering mendengar bisikan. pasien kasar. pasien sehari-hari seperti
Menurut keluarga aktivitas
mengumpat
dan
Pasien
bisikan-
juga
sering
mendengar
bisikan.
pasien
kasar.
pasien
sehari-hari
seperti
orang
normal,
masak,makan dan mandi sendiri. Keluarga
juga mengatakan bahwa pasien tidak mau
makan jika diberi makanan dari orang lain.
ketika
Menurut keluarga, pasien sering
berbicara
sendiri
1
tahun
ini.
dan marah-marah sejak
Pasien
mulai
Alloanamnesis
ramai
marah-marah
orang
disekitarnya.
Pasien
marah-marah
dengan
berkata

bulan tidak mau lalu menyendiri dan berbicara. Pasien sempat menikah pada pasien tahun 2012 selama 3
bulan
tidak
mau
lalu menyendiri dan
berbicara.
Pasien
sempat
menikah
pada
pasien
tahun
2012
selama
3
tidak
kemudian bercerai karena pasien
mau dengan istrinya lagi.
kali
meninggalkan pasien,
itu
setelah
dan
yang disukai pasien
menolak
wanita
saat
2008
seperti ini pada tahun
pasien
pertama
mengatakan
Keluarga
 Riwayat Putus Obat (+)  Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (-)  Riwayat Medis Umum (-)
Riwayat Putus Obat (+)
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
(-)
Riwayat Medis Umum (-)
Trauma Kepala (-)
2017
mondok di pesantren
Riwayat
tahun
Riwayat penyakit dahulu
kedua tahun 2016
Mondok
pertama tahun 2008
Mondok
dirawat di RSJ
x
2
Riwayat Psikiatri(+)
Pertumbuhan Mudah bergaul dengan temannya Kanak Akhir (11-18 tahun) 4. Masa belajar bergaul dengan temannya, tidak
Pertumbuhan
Mudah bergaul dengan temannya
Kanak Akhir (11-18 tahun)
4. Masa
belajar
bergaul dengan temannya, tidak ada masalah dengan
prestasi
Mudah
Pertengahan (3-11 tahun)
Kanak
3. Masa
temannya
dengan
bergaul
perkembangan normal. Mudah
dan
Riwayat kehidupan pribadi
(0-3 tahun)
Awal
Kanak
2. Masa
dan melahirkan.
hamil
saat
sehat
pertama dari tiga bersaudara. Ibu pasien dalam
keadaan
anak
Pasien
Prenatal dan Perinatal
M
1. asa
pedagang Tidak ada Riwayat Pelanggaran Hukum 4. sudah menikah namun sudah bercerai Pasien Pernikahan Riwayat 3.
pedagang
Tidak ada
Riwayat Pelanggaran Hukum
4.
sudah menikah namun sudah bercerai
Pasien
Pernikahan
Riwayat
3.
petani
sakit pasien bekerja sebagai
setelah
dan
pasien bekerja sebagai
baju
Riwayat Dewasa
sakit
Sebelum
Riwayat
Pekerjaan
2.
tingkat
menyelesaikan pendidikan hingga
Pasien
SMK
Riwayat
.
Pendidikan
1
6 Pasien tinggal sendiri . Riwayat Situasi Hidup 8 Pasien berpakaian selayaknya laki-laki Psikoseksual Riwayat 7.
6
Pasien tinggal sendiri
.
Riwayat Situasi Hidup
8
Pasien berpakaian selayaknya laki-laki
Psikoseksual
Riwayat
7.
beragama Islam
Pasien
Kehidupan Beragama
.
Riwayat
Riwayat Dewasa
siapa
dengan
pun
berbicara
mau
tidak
dan
diri
menutup
Pasien
Aktivitas Sosial
Riwayat
5.
Genogram Pasien Meningga Bercerai l Serumah
Genogram
Pasien
Meningga
Bercerai
l
Serumah
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik

› : 36,6 o C Suhu › Pernafasan : 20 x / menit › 109 x
: 36,6 o C
Suhu
Pernafasan
: 20 x / menit
109 x / menit
:
Kesadaran
Nadi
131/95 mmHg
:
TD
Tanda-tanda vital
: Compos mentis (GCS 15)
• • • • • Ronkhi -/- Paru Jantung Ekstremitas : Akral hangat, edema (-) Abdomen
Ronkhi
-/-
Paru
Jantung
Ekstremitas
: Akral hangat, edema (-)
Abdomen
: Supel, NT (-), BU (+)
: Bunyi jantung I dan II reguler
Kepala
paru : SDV +/+, wheezing -/-,
Thoraks
Sklera ikterik -/-
:
Konjungtiva anemis -/- ,
Mata
: Normocephali
Mental

Mental

Status

jenis kelamin : Laki-laki, e.Hubungan jiwa : Sulit susah dicantum ditarik, Perhatian dengan pemeriksa : mudah
jenis kelamin : Laki-laki,
e.Hubungan jiwa : Sulit
susah dicantum
ditarik,
Perhatian dengan pemeriksa : mudah
d.
Berpakaian tidak rapi
kerapian : Rawat diri
jelek,
dan
Pakaian
c.
Sesuai
Status Mental
Tanda
b.
Umur
dan
hiperaktif
tingkah laku : Kooperatif,
Sikap
a.
dan
Deskripsi umum
1.
euforia perempuan,grandiositas berbeda/menganggap dirinya fikir : bizzare, orientasi yang Isi 4. depersonalisasi fikir : non realistik,
euforia
perempuan,grandiositas
berbeda/menganggap dirinya
fikir : bizzare, orientasi yang
Isi
4.
depersonalisasi
fikir : non realistik,
Bentuk
3.
a.
Mood
:
d.
Konsistensi : stabil
c.
Derajat : sempit
b.
Keserasian : Apropriate

2. Afek dan mood

Bahasa : koheren Tilik Diri : Penyangkalan dirinya sakit. 8. Orientasi W/T/O/S : J/J/J/J 7. auditorik
Bahasa : koheren
Tilik Diri : Penyangkalan dirinya sakit.
8.
Orientasi W/T/O/S : J/J/J/J
7.
auditorik
Persepsi : Halusinasi visual dan
6.
Hendaya
5.
c.
: Logorrhea
Kontinuitas
b.
berlebihan, berfikir cepat
Produktifitas : flight of idea, ide
a.
Proses Fikir
G8      G14 5 : : 4 Panss-EC : 6 G4 :
G8
G14
5
:
:
4
Panss-EC
:
6
G4
:
7
P7
:
7
P4
Resume

Resume

sendiri • diri : Apropriate : sempit Afek • • Tidur mencederai merusak • • Perilaku
sendiri
diri
: Apropriate
: sempit
Afek
Tidur
mencederai
merusak
Perilaku
: Kooperatif, hiperaktif
Perhatian : Mudah di tarik, susah
dicantum
Mood
:
tersinggung
Gejala
Bicara
Riwayat
Riwayat
Sulit
Keluyuran
Mengamuk
Mudah
Mudah
peran
Status Mental :
±2
Tn.A, Laki-laki, 46 tahun
Rawat
jelek
: Buruk
: Euforia
Konsistensi : stabil
Proses pikir:
jelek
ide
Produktivitas : flight of
idea,
berlrbihan, berfikir cepat
Derajat
Kontinuitas : logorrhea
Hendaya Bahasa : koheren
auditorik
Hendaya :
marah
Isi pikir
diirnya perempuan
Bentuk pikir: nonrealistik,
depersonalisasi
Persepsi
: Halusinasi visual dan
bulan
: bizzare, menganggap
Orientasi
: Menyangkal dirinya sakit
Tilikan
Fungsi

Sindrom

Afek

Flight of idea

Logorrhea

Hiperaktif

Halusinasi

Halusinasi

Insight

Sulit tidur

Sindrom Psikotik :

Sindrom

Sindrom

euforia

Terganggu

Visual dan auditorik

auditorik

Mania

Skizofrenia

Mania Skizofrenia

Mudah teralih perhatian

Diagnosis Banding F30.2 Mania dengan gejala psikotik F25.0 Skizoafektif tipe manik
Diagnosis Banding
F30.2
Mania dengan gejala psikotik
F25.0
Skizoafektif tipe manik

“primary • • • • • Diagnosis Multiaksial : GAF 30-21 V Aksis group” (keluarga) support
“primary
Diagnosis Multiaksial
: GAF 30-21
V
Aksis
group” (keluarga)
support
masalah dengan
Aksis I: F30.2 Mania dengan gejala
:
IV
Aksis
tidak ada diagnosis
:
Aksis
III
Aksis
: Ciri Kepribadian Histrionik
II
Psikotik

Manajemen Penatalaksanaan

Manajemen Penatalaksanaan

Indikasi Rawat Inap

Injeksi

Injeksi

pelan

Haloperidol 1 amp i.m

Diazepam 1 amp iv

Diazepam 1 amp iv

Psikofarmakologi :

Rencana Penatalaksanaan

1.

tidak     Fase stabilisasi : s.2.dd tab 1 pc R/ Haloperidol tab 5
tidak
Fase stabilisasi :
s.2.dd tab 1 pc
R/ Haloperidol tab 5 mg
s.p.r.n
tidur)
bisa
Clozapin tab 25 mg (bila
R/ lithium carbonat tab 200 mg
R/
1 pc
s.2.dd
tab
gejala kolinergik : EPS,
timbul
dll)
(jika
Tryhexilphenidil tab 2mg
R/
s.2.dd tab 1 pc
tidak     Fase stabilisasi : s.2.dd tab 1 pc R/ Haloperidol tab 5
Buruk ekonomi : kurang  Stresor Baik psikososial : tidak ada  Status pernikahan : bercerai
Buruk
ekonomi : kurang
Stresor
Baik
psikososial : tidak ada
Status
pernikahan : bercerai
Buruk
Onset
usia : Dewasa
Baik
Penyakit organik (-)
Baik
Prognosis
sosial
Status
Buruk
keluarga dan lingkungan (-)
Dukungan
Buruk
Gangguan Jiwa Sebelumnya (+)
Riwayat
(-)
Baik
Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga :

Prognosis

DUBIA

AD MALAM

AD MALAM
Kasih

Kasih

Terima