Anda di halaman 1dari 11

Identitas Pasien

• Nama : Tn. SD
• TTL (usia) : 14 Juli 1963 (54 tahun)
• Alamat : Susukan Rt 003/001, Sumbang
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Status : Menikah
• Pekerjaan : Buruh
• Tanggal masuk : 28 Maret 2018
• Tanggal periksa : 05 April 2018
• No. CM : 02047596
• Bangsal : Mawar, kamar 3.1
Anamnesis
• Keluhan Utama
Badan demam
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSMS rujukan dari puskesmas Sumbang pada
tanggal 28 Maret 2018 dengan keluhan badan demam. Keluhan
dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk RSMS. Demam dirasakan
setiap saat dan naik turun. Selama sebulan pasien hanya berobat di
bidan desa terdekat. Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas,
mulut pahit, dan terdapat benjolan kecil di leher sebelah kanan.
Benjolan dirasakan tidak nyeri saat ditekan. Keluhan demam
dirasakan tidak membaik oleh pasien, sehingga pasien
membawakan diri ke puskesmas dan kemudian dirujuk ke RSMS
karena kadar hemoglobin pasien rendah. Pasien menyangkal
adanya keluhan mual maupun muntah. Pasien mengaku badan
terasa gatal-gatal dan merah setelah transfusi darah.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat hipertensi : disangkal • Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat diabetes melitus: disangkal • Riwayat penyakit jantung: disangkal
• Riwayat penyakit jantung: disangkal • Riwayat penyakit ginjal : disangkal
• Riwayat penyakit paru : disangkal • Riwayat diabetes melitus: disangkal
• Riwayat penyakit hati : disangkal • Riwayat asma : disangkal
• Riwayat penyakit ginjal : disangkal • Riwayat stroke : disangkal
• Riwayat asma : disangkal • Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat stroke : disangkal • Riwayat penyakit serupa: disangkal
• Riwayat maag : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
• Community
Pasien tingal bersama 4 orang yang merupakan seorang istri, kedua
anaknya, dan satu cucu. Hubungan pasien dengan keluarganya sangat
dekat. Setiap antar anggota keluarga saling membantu, menyayangi,
dan mendukung satu sama lain. Pasien mengaku tidak ada anggota
keluarga ataupun tetangga sekitar yang mempunyai keluhan yang sama.
• Home
Pasien tinggal di dalam rumah bertembok dengan sirkulasi udara yang
cukup meadai
• Occupational
Pasien bekerja sebagai seorang buruh.
• Personal Habit
Pasien mempunyai pola makan yang teratur, jarang olahraga. Pasien
dan keluarganya untuk memasak dan minum sehari-hari merebus air
dari sumur. Pasien mempunyai kebiasaan merokok namun tidak
memiliki kebiasaan minum alkohol.
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : lemah
• Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)
• Tanda Vital :
• Tekanan Darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 73 kali/menit
• Suhu : 36.3 oC
• RR : 20 kali/menit

Status Generalis
• Pemeriksaan Kepala
• Bentuk : mesosefal, simetris, venektasi temporal (-)
• Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+) normal,
pupil bulat isokor
• Hidung : deformitas (-), epistaksis (-), deviasi septum (-)
• Mulut : bibir sianosis (-)
• Leher : deviasi trakea (-), JVP 5+2 cm, KGB teraba pembesaran pada colli dextra
Pemeriksaan Dada
• Paru
• Inspeksi : dada simetris (+), retraksi dinding dada (-)
• Palpasi : fremitus kanan = kiri
• Perkusi: sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung
• Inspeksi : iktus cordis (-)
• Palpasi : iktus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS 5, lebar 1cm, kuat angkat
• Perkusi : batas jantung dbn
• Auskultasi : S1>S2, murmur (-), gallop (-)
• Pemeriksaan Abdomen
• Inspeksi : perut tampak datar, jaundice (-)
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Palpasi : nyeri tekan (-)
• Perkusi: timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)
• Hepar : tak teraba
• Lien : tak teraba

Ekstremitas Ekstremitas
superior inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - - -
Sianosis - - - -
Akral hangat + + + +
Reflek fisiologis + + + +
Reflek patologis - - - -
Hasil
Pemeriksaan Nilai Rujukan
28/03/2018

Darah lengkap

Hemoglobin 4.4 L 11,7 - 15,5 g/dL

Leukosit 8640 3600 - 11000 U/L

Hematokrit 13 L 25 - 47 %

Eritrosit 1.2 L 3,8 - 5,2 x 10^6/uL

Trombosit 152000 150.000 – 440.000 /uL

MCV 115.5 H 80 – 100 fL

MCH 36.2 H 26 – 34 pg/cell

MCHC 31.3 L 32 – 36 %

RDW 16.4 H 11,5 – 14,5 %

MPV 11.3 9,4 – 12,3 fL


Hitung Jenis

Basofil 0,0 0 -1 %

Eosinofil 0,0 L 2–4%

Batang 2.3 L 3–5%

Segmen 9.6 L 50 – 70 %

Limfosit 27.5 25 – 40 %

Monosit 60.6 H 2–8%

Kimia Klinik

Ureum Darah 42,4 H 14,98 – 38,52 mg/dL

Kreatinin Darah 1,60 H 0,55 1,02 mg/dL

Glukosa Sewaktu 105 <= 200 mg/dL

Natrium 132 L 134 – 146 mmol/L

Kalium 3.5 3.4 – 4.5 mmol/L

Klorida 98 96 – 108 mmol/L


Sero Imunologi

Widal

S. Typhi O Negatif Titer < 1/160 atau kenaikan <


4x

S. Typhi H Negatif Titer < 1/160 atau kenaikan <


4x

S. Paratyphi A-H Negatif Titer < 1/160 atau kenaikan <


4x

S. Paratyphi B-O Negatif Titer < 1/160 atau kenaikan <


4x

S. Paratyphi B-H Negatif Titer < 1/160 atau kenaikan <


4x

S. Paratyphi C-O Negatif Titer < 1/160 atau kenaikan <


4x

S. Paratyphi C-H Negatif Titer < 1/160 atau kenaikan <


4x
Hasil
Pemeriksaan Nilai Rujukan
29/03/2018

Hematologi

Retikulosit 1.5 0.5 – 1.5 %

Darah lengkap

Hemoglobin 4.0 L 11,7 - 15,5 g/dL

Leukosit 9540 3600 - 11000 U/L

Hematokrit 13 L 25 - 47 %

Eritrosit 1.1 L 3,8 - 5,2 x 10^6/uL

Trombosit 104000 L 150.000 – 440.000 /uL

MCV 114.9 H 80 – 100 fL

MCH 35.1 H 26 – 34 pg/cell

MCHC 30.5 L 32 – 36 %

RDW 15.3 H 11,5 – 14,5 %

MPV 9.7 9,4 – 12,3 fL

Hitung Jenis

Basofil 0,0 0 -1 %

Eosinofil 0,0 L 2–4%

Batang 0.8 L 3–5%

Segmen 9.7 L 50 – 70 %

Limfosit 25.9 25 – 40 %

Monosit 63.6 H 2–8%