Identitas Pasien


 Nama : Tn. NS

 Jenis kelamin : Laki-laki

 Umur : 40 tahun

 Pekerjaan : Guru Olahraga

 Status : Sudah menikah
 
 Keluhan Utama : Nyeri dada
 Nyeri dada dialami 1 hari sebelum masuk rumah sakit,
dialami secara tiba-tiba saat sedang bermain bulu tangkis.
Nyeri dada dirasakan seperti tertekan benda berat. Nyeri
dirasakan tembus kebelakang dan terus menerus dengan
durasi >24 jam, tidak menjalar, ada keringat dingin, Nyeri
dada disertai sesak napas dan sempat pingsan dalam
perjalanan ke rumah sakit kecamatan, lalu dirujuk ke RS
kabupaten dirawat 1 hari. Kemudian dirujuk ke RSWS dan
membaik dengan pemberian obat. Mual tidak ada. Muntah
tidak ada. Demam tidak ada. BAB lancar BAK lancar.
 Riwayat Penyakit
Dahulu

- Riwayat kolestrol tinggi tidak ada
- Riwayat HT sebelumnya tidak ada
- Riwayat DM ada, sejak 1 tahun yang lalu. Diobati secara
tradisional
- Riwayat penyakit jantung tidak ada
 Riwayat keluarga yang menderita gejala yang sama tidak
ada
 
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat penyakit jantung pada keluarga disangkal
 Riwayat Diabetes Mellitus ada
Riwayat Kebiasaan
 Riwayat merokok :-
 Riwayat minum alkohol : tidak ada
Faktor Risiko
 Tidak dapat dimodifikasi : Laki-laki
 Dapat dimodifikasi : DM
 Pemeriksaan Fisis
 Status generalis

Keadaan umum: Sakit berat/ Gizi Baik/Compos mentis(GCS 15 E4M6V5)
Status Antropometri
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 65 kg
Indeks Massa Tubuh : 23,87 kg/m2
 Tanda vital
Tekanan darah : 70/40 mmHg
Nadi : 110 kali per menit
Pernapasan : 24 kali per menit
Suhu : 36.50C(Axilla)
 Pemeriksaan Kepala dan Leher
Mata : Anemis (-), ikterus (-)
Bibir : Sianosis (-)
Leher : JVP R+1cm H2O, limfadenopati (-), Pembesaran
gondok (-)
 Pemeriksaan Fisis (2)

 Pemeriksaan Thoraks
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-), vocal fremitus
simetris kesan normal
Perkusi : Paru kiri : Sonor
Paru kanan : Sonor
Batas paru-hepar : ICS IV dekstra
Batas paru belakang kanan : CV Th. VIII dekstra
Batas paru belakang kiri : CV Th. IX sinistra
Auskultasi : Bunyi pernapasan: vesikuler,
Bunyi tambahan: ronki -/- basal paru, wheezing -/-
 Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Thrill tidak teraba
Perkusi : Batas jantung atas : ICS II Linea parasternalis sinistra
Batas jantungkanan : ICS IV Linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS V Linea aksilaris anterior sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung : S I/II regular, murmur tidak ada
 Pemeriksaan Fisis (3)

 Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : datar, ikut gerak nafas
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi: Massa tumor (-), nyeritekan (-), hepar dan
limpa tidak teraba
Perkusi : Timpani (+) Ascites (-)
 Pemeriksaan Ekstremitas
Extremitas hangat
Edema pretibial -/-
Edema dorsum pedis -/-
 

Atrial rhytm, right axis deviation, total AV block,

infark miokrd akut dengan ST elevasi inferior
 

: atrial rythm, deviasi aksis ke kanan, total AV

block, infark miokard akut dengan ST elevasi
Inferior
 Pemeriksaan Lab

TEST Hasil Nilai Rujukan

WBC 17,37 x 103/uL 4.0 – 10.0 x 103

RBC 4,59 x 106/uL 4.0 – 6.0 x 106

HGB 14,0 g/dL 12 – 16

HCT 40,4% 37 – 48

PLT 200 x 103/uL 150 – 400 x 103

PT 11,0 10 – 14

APTT 31,5 22,0 - 30,0

GDS 296 140

GDP 58 110
HBA 1c 10,2 4-6

SGOT 475 u/L <38

SGPT 305 u/L <41

 Pemeriksaan Lab
TEST
 RESULT NORMAL VALUE

Ureum 52 10-50

Kreatinin 1.97 0,5-1,2

Troponin I >10.00 <0,01

CK 4965.77 <190

CKMB 297.3 <25

Natrium 133 136 – 145

Kalium 6.0 3,5 - 5,1

Klorida 98 97 – 111
 Resume

 Nyeri dada dialami 1 hari sebelum masuk rumah sakit, dialami secara tiba-tiba saat sedang bermain
bulu tangkis. Nyeri dada dirasakan sebagai sensasi seperti tertekan benda berat. Nyeri dirasakan tembus
kebelakang dan terus menerus dengan durasi >24 jam, tidak menjalar, ada keringat dingin, Nyeri dada
disertai sesak napas dan sempat pingsan dalam perjalanan ke rumah sakit kecamatan, lalu dirujuk ke RS
kabupaten dirawat 1 hari. Kemudian dirujuk ke RSWS dan membaik dengan pemberian obat. Mual tidak
ada. Muntah tidak ada. Demam tidak ada. BAB lancar BAK lancar.
 Pada pemerisaan fisis didapatkan TD: 70/40 mmHg, N: 110 x/menit, P: 24 x/menit, S: 36,5oC. Pada
auskultasi paru didapatkan bunyi napas vesikuler dan tidak terdapat bunyi tambahan. Auskultasi jantung di
dapatkan suara 1 dan 2 murni reguler dan bising jantung tidak ada.
 Pada pemeriksaan EKG didapatkan adanya total AV block, ST elevasi di lead II, III dan aVF, dan ST
depresi di lead aVL, V1, V2. V3, dan V4. Pada hasil pemeriksaan lab didapatkan peningkatan CK, CKMB
dan Troponin I.
 Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang lainnya, maka pasien ini didiagnosis
sebagai infark miokard akut dengan ST elevasi
 Diagnosis

 Infark miokard akut dengan ST-elevasi inferior

 Total AV block

 DM tipe 2
 Terapi

 PCI
 Transcutaneous pacing
 IVFD NaCl 0,9% 500 cc/24 hours
 Aspilet 80 mg/ 24 jam/ oral
 Clopidogrel 75 mg/ 24 jam/ oral
 Atorvastatin 40 mg / 24 jam/ oral
 Levemir 0.6 cc / 12 jam / subcutan
 Dopamin 3 mcg / kgBB / syringe pump
