Universidad de Congreso

DEPRESIÓN
Etiopatogenia, Clínica y Manejo
DEPRIMIDO RECUPERADO
Cerebro y depresión
 Disminución del volumen:
◦ Hipocampo
◦ Lóbulo frontal
◦ Núcleo caudado

 Lesiones sustancia blanca frontal

 El tratamiento antidepresivo tiene un

efecto protector celular
particularmente evidente en el
hipocampo
Tristeza
 Es el descenso del estado del ánimo

 Respuesta a sucesos negativos

 Desaparece con el suceso

 Tiene una función adaptativa

La Distimia

Generalmente un sujeto es distímico cuando siempre está infeliz.

 Se caracteriza por la presencia de humor deprimido, un abatimiento

prolongado del estado de ánimo en que el sujeto se describe a sí
mismo como “triste” o “desanimado”, perdiendo el interés por las
cosas.
 síntomas de la distimia
Tristeza, ansiedad o sensación de "vacío" persistentes.
Pérdida de interés en actividades que antes se
disfrutaban.
Llanto excesivo.
Mayor inquietud e irritabilidad.
Menor capacidad de concentrarse y tomar decisiones.
Disminución de la energía.
Pensamientos de muerte o suicidas
Aumento de los sentimientos de culpabilidad,
desamparo y, o desesperanza.
Alteraciones del peso y, o del apetito.
Alteraciones en los hábitos del sueño.
Aislamiento social.
Síntomas físicos que no ceden ante los tratamientos
estándar (por ejemplo, dolor crónico, dolor de cabeza).
Depresión Mayor·
Irritabilidad
Importante pérdida de interés o
placer
Aumento o disminución significativa
de peso
Insomnio o sueño efectivo
Fatiga o pérdida de energía
Excesivos sentimientos de culpa
Dificultad para pensar o concentrarse
Pensamientos de muerte
Distimia·
Aumento o disminución del
apetito
Insomnio o sueño excesivo
Fatiga o pérdida de energía
Baja autoestima
 Dificultad para tomar decisiones
y concentrarse
Sentimientos de desesperanza
 Depresión
Síntomas y Signos
Pensamientos
Falta de energía Suicidas

en el
Sueño

Culpa y
Minusvalía Dificultad
Depresión para
Concentrarse

Cambios en el
Peso
Ánimo
Deprimido Fatiga
Falta de interés
Criterios temporales Depresión mayor

 Duración mínima de síntomas:

2 semanas.

 Deben ser persistentes.

 La mayor parte del tiempo.

 La mayor parte de los días.

 Síntomas de la Depresión Mayor

 Alteraciones del  Alteraciones del •Alteraciones biológicas•Temporalidad

ánimo pensamiento -Por lo
 Ánimo deprimido menos dos
la mayor parte del  Incapacidad para -Pérdida o aumento
semanas.
día casi todos los pensar, para
días. de peso
concentrarse, -Aumento o
indecisión.
disminución del apetito.
 Marcado
desinterés en sus  Desesperanza,
actividades. culpa, ideas de -Insomnio o
muerte o suicidas. hipersomnia.
 Fatiga, pérdida de
energía o retardo
psicomotor.
Espectro de la Depresión
Ansioso
Cansado
Desmotivado

35% * 34% * 31% *

Ánimo bajo, fatiga, Fatiga leve, disminución Presencia

falta de energía, de la energía, excesiva concomitante de
pérdida de preocupación y sentirse síntomas definidos de
motivación abrumado ansiedad
 Tipos De Depresión
 Mayor: Más de 2 semanas presencia de 5 síntomas

 Menor: No cumple criterios temporales ó de

número de síntomas

 Unipolar: Solo episodios depresivos

 Bipolar: Presencia de manías e hipomanías

 Primaria: No explicada por otra enfermedad médica

o por fármacos

 Secundaria: Explicada por otra enfermedad ó por

fármacos
Otros subtipos de depresión mayor

 Depresión atípica: Hipersomnia, anergia,

hiperfagia, alta sensibilidad interpersonal. Peor
por las tardes.

 Depresión melancólica: Insomnio terminal,

retardo psicomotor, anhedonia intensa. Peor
por las mañanas

 Depresión psicótica: Se acompaña de ideas

delirantes y/o alucinaciones.
 Otros Tipos
 Distimia: Más leve pero más crónica. más de 2
años de duración de los síntomas.

 Postparto: diferente al “Blues”. Historia previa.

 Reactiva: asociada a un evento vital

 Síndrome disfórico premestrual: Cuadros

depresivos periódicos 4 a 5 días antes del ciclo
menstrual. Disforia, cambios en el apetito y en el
sueño.
Respuesta
 Cualquier grado de mejoría de la
sintomatología.

 Puede ser espontánea o resultado

del tratamiento.

 La respuesta puede ser total o

parcial.

 No toda respuesta implica retorno

al estado previo.
Remisión

 Desaparición total de la
sintomatología y retorno a
funcionalidad previa.

 6 a 12 semanas.

 Pacientes con episodios severos,

bipolares, psicóticos o con
comorbilidad pueden tardar más
en alcanzar este estado.

 No significa curación.
Recaída

 Retorno de la sintomatología luego

de un período de remisión.

 Principal causa: abandono precoz

del tratamiento.
Recurrencia

 Nuevo episodio.

 Luego de un 1er episodio: 50% riesgo.

 Luego de un 2o episodio: 70% riesgo.

 Luego de un 3er episodio: 85% riesgo.

Residualidad

 Persistencia de uno o varios síntomas, pero

sin criterios para depresión.

 Equivalente al término respuesta parcial.

 Puede ser un síntoma con severidad

moderada a severa o varios de manera
atenuada.

 Es uno de los principales predictores de

recurrencia/recaída.
Resistencia

 Falta de respuesta a 2 o más

tratamientos antidepresivos adecuados.

 Usualmente es pseudoresistencia:

 Aproximadamente 15% de los pacientes.

Invalidez mundial 2000 - 2020
 2000  2020
1. Infec. respiratorias 1. Card. isquémica
2. Enf. perinatales 2. Depresión Mayor
3. HIV / SIDA 3. Accidentes tránsito
4. Depresión Mayor 4. Enf cerebrovascular
 Estudio Nacional de Salud Mental
Prevalencia Trastornos Afectivos
(Alguna vez en la vida)

% %

Episodio Depresivo Mayor 8.6 14.9

Distimia 0.6 0.7
Episodio Maníaco 2.1 1.5

Cualquier trastorno afectivo 11.7 17.5

 Estudio Nacional de Salud Mental
Prevalencia suicidio
(Alguna vez en la vida)

% %

Ideación suicida 12.1 12.5

Plan suicida 3.8 4.3
Intento suicida 4.9 4.9
 Depresión y ansiedad...
Depresión
Ansiedad
• Temor
• Pánico

• Aprehensión
• Humor • Ataque de
depresivo Pánico • Hipervigilancia
• Anhedonia • Dolor crónico
• Agorafobia
• Alteración • Alt. GI
• Rituales
• Irritabilidad
de peso
• Agitación compulsivos
• Perdida de
• Dificultad para
interés concentrarse
• Alt. del sueño
 Comorbilidad depresión...

a) Coexistencia de trastorno b) Depresión y ansiedad mixta

depresivo y de ansiedad

Trastorno Trastorno de Síntomas Síntomas de

Depresivo ansiedad Depresivos Ansiedad

c) Trastorno de ansiedad con d) Trastorno depresivo con

síntomas depresivos síntomas de ansiedad

Síntomas Trastorno de Trastorno Síntomas de

Depresivos ansiedad Depresivo Ansiedad
 Duelo Vs Depresión

 Reacción natural y universal provocada

por la muerte de un ser querido.

 Duelo patológico
◦ Más de dos meses con síntomas
depresivos
◦ Culpa exagerada e inapropiada
◦ Ideas de muerte
◦ Ideas de inutilidad mórbida
◦ Enlentecimiento motor
◦ Alucinaciones frecuentes
◦ Deterioro marcado
 Trastornos depresivos
Metas del tratamiento

Tratamiento

Reducir/eliminar
Signos y síntomas Neuroproteccion

Restablecer el Minimizar el
el funcionamiento riesgo de
normal recaidas y
recurrencias
Depresión. Tratamiento...
 Remisión de síntoma

 Recuperar plasticidad

 Mejorar estilo de vida

 Apoyar a la familia
Depresión. Tratamiento...
 Dos pilares básicos:
◦ Psicoterapia
◦ Psicofármacos
 Modelo cognitivo conductual parece ser más efectivo para un mayor
número de pacientes.
Depresión. Tratamiento...
 ANTIDEPRESIVOS

◦ Actúan sobre diferentes procesos bioquímicos cerebrales

◦ Los neurotransmisores prolongan sus acciones fisiológicas

◦ Atenúan los síntomas principales de la depresión

◦ Existen diferencias en su seguridad, perfil de efectos adversos e

interacciones
Depresión. Antidepresivos duales
 Farmacodinámica
◦ Neurotransmisores: 5-HT y NA
◦ Período de latencia: 3 – 4 semanas
◦ Dosis: Únicas en algunas moléculas
◦ Moléculas:
 Venlafaxina
 Duloxetina
Manejo farmacológico
Hipótesis de la Deficiencia de
Monoaminas
 Neurotransmisores monoaminérgicos
en SNC:
Serotonina (5-hidroxitriptamina o 5-
HT)
Noradrenalina (NA)
Dopamina (DA)
 En depresión: habría una deficiencia de
estos neurotransmisores o de su
función.
 Neurotransmisores y Síntomas Clínicos en
Depresión

Serotonina
Noradrenalina
Ansiedad Tensión,
Apatía,
Falta de Irritabilidad
Estado de
Interés Animo,
Pensamientos

Falta de Apetito,
Energía Libido

Anhedonia

Dopamina
 Inhibidores de la Recaptación
 Antidepresivos tricíclicos
(ATC)
◦ Amitriptilina (Tryptanol)
◦ Clomipramina (Anafranil)
Antidepresivos Duales
•Inhibidor selectivo de la recaptación de
noradrenalina y dopamina:
-Bupropion (Wellbutrin)
•Antagonistas de los receptores alpha 2
adrenergicos y 5HT2 serotoninergicos
-Mirtazapina (Remeron)
 Inhibidores selectivos de
la recaptación de
serotonina (ISRS):
◦ Fluoxetina (Prozac)
◦ Paroxetina (Seroxat)
◦ Sertralina (Zoloft)
◦ Fluvoxamina (Luvox)
◦ Citalopram (Cipramil)
◦ Escitalopram (Lexapro)
•Inhibidor de la recaptación de
serotonina y noradrenalina:
-Venlafaxina (Efexor)
-Duloxetina (Cymbalta)
Evaluación de riesgo suicida

 Intensidad de la idea.
 Frecuencia de la idea.
 Grado de planeación.
 Letalidad del método.
 Factores de riesgo:
◦ Personas solas, alcohólicos,
antecedentes personales de intento,
antecedentes familiares de suicidio,
armas en casa.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Tres objetivos generales:

1º Modificación de los síntomas

objetivos. Consiste en tratar los
componentes cognitivos, afectivos,
motivacionales, conductuales y
fisiológicos que conforman el
síndrome.

2º Detección y modificación de los

pensamientos automáticos,

3º Identificación de los Supuestos

personales, y modificación de los
mismos.
1. Síntomas afectivos:

a) Tristeza: uso de técnicas distractoras (p.e atención a

estímulos externos, uso de recuerdos positivos); limitar la
expresión de disforia (autoinstrucciones asertivas de
afrontamiento, programar actividades incompatibles en
esos momentos, búsqueda alternativa de soluciones,
descatastrofizar consecuencias de estar triste).

b) Periodos de llanto incontrolable: Entrenamiento en

distracción, autoinstrucciones asertivas

c) Sentimientos de culpa: puede ser útil cuestionar por la

utilidad, ventajas y desventajas de la culpa.
Síntomas afectivos:

d)Sentimientos de vergüenza

e) Sentimientos de ira: relajación muscular,

inoculación al estrés.

f) Sentimientos de ansiedad: Jerarquizar

situaciones para facilitar su
afrontamiento gradual; uso de actividad
física incompatible , descatastrofizar
los eventos anticipados y temidos,
relajación y entrenamiento asertivo
2. Síntomas cognitivos:
b) Percibir los problemas como abrumadores e insuperables: Jerarquizar los
problemas y focalizar el afrontamiento de uno en uno y listar los
problemas.

c) Autocrítica: Comprobar la evidencia para la autocrítica; ponerse en el

lugar del paciente (p.e "Suponga que yo hubiese cometido esos errores,
¿me despreciaría ud. por ello?)

d) Polarización ("Todo-Nada"): Buscar los aspectos positivos de los hechos

percibidos como totalmente negativos; buscar grados entre los extremos.

e) Problemas de memoria y concentración: Ejecución gradual de tareas que

proporcionen éxito; uso de reglas mnemotécnicas

f) Ideación suicida: Identificar el problema que se pretende resolver mediante

el suicidio; Contrato temporal para averiguar motivos; Resolución de
problemas; Inoculación al estrés; Anticipar posibilidad o recaídas.
3. Síntomas conductuales:
a) Pasividad, evitación e inercia: programación de
actividades graduales; detectar los pensamientos
subyacentes a la pasividad

b) Dificultades para el manejo social: ensayo y

modelado conductual y entrenamiento en
asertividad y habilidades sociales.
4. Síntomas fisiológicos:
a) Alteraciones del sueño: relajación; control de
estímulos y hábitos de sueño; uso de
rutinas presueño y control de estímulantes.

b) Alteraciones sexuales y del apetito: ejercicio

físico; técnicas de autocontrol.
TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
Las principales técnicas conductuales utilizadas en el
abordaje de la depresión son:

1- ASIGNACIÓN GRADUAL DE TAREAS:

Contrarresta la creencia del paciente
sobregeneralizada de incapacidad poniéndola a
prueba ("¿Podríamos comprobar tu creencia de que
eres incapaz de...?.
Permite al paciente aumentar sus expectativas de
autoeficacia.

2- ENSAYO COGNITIVO: Se puede

ensayar con el paciente, imaginativamente, los
pasos implicados en una tarea. Eso puede
permitir al paciente descatastrofizar o
desdramatizar tareas percibidas como muy
dificultosas.
TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

3- PROGRAMACIÓN DE
ACTIVIDADES DIARIAS:
Posibilitar el aumento de
gratificaciones (refuerzos), como
tareas distractoras de momentos
de malestar (p.e ejerciendo un
control de estímulos predecibles y
negativos).

4- TÉCNICA DEL DOMINIO Y

AGRADO: El paciente valora el
dominio logrado en las actividades
programadas, así como el placer
logrado con su realización (p.e
escalas de 0-5).
TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
5- EJECUCIÓN DE ROLES: Mediante el
modelado y la inversión de papeles, el
terapeuta puede generar puntos de vista
alternativos a las cogniciones disfuncionales
y habilidades de resolución de problemas.

6- ENTRENAMIENTO ASERTIVO:
Algunos debido a sus creencias
disfuncionales, suelen inhibir sus conductas
de defensa de sus derechos personales o sus
expresiones de deseos y opiniones
personales.
TRÍADA COGNITIVA

Pensamientos de contenido negativo que producen el resto de síntomas

depresivos:

 Visión negativa del YO: Como inútil, indeseable, sin valor y culpable
(culpa).

 Visión negativa del MUNDO: Percibe las demandas como excesivas,

llenas de obstáculos insuperables y considera el mundo sin interés,
gratificación o alegrías (apatía, anhedonia)

 Visión negativa del FUTURO: Nada podrá cambiarse en el futuro o

empeorará (desesperanza).
 Estructura de la terapia
1. INTERVENCIÓN PREELIMINAR
· Ejercicios graduados.
· Planes de actividad

2. INTERVENCIÓN COGNITIVA

2.1. Identificar pensamientos automáticos.

2.2.Generar ideas alternativas.
2.3. Pruebas de realidad

3. MODIFICACIÓN DE SUPUESTOS DISFUNCIONALES (ESQUEMAS)

· Identificando temas recurrentes en el sujeto.
· Relacionando estos esquemas son las distorsiones cognitivas.
· Modificando los esquemas mediante pruebas de realidad,
experimentos,etc,…
Técnica de las 4 preguntas

 1. Diferencia entre pensamiento y realidad: ¿En que medida tu

pensamiento refleja la misma realidad? (0-100)

 2.¿Cuál es la evidencia de esta creencia o pensamiento?

 3. ¿Hay alguna explicación alternativa?

 4. ¿Hay algún elemento de realidad en la creencia o pensamiento?

Preguntas…
 Dirigir su atención al examen de sus cogniciones.

 Acostumbrarlo a que se haga preguntas a sí mismo. Considerar las

ideas como hipótesis a confirmar.

 Animarlo a examinar las consecuencias de su conducta: ¿Qué

consigues quedándote en la cama?

 Evaluar la importancia de una conducta más adaptativa:¿Qué

puedes perder?¿que ventajas obtendrías si..?

 Demostrar la abstracción selectiva de sucesos negativos.

 Pruebas de realidad
 Contraste empírico como método de cambio de cogniciones.

 Experimento donde:
a) Se define el pensamiento negativo como una hipótesis.
b) Paciente y terapeuta diseñan una serie de actividades que sirven
para confirmar o desconfirmar la hipótesis.
c) Se realiza la actividad o experimento.
d) Se recoge la información del experimento, y se procede a evaluar
si es compatible con la hipótesis o bien la desconfirma.
e) Finalmente, si se ha desconfirmado, se reelabora la creencia de
manera compatible con el experimento.
 Tratamiento de pacientes con ideas o
planes suicidas
 Empatía: mostrarse comprensivo, tratar de ponerse en su lugar y
comprender de que manera ve las cosas.
 Pedirle que aplace la decisión un tiempo.
 Indagar si hay problemas reales. Solución de problemas.
 Apoyo social. Colaboración de familiares.
 Preguntar:
- Razones para vivir (pasadas, presentes y futuras)
◦ Ventajas e inconvenientes de morir (para sí mismo y para sus
allegados)
◦ De qué quiere huir.
◦ Qué formas alternativas de huir podría encontrar (que no sea
morir)