Laporan Kasus

Ilmu Kesehatan Anak

Oleh:
SARAH MARSA TAMIMI
132011101012

Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. M. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSD dr. Soebandi Jember
2017
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. S
• Umur : 3 tahun 7 bulan
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Semboro, Jember
• Suku : Madura
• Agama : Islam
• Tanggal MRS : 27 Oktober 2017
• Tanggal Pemeriksaan : 30 Oktober 2017, pukul 15.00
WIB
• No RM : 187883

2
 IDENTITAS ORANGTUA PASIEN
AYAH IBU

Nama Ayah : Tn. I Nama Ibu : Ny. R

Umur : 31 tahun
Umur : 20 tahun
Alamat : Semboro,
Alamat : Semboro,Jember
Jember
Suku : Madura
Suku : Madura
Agama : Islam
Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

3
 ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien
pada hari ke-4 masuk rumah sakit di Ruang Aster Rsd
dr. S

4
 Riwayat Penyakit
Keluhan Utama:
Kejang
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien anak S, 3 tahun 7 bulan, datang dengan keluhan kejang sebanyak
2x dalam sehari.
• Pasien mengalami kejang secara tiba-tiba saat sedang bermain pukul
11.30, durasi ±5 menit, tidak sadar, mata melirik ke atas, kejang seluruh
tubuh dengan anggota gerak tubuh menyentak-nyentak dan kaku. Kejang
tidak disertai demam. Setelah kejang, pasien sadar akan tetapi keadaan
pasien lemah. Orangtua pasien segera membawa ke PKM.
• Di PKM pasien mulai demam dengan suhu 38ºC, lalu kejang lagi pukul
13.00 dengan durasi ±30 menit, dengan tipe kejang yang sama. Keluarga
pasien mengatakan bahwa saat di PKM pasien sudah diberikan obat yang
dimasukkan lewat dubur. Pasien juga mengeluhkan batuk pilek (+), sesak
(-), mual muntah (-), diare (-). Jam 15.00 pasien dibawa ke IGD RS dr. S
• Ibu juga mengatakan bahwa pasien susah makan sejak 1 bulan yang
lalu
10BULAN SMRS: Keluarga pasien mengatakan bahwa kejang pertama
pada pasien 10 bulan yang lalu. Kejang tiba-tiba tanpa demam, durasi ±10
menit, anggota gerak tubuh menyentak-nyentak dan kaku dan dalam
keadaan tidak sadar.
 Perjalanan Penyakit
10 bulan SMRS HMRS
Kejang (+), 1x Kejang (+), 2x
Demam (-) Kejang 1: Demam (-)
Batuk pilek (-) Batuk pilek (-),Sesak (-)
Diare (-), mual muntah
Sesak (-)
(-)
Diare (-)
Kejang 2 : demam (+),
Mual muntah (-) batuk pilek (+),sesak (-)
Diare (-), mual muntah
(-)
 Riwayat Pengobatan
Dari PKM:
• Infus D5 ½ NS
• Diazepam rektal

12
Riwayat Penyakit Dahulu
• Kejang pertama kali usia 2 tahun, 10 bulan
yang lalu. Kejang tanpa demam.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat keluarga pasien yang mengalami
kejang, epilepsi disangkal
• Riwayat keluarga pasien yang mengalami batuk
atau dalam masa pengobatan TBC disangkal

Riwayat Penyakit Lingkungan

• Tidak ada tetangga yang mengalami batuk atau
dalam masa pengobatan TBC

8
 Silsilah Keluarga
40 - 48 -

20 22 17 18 25 31

Keterangan :
Laki-laki Pasien

Perempuan

Kesan: tidak terdapat penyakit yang diturunkan

9
Riwayat Kehamilan :
Pasien merupakan anak pertama dari kehamilan pertama.
Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya (G1P0A0). Usia ibu
pada saat hamil 17 tahun. Usia kehamilan 40 minggu. Ibu
pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke posyandu dan
bidan. Pada trimester ketiga tekanan darah ibu 180 untuk
sistol, tidak kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak
pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir. Kuantitas
dan kualitas makanan yang dikonsumsi cukup, makan 2-3 kali
sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk dan sayur.

Kesan : Riwayat kehamilan kurang baik, hipertensi pada masa

kehamilan

10
Riwayat persalinan:
Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan di RSD dr.
S ditolong bidan, usia kehamilan cukup bulan, presentasi
kepala, air ketuban jernih, bayi tidak langsung menangis,
dan berat badan 2700 gram.

Riwayat pascapersalinan :
ASI ibu lancar dan bayi diberikan asupan ASI setelah
dilahirkan. Ibu rutin membawa pasien ke posyandu untuk
melakukan imunisasi. Tali pusat dirawat dengan baik oleh ibu.

Kesan: riwayat persalinan kurang baik, riwayat pasca persalinan

baik

17
 Riwayat Imunisasi
Imunisasi PPI Imunisasi non PPI
Hepatitis B : Dilakukan HIB : tidak dilakukan
Polio : Dilakukan PCV : tidak dilakukan
BCG : Dilakukan Rotavirus : tidak dilakukan
DPT : Dilakukan Varisela : tidak dilakukan
Campak : Dilakukan MMR : tidak dilakukan
HPV : tidak dilakukan
Tifoid : tidak dilakukan
Hepatitis A : tidak dilakukan

Kesan: riwayat imunisasi baik sesuai PPI

19
 Riwayat Makan dan Minum

Usia Makan dan Minum yang diberikan

0-6 bulan ASI eksklusif
7-9 bulan ASI, PASI dan MPASI
Susu formula, dan bubur susu 3x sehari
10-18 bulan ASI, PASI dam MPASI
19 bulan- Susu formula dan MPASI berupa nasi tim
sekarang Makanan keluarga

13
 Status Gizi
• BB lahir : 2700 gram
• BB sekarang : 8,2 kg
• BB ideal : 15,5 kg (menurut Z Score BB/U)
• PB lahir : 50 cm
• PB sekarang : 86 cm
• PB ideal : 100 cm (menurut Z score PB/U)

• Status Gizi
Z < -3 SD : Gizi buruk (kriteria Z score WHO BB/U)
Z < -3 : Perawakan kecil (kriteria Z score WHO PB/U)
Z <-3 SD : Sangat kurus (kriteria Z score WHO
BB/PB)
Kesan : Status gizi buruk
21
 Riwayat Perkembangan
MOTORIK KASAR

• Belajar mengangkat kepala : 8 bulan

• Tengkurap : 10 bulan
• Duduk : 12 bulan
• Merangkak : 42 bulan
• Berdiri tanpa dibantu :-
• Berjalan dituntun :-

Keterangan: perkembangan motorik kasar terhambat

 Riwayat Perkembangan
MOTORIK HALUS

Mengikuti obyek dengan matanya : 6 bulan

Tertawa : 8 bulan
Memegang benda : 12 bulan
Menyusun dua atau tiga kotak : 13 bulan
Menggambar :-
Menunjuk mata dan hidungnya :

Keterangan: perkembangan motorik halus

terhambat
 Riwayat Perkembangan
BAHASA

Mengoceh spontan : 8 bulan

Mengeluarkan “kata” tanpa arti : 10 bulan
Mengucapkan 1-2 kata : 36 bulan
Mengucapkan 5-10 kata :-
Menyusun kalimat :-

Keterangan: perkembangan berbahasa terhambat

 Riwayat Perkembangan
Sosial Kemandirian
Menatap muka : 5 bulan
Tersenyum spontan : 6 bulan
Mengenal ibunya : 6 bulan
Berusaha menggapai mainan : 10 bulan
Menirukan kegiatan :-
Minum dengan cangkir :-

Keterangan: perkembangan sosial kemandirian

terhambat

Kesan : riwayat perkembangan terhambat dari

keempat aspek
Riwayat Perkembangan
Riwayat Perkembangan

Kesan: riwayat perkembangan terhambat

23
 Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Sosial Ekonomi :
Ayah bekerja sebagai petani dan ibu sebagai ibu rumah
tangga. Penghasilan sebulan ± Rp. 750.000 untuk menghidupi 5
orang anggota keluarga (1 istri, 1 orang anak, kakek dan nenek)
Lingkungan :
Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Pasien tidur
bersama orang tuanya. Lantai semen, atap genteng, ventilasi
dan pencahayaan cukup, sumber air minum dari sumur tetapi
dimasak dulu sebelum diminum, tidak memiliki kamar
mandi/WC, jarak jamban dengan sumur kurang dari 10 meter,
1 dapur menggunakan bahan bakar gas.

Kesan: Riwayat sosial ekonomi kurang dan

lingkungan kurang baik

24
 ANAMNESIS SISTEM
Sistem Serebrospinal - Demam (+)
- Kejang (+)
- Penurunan kesadaran (-)

Sistem Respirasi - batuk (+)

- pilek (+)
- sesak (-)

Sistem Gastrointestinal - BAB (+) normal

- Muntah (-)
- Diare (-)
- Nafsu makan menurun (+)
Sistem Muskuloskeletal - Gerakan menurun (-)
- Badan kaku (-)

Sistem Urogenital - BAK (+) normal 3-4x/hari

Sistem Integumentum - Pucat (-), kuning (-), turgor kulit kembali

segera
25
 PEMERIKSAAN FISIK
1. PEMERIKSAAN UMUM

a) Keadaan Umum - Cukup

b) Kesadaran - Compos mentis

c) Tanda Vital - Nadi: 148 x/menit, teratur, kuat

angkat
- Pernapasan: 36x/menit, teratur
- Suhu tubuh: 36,8 0C

26
d) Kulit - pucat (-)
- sianosis (-)
- pteki (-)
- CRT <2 detik

e) Otot - spastik (-)

- skelerema (-)
- atrofi (-)
f) Tulang - deformitas (-)
- peradangan (-)

g) Sendi - pembengkakan (-)

h) Kelenjar Getah - pembesaran (-)

Bening

27
 2. PEMERIKSAAN KHUSUS
a) Kepala  Bentuk kepala - normosefal
- Ubun ubun datar

 Wajah - Raut wajah dbn

- edema (-)

 Rambut - lurus
- warna hitam
- tidak mudah dicabut

 Mata - edemapalpebra -/-

- konjungtiva pucat -/-
- sklera ikterik -/-
- kornea jernih +/+
- pupil bulat isokor 3 mm / 3 mm
- refleks cahaya +/+
- mata cowong -/-

• Telinga - sekret -/- darah -/-

 • Hidung - sekret -/-. darah -/-

 Mulut - mukosa bibir pucat (-), sianosis (-),

perdarahan (-)
- mukosa pipi bercak -/-, hiperemis -/-
, perdarahan -/-
- lidah kotor (-)

 Faring - hiperemis (-), edema (-)

b) Leher  Bentuk - simetris

 Kaku kuduk - tidak ada

 Kelenjar getah - pembesaran (-)

bening

 Kelenjar tiroid - pembesaran (-)

29
c) Dada  Payudara - edema -/-, hiperemis -/-

 Paru
 Depan
• inspeksi - simetris, retraksi (-)
• palpasi - fremitus raba (sde)
• perkusi - sonor (+)/(+)
• auskultasi - vesikular (+)/(+), ronki (-)/(-), mengi (-)/(-)
 Belakang
• inspeksi - simetris, retraksi (-)
• palpasi - fremitus raba (sde)
• perkusi - sonor (+)/(+)
• Auskultasi - vesikular (+)/(+), ronki (-)/(-), mengi (-)/(-)

 Jantung
 Inspeksi - iktus kordis tidak tampak
 Palpasi - iktus kordis teraba
 Perkusi - sonor
• batas kanan - sela iga II garis parasternal kanan
atas
• batas kanan - sela iga IV garis parasternal kanan
bawah
• batas kiri - sela iga II garis parasternal kiri
atas - sela iga IV garis midklavikula kiri
• batas kiri
bawah
 Auskultasi - S1 S2 tunggal, tidak ada suara tambahan
d) Perut  Inspeksi - permukaan dinding perut datar
 Auskultasi - bising usus (+), 5x/menit
 Perkusi - timpani
 Palpasi - supel, hati, limpa, dan ginjal tidak
teraba
- Turgor kulit kembali segera
e) Anus dan  Inspeksi - hiperemis (-)
Rektum  Palpasi - massa (-), nyeri tekan (-)
 Pemeriksaan colok - tidak dilakukan
dubur

f) Genitalia  dbn - dbn

g) Anggota Gerak  Atas - akral hangat +/+, edema -/- sianosis -

/-, atrofi otot +/+, spastik -/-
 Bawah - akral hangat -/-, edema -/-, sianosis -/-
, atrofi otot +/+, spastik -/-

h) Tulang Belakang - deviasi (-)

i. Neurologi
Meningeal sign: Kaku kuduk (-). Kernig (-), Laseque (-). Brudzinski 1
(-), Brudzinski 2 (-)
- Nervus cranialis
•N III : Pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm, RC +/+
•N VII : simetris/simetris
•N XII : simetris/simetris
•Motorik:
•KO 444 I 555 TO normal|normal RF B +2 I+2 RP (-)
444 I 444 normal|normal T +2 I +2
K +2 I +2
A +2 I +2
- Sensorik: dbn
j. Skoring TB

Kesan:
Pemeriksaan uji
tuberkulin dan foto
thoraks belum
dilakukan, total
skor TB = 2
 Hematologi Lengkap (27/11) Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 10,4 10,5-13,5 gr/dL
Leukosit 11,5 6,0-17,5 x109/L
Hematokrit 29,8 33-39 %
Trombosit 395 150-450 x109/L
Gula Darah
Glukosa Sewaktu 101 <200 mg/dL
Elektrolit
Natrium 130,1 135-155
Kalium 3,41 3,5-5,00
Chlorida 100,0 90-110
Faal Ginja
0,5 0,6-1,3
Kreatinin serum
9 6-20
BUN
20 12-43
Urea
Kesan: pemeriksaan darah didapatkan hematokrit rendah, hiponatremi, hipokalemi 34
Resume
RPS :
Pasien Anak MR, laki-laki, berusia 3 tahun 7 bulan
Pasien dibawa ke IGD dr. S karena kejang
Kejang terjadi 2x, kejang pertama tanpa demam selama ± 5 menit di
rumah dan kejang kedua dengan demam 38C, ±30 menit di PKM. Pada
saat kejang pasien tidak sadar, mata melirik ke atas, kejang seluruh tubuh,
anggota gerak menyentak-nyentak dan kaku. Diantara 2 kejang pasien
sadar akan tetapi keadaan pasien lemah. Keluarga pasien mengatakan
bahwa saat di PKM ketika anak kejang, sudah diberi obat yang dimasukkan
ke dalam dubur. Pasien tidak mengalami mual muntah (-), diare (-), batuk
pilek (+), sesak (-). Selain itu, keluarga juga mengatakan bahwa pasien
memiliki riwayat kejang tanpa demam 10 bulan yang lalu. Kejang
berlangsung 10 menit, pasien tidak sadar, mata melirik ke atas, kejang
seluruh tubuh, anggota gerak menyentak-nyentak dan kaku
RPO : Infus D5 ½ NS, Diazepam rektal
RPD : Riwayat kejang seluruh tubuh (+) 10 bulan yang lalu
RPK : tidak terdapat penyakit yang diturunkan
• Keadaan umum : cukup
• Kesadaran : compos mentis
• Tanda-tanda vital : Tanda syok (-),
febris(-), takipneu (-)
• Status gizi : gizi buruk
• Kepala/leher : pucat (-)
• Thorax : simetris (+),retraksi (-
), vesikuler (+/+) ronki (-/-) wheezing (-/-)
• Anggota gerak : Akral hangat, spastik
(-), tonus otot menurun(+) ekstremitas atas
bawah
• Neurologi : refleks patologis (-)
Resume cont.
Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan Lab pada tanggal

27/10/2017:
• Hematokrit rendah, Hiponatremia,
hipokalemi dan KS rendah
 Diagnosis Kerja

• Primer : Epilepsi
• Sekunder: ISPA non-pneumonia + global
development delay
• Komplikasi : Status Epileptikus
• Diagnosis banding : Kejang Demam
Kompleks

38
Kumpulan data Diagnosis Diagnosis Rencana Rencana terapi
Kerja Banding diagnosis
Ananmnesis Primer: - KDK TF Inf. D5 ½ NS
KU: lemah Epilepsi -Kejang Uji 820cc/hari,
RPS :
akibat mantoux 35tpm
Pasien mengalami kejang Kejang
terjadi 2x, kejang pertama tanpa
Sekunder: ganggua DL
demam selama ± 5 menit di rumah ISPA non- n SE P/O Ambroxol
dan kejang kedua dengan demam pneumoni + elektrolit CT scan syr
38C, ±30 menit di PKM. Pada saat global dev. 3x 2,5cc
kejang pasien tidak sadar, mata delay
melirik ke atas, kejang seluruh tubuh, P/O Asam
anggota gerak menyentak-nyentak Komplikasi: valproat syr 2x
dan kaku. Diantara 2 kejang pasien
Status 2cc
sadar akan tetapi keadaan pasien
lemah. Pasien tidak mengalami mual
epileptikus
muntah (-), diare (-), batuk pilek (+), P/O
sesak (-). Selain itu, keluarga juga Paracetamol syr
mengatakan bahwa pasien memiliki 3x 5cc (prn)
riwayat kejang tanpa demam 10
bulan yang lalu. Inj. Diazepam IV
Anggota gerak: tonus otot menurun 2,5 mg jika
(+) ekstremitas atas kanan, bawah
kejang
kanan kiri, edema (-)
Pemeriksaan penunjang: hiponatremi
hipokalemi, hematokrit , KS 
Kebutuhan Harian

Kebutuhan cairan: 820 cc/hari

Kebutuhan kalori: 836,4 kkal/hari
Kebutuhan protein: 10 g/hari

40
 Tatalaksana
• Inf. D5 ½ NS 820cc/hari, 35tpm
• P/O Ambroxol syr 3x 2,5cc
• P/O Asam valproat syr 2x 2cc
• P/O Paracetamol syr 3x 5cc (prn)
• Inj. Diazepam IV 2,5 mg jika kejang
 RENCANA
Diagnosis :
 SE
 DL
 Uji mantoux
 TF
 CT scan

Monitoring : kejang, keadaan umum, tanda-

tanda vital, respon terapi (gejala
klinis)
42
Prognosis

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Edukasi
• Menjelaskan kepada orang tua pasien
tentang penyakit yang diderita pasien:
penyebab, perawatan atau terapi,
komplikasi, dan prognosis.
• Memberikan pengetahuan pada orang tua
tentang pengetahuan gizi, melatih
ketaatan dalam pemberian diet, dan
menjaga kebersihan diri dan lingkungan.
TERIMA KASIH

45