BEDAH

SARAF
AGUSTUS
2015
• DEFINISI
• CCF adalah suatu keadaan dimana terjadi
hubungan antara sistem arteri (arteri karotis
interna) dan sistem vena (sinus kavernosus),
sehingga tekanan arteri carotis yg tinggi
melalui sistem vena (sinus cavernosus)
sehingga tekanan dlm sinus cavernosus
menjadi tinggi.
 Fistula arteri vena diperkenalkan yang
pertama oleh William Hunter pada tahun
1757, yang mengatakan bahwa fistula
berkembang ketika arteri dan vena terluka
secara serentak!
 suatu kelainan yg diakibatkan adanya
hubungan antara sistem arteri karotis dan
vena didalam sinus kavernosus, sehingga
membentuk suatu massa berdenyut yang
terlokalisir, yang dialirkan diantara saluran
vena yang rendah tekanannya.
• SINUS KAVERNOSUS
• merupakan sepasang sinus berbentuk kotak
segi empat yang bentuknya berliku-liku, tak
teratur, serta bertrabekulasi (Jensen, 1995).
Banyak trabecula menyilang bagian
bawahnya, sehingga memberikan gambaran
seperti karet busa. Sinus kavernosus terletak
dalam fossa kranialis media pada setiap sisi
korpus tulang sphenoidalis (Snell, 1996).
 Kedua sinus tersebut mengambil posisi
sentral yang terletak dibagian kanan dan kiri
sella tursika dan diatas fissura orbitalis
superior pada puncak petrosus dan
dihubungkan satu dengan yang lain melalui
sinus intrakavernosus (Putz, 1995).
 Darah balik yang diterima oleh sinus
kavernosus berasal tidak saja dari kawasan
intrakranial, akan tetapi dari daerah dahi,
hidung dan faring (Sidharta P, 1986).
 Di daerah leher setinggi batas atas kartilago
tiroidea, arteri karotis komunis memberikan
cabang, yang dikenal sebagai arteri karotis
interna. Tempat itu agak melebar dan
dinamakan sinus karotikus.
 Arteri ini naik di leher dan menembus dasar
tengkorak melalui canalis karotikus pada
tulang temporal (Snell, 1996).
• Arteri karotis interna dibagi menjadi 4
segmen:
1. segmen servikalis
2. segmen petrosa
3. segmen intrakavernosus
4. segmen supraklinoid (segmen serebralis)
(Putz, 1995).
Bagian segmen intrakavernosa dan supraklinoid dari
arteri ini dinamakan oleh para ahli radiologi sifon oleh
karena bentuknya menyerupai leher angsa.
 Traumatik
 Dapat terjadi karena adanya trauma tumpul
kepala dengan patah tulang dasar tengkorak,
yang menyebabkan peregangan dari carotid
siphon atau benturan dari pembuluh darah.
 Iatrogenik
 Dapat juga bersifat iatrogenic karena prosedur
bedah, serta dapat terjadi secara spontan yang
berhubungan dengan intracavernous aneurysms,
neurofibromatosis, atherosclerotic, dan collagen
vascular diseas yang ada sebelumnya.
 Tipe A : Aliran tinggi, terjadinya hubungan
antara arteri karotis interna dengan sinus
kavernosus.
 Tipe B : Aliran rendah, terjadinya
hubungan antara cabang meningeal dari arteri
karotis interna dengan sinus kavernosus.
 Tipe C : Aliran rendah, terjadinya hubungan
antara cabang meningeal dari arteri karotis
eksterna dengan sinus kavernosus.
 Tipe D : Aliran rendah, terjadinya
hubungan antara cabang meningeal dari arteri
karotis interna dan arteri karotis eksterna dengan
sinus kavernosus.
 Eksoftalmus : disebabkan oleh aliran terbalik
dari darah sinus kavernosus dalam vena
oftalmika.
 Edema papil dapat disebabkan karena adanya
tekanan saraf langsung oleh eksophthalmos
 bruit cephalic: disebabkan oleh adanya
peningkatan tekanan aliran balik pada vena,
peningkatan tekanan vena mata
meningkatkan perdarahan dalam mata dan
retina dan dapat menjadi penyebab glaukoma
 pulsasi mata: akibat adanya hubungan antara
vena dan arteri dengan tekanan tinggi
 sakit kepala: akibat dari pelebaran dinding
pembuluh darah, atau akibat penekanan saraf
trigeminal
 Khemosis: akibat dari pelebaran pembuluh
vena kecil dari konjunctiva dan sclera.
 kelumpuhan extraokular, diplopia, kegagalan
penglihatan : Saraf abdusen (N.VI), saraf
okulomotor (N.III) dan saraf trochlear (N.IV)
lebih sering terkena, hal ini mungkin karena
berhubungan dekat dengan arteri karotis
dalam sinus. Pleksus simpatikus juga
terganggu karena letaknya yang mengelilingi
carotis cavernosus.
 FOTO POLOS KEPALA
 CT SCAN
 MRI
 DOPPLER TRANSARTERIAL
ULTRASOUND
 Foto Polos Kepala dapat memberikan
gambaran garis fraktur akibat dari cedera
kepala. Gambaran erosi dari fisura sphenoidal
dapat pula tampak pada foto tersebut (jarang
terlihat)
 Ditemukan perluasan dari sisi yang sama
sinus kavernosus, pelebaran yang berlikuk-
likuk pada vena oftalmika superior, pelebaran
dari otot ekstraokuler, dan proptosis.
 CT Scan tidak dapat menampakkan suatu CCF
jika terlalu kecil atau terbentuk dengan cepat
(Koenigsberg, 2002).
 MRI memberikan gambaran dilatasi sinus
intrakavernosus, vena oftalmika superior sisi
yang sama maupun berlawanan, serta adanya
edema orbita.
 Peranan MRI sangat terbatas untuk bisa
menunjukkan CCF (Lewis, 1996)
 Pada kasus CCF, Doppler Transarterial
Ultrasound dapat mendeteksi perubahan
aliran pada mata dan identifikasi aliran
kolateralnya.
 Merupakan diagnostik terbaik.
 Untuk menentukan lokasi shunt secara tepat.
 Direkomendasikan untuk pemeriksaan fistula
yang direncanakan suatu embolisasi balon
(Nash, 1992). Karakteristik gambaran nya
adalah opac ( buram ) dari perluasan sinus
kavernosus, pengisian awal dari vena
oftalmika atau vena lainnya yang mengalir ke
dalam sinus kavernosus.
 Konservatif
 dengan melakukan penekanan secara manual
pada arteri karotis bagian servikal. Hampir
30% dari terapi tersebut efektif bila tidak
terdapat ancaman pada penglihatan dan tidak
mempunyai penyakit atherosklerotik.
 Apabila gejala tersebut menetap dan semakin
memberat maka perlu dilakukan tindakan
yang lebih agresif (Lewis, 1996). Hampir 50%
dari CCF jenis aliran rendah dapat mengalami
trombosis secara spontan selama visual
acuity dan tekanan intra okuler < 25
(Greenberg, 2001).
a. Intervensi neuroradiologi melalui
arteri
b. Intervensi neuroradiologi melalui
vena
c. Pendekatan langsung bedah
Terapi pada fistula mempunyai
beberapa model yang dikategorikan
dalam prosedur teknik ablatif dan
prosedur teknik preservasi .
 Ablatif Karotis
 Non Ablatif Karotis
 Kateterisasi
 Tujuan dari terapi ini adalah untuk
memisahkan dari hubungan antara arteri
karotis komunis dengan sinus kavernosus.
 Dapat dilakukan dengan :
 Ligasi karotis, Trapping, Ligasi dengan
Embolisasi, Trapping with embolization, dan
Prosedur kateter.
 Tujuan dari terapi ini adalah merawat arteri
karotis komunis. Dapat dilakukan dengan
pendekatan langsung sinus, Stereotaxic dan
wire thrombosis, serta teknik kateter.
Penatalaksanaan kasus CCF dapat dilakukan
detachable balloon untuk perkembangan
terapi saat ini.
 Tujuan dari terapi ini adalah untuk menutup
fistula. Satu lubang untuk visualisasi
angiografi dari sirkulasi arteri karotis, yang
lain lubang tersegel menyediakan
menurunnya balon pada ujung kateter.
 Kateter dimasukkan kedalam arteri karotis
interna diantara servical yang terbuka. Sampai
ujung kateter di sinus kavernosus, balon
dengan teratur mengembang dan
mengempis.
 pada proses angiografi membawa sedikitnya
kurang dari 1% mempunyai resiko stroke,
kebutaan, cedera pembuluh darah, reaksi
bahan kontras, gagal ginjal, dan kematian.
 Penatalaksanan melalui vena mempunyai
resiko kebocoran dari saluran vena dalam
dura yang menyebabkan perdarahan
subarakhnoid.
 Penatalaksanan melalui arteri mempunyai
resiko paling tinggi. Herniasi balon ke arteri
besar, penutupan yang tidak komplit dari
sinus menyebabkan pseudoaneurysm dari
aliran keluar, dan adanya penekanan dari luar
menyebabkan penyempitan dari arteri besar
(Jensen, 1995).
 Gambar 6.1 Teknik
embolisasi otot
digabungkan dengan
trapping, oleh Jaeger-
Hamby. A) Arteri karotis
komunis diklem berikut
kedua cabangnya. B)
Arteriotomi a. Karotis
eksterna untuk
memasukkan emboli otot.
C) Embolus dimanipulasi
ke dalam a. karotis interna
dan a. Karotis eksterna
diklem proksimal dari
arteriotomi. D) Klem pada
a. karotis komunis dilepas
untuk mendorong embolus
 Angiografi, yang
menunjukan suatu CCF
antara segmen kanan
arteri karotis interna
(panah hitam) dan sinus
kavernosus (panah putih
panjang) yang mengalir
ke vena oftalmika
superior (panah putih
kecil)