Jumat, 11 Agustus 2017

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI17023242/1019299

Nama : Tn. SBJ
Umur : 47 tahun
Pekerjaan : Petani kelapa
Alamat : Jl. Tirta Kencana Makarti Jaya, Banyuasin
MRS bangsal : 11 Agustus 2017 (19.00 WIB)
Komering 1.1 kamar 6.3 via poli
 KELUHAN UTAMA
(Auto/Alloanamnesis)

Perut semakin membesar sejak 7 hari SMRS

Keluhan Tambahan

-
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 tahun SMRS
 Pasien mengeluh perut terasa penuh, mual (+), muntah (-),
nyeri ulu hati (+), pasien merasa cepat kenyang ketika
makan, sesak nafas (-), demam (-), sembab di kelopak mata
saat bangun tidur di pagi hari (-), kaki bengkak (-),
 Badan lemas (-), BAK biasa, BAB hitam seperti kecap (-),
badan kuning (-).
 Pasien berobat ke dokter praktek dikatakan sakit maag.
Pasien diberi obat syrup. Pasien merasa keluhan berkurang
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
2 bulan SMRS
 Pasien mengeluh perut terasa membesar, mual (+), muntah
(-), nafsu makan pasien menurun, pasien merasa cepat
kenyang ketika makan, nyeri perut (-), sesak nafas (-),
demam (-), sembab di kelopak mata saat bangun tidur di
pagi hari (-), kaki bengkak (-),
 Badan lemas (-), keluhan gusi berdarah (-),
 BAK biasa, BAK berbuih (-), BAB hitam seperti kecap (-).
 Pasien kemudian berobat ke RS Charitas, dikatakan sakit
liver, pasien diberi obat yang pasien lupa nama obatnya,
pasien pulang perbaikan. Pasien tidak rutin kontrol berobat
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

7 hari SMRS
 Pasien mengeluh perut terasa semakin membesar dan
terasa kencang, mual (+), muntah (-), nafsu makan pasien
menurun, pasien merasa cepat kenyang ketika makan, nyeri
perut kanan bawah(+) seperti ditusuk-tusuk menjalar sampai
ke atas, sesak (+), demam (-), batuk (-), sembab di kelopak
mata saat bangun tidur di pagi hari (-), kaki bengkak (-),
 Pasien kemudian berobat ke Poli RSMH, pasien disarankan
untuk dirawat inap untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat sakit darah tinggi disangkal.

 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat minum alkohol disangkal
 Riwayat sakit kuning disangkal
 Riwayat transfusi darah disangkal
 Riwayat batuk lama disangkal
 Riwayat minum obat yang membuat kencing berwarna
merah disangkal
 Riwayat narkoba sunttik dan tato disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat sakit kuning dan liver dalam keluarga disangkal

 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

 Pasien bekerja sebagai seorang petani kelapa

 Penghasilan 1.000.000 / bulan
 Tinggal di rumah sendiri bersam anak dan istri.
 Pasien menggunakan BPJS kelas III kesan sosial
ekonomi rendah
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : kompos mentis
TD : 120 / 80 mmHg
Nadi : 87 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 22 kali/menit
Temp : 36,4 ºC
TB : 160 cm
BB : 60 kg
RBW : 110% (kesan: normoweight)
LP : 100 cm
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

atropi papil lidah (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: venektasi (+)

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas atas ICS II, batas jantung kanan LS
dekstra,batas kiri ICS V LMC sinistra
A : HR 87 kali/menit, reguler, S1 dan S2 normal,
murmur (-), gallop (-).
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis, dinamis, simetris kanan dan kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : sonor pada kedua lapangan paru, batas paru hepar ICS
VI, peranjakan 1 sela iga
A :Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Pulmo (posterior)
I : Statis, dinamis, simetris kanan dan kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru,
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : cembung, kolateral vena (+)
P: tegang, hepar dan lien sulit teraba, nyeri tekan (-)
epigastrium
P : timpani, undulasi (+)
A : Bising usus (+) menurun
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (-), edema (-), Pembesaran KGB
aksilla (-), palmar eritem (+), clubbing finger (-)

 Inferior:
Akral hangat,edema pretibia (-), pembesaran KGB inguinal (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, IGD,
tanggal 11 Agustus 2017

 Irama sinus, aksis kiri, HR 87 x/menit, gel P normal, PR

int 0,16 det, QRS comp 0,06 det, R/S di V1 <1, S V1 + R
V5/6 < 35, ST-T change (-)
 Kesan: LAD, low voltage
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RS Charitas, tanggal 15 Mei 2017

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

• Hemoglobin : 10.4 g/dL • Ureum : 25 mg/dL
• Leukosit : 4500 /mm3 • Kreatinin : 1,2 mg/dL
• Trombosit : 356.000 /µL • Egfr : 68.7
mL/mim/1.73 m
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RS Charitas, tanggal 15 Mei 2017

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

• Hemoglobin : 10.4 g/dL • Ureum : 25 mg/dL
• Leukosit : 4500 /mm3 • Kreatinin : 1,2 mg/dL
• Trombosit : 356.000 /µL • Egfr : 68.7
mL/mim/1.73 m
 PEMERIKSAAN PENUNJANG CT scan abdomen
(RS Charitas tanggal 16-05- 2017)

Kesan : kemungkinan liver chirhosis dengan ascites dd/

maligna pada peritoneum- penebalan peritoneum.
 DAFTAR MASALAH

1. Sirosis hepatis dekompensata

 PENGKAJIAN MASALAH

1. Sirosis hepatis decompensata

Dari anamnesis didapatkan perut semakin membesar sejak
2 bulan SMRS, mual, rasa cepat kenyang. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan, thorak : venektasi (+),
Abdomen : cembung tegang, ascites (+), kolateral vein
Ekstremitas : palmar eritem (+)
Pemeriksaan penunjang
Kami pikirkan sirosis hepatis dekompenata
DD/ hepatoma
 PENGKAJIAN MASALAH

Rencana pemeriksaaan :
• Faal Hemostasis, Urin Rutin, Darah rutin, Feses rutin
• SGOT, SGPT, Bilirubin total, direk, indirek, Albumin,
globulin, protein total, Ureum creatinin, Natrium,
kalsium, kalium, HBsAg, anti HCV anti HAV, LDH, alkalin
fosfatase GGT, Endoskopi , Fibroscan, Biopsi hati,
Konsul divisi Gastroenterohepatologi
DIAGNOSIS SEMENTARA

Sirosis hepatis dekompensata

DIAGNOSIS BANDING

Hepatoma
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet Hati III
• Edukasi : mengenai penyakit dan tindakan serta terapi
yang akan dilakukan
• Parasentesis
 PENATALAKSANAAN
Farmakologis
• IVFD RL 0,9% gtt X/m mikro
• Inj Furosemid 20 mg Setiap 24 jam
• Inj Omeprazol 40 mg setiap 24 jam
• Spironolakton 100 mg Tab Setiap 8 jam
• Curcuma Tab Setiap 8 jam
• Propanolol 10 mg Tab setiap 12 jam
• Lactulosa 15 cc syp Setiap 8 jam
 RENCANA PEMERIKSAAN

• Faal Hemostasis
• Urin Rutin
• Darah rutin
• Feses rutin
• SGOT, SGPT, Bilirubin total, direk, indirek
• Albumin, globulin, protein total
• Ureum creatinin
• Natrium, kalsium, kalium
• HBsAg, anti HCV anti HAV
• LDH, alkalin fosfatase GGT
• Endoskopi
• Fibroscan
• Biopsi hati
• Konsul divisi Gastroenterohepatologi
 PROGNOSIS
• Vitam : dubia ad bonam
• Fungsionam : dubia ad malam
• Sanationam : dubia ad malam