Evy Yunihastuti

Divisi Alergi Imunologi Klinik Dept IPD

FKUI/UPT HIV RSCM

Infeksi Sitomegalovirus
(CMV) pada HIV
Infeksi sitomegalovirus (CMV) pada HIV

Neglected problem
Pemeriksaan PCR CMV Laboratorium Virologi dan Biologi
Molekuler Mikrobiologi FKUI
Sitomegalovirus (CMV)

• Virus Double-stranded DNA, famili Herpesvirus

• Bersifat lokal (end organ disease) atau
diseminata
• Umumnya reaktivasi infeksi laten
• Muncul pada kondisi imunosupresif berat (CD4
absolut umumnya <50 sel/µL)
– Faktor risiko lain: belum mendapat ARV, infeksi
oportunistik sebelumnya, viremia CMV dalam jumlah
tinggi, viral load HIV >100,000 kopi/mL
Manifestasi Klinis
Manifestasi • Korioretinitis
klinis CMV • Kolitis, esofagitis
• Ensefalitis
• Pneumonitis
• Hepatitis
• Sinusitis
• Miositis
• Sialadenitis
• Sistitis
• Sindrom Hemofagositik
(sumsum tulang)
• dst
Korioretinitis CMV Male, 43 years old, IDU (+)
VA 6/7.5, CD4 43 cells/µl

• Proses nekrosis yang

dapat menghancurkan
seluruh retina dalam 3-6
bulan
• Gejala:
– Floaters, kilatan
cahaya (fotopsia)
– gangguan lapang CMV Retinitis involving
pandang (skotomata) supero-nasal vessels
– berkurangnya tajam
penglihatan
• IgG CMV negatif  PCR CMV vitreous pada
menyingkirkan CMVR kasus sulit
Kolitis CMV
• Awal: diare berair persisten
bervolume kecil
• Lanjut: perdarahan rektal,
nyeri perut, tenesmus, rasa
lelah, dan demam
• Perdarahan dan perforasi
kolon dapat terjadi
Kolonoskopi: eritema mukosa dengan edema dan
perdarahan subepitelial ,
mikroerosi, ulkus dalam, dan lesi pseudotumor
Diagnosis: temuan endoskopi dan histopatologi
(sel sitomegalik, owl’s eye)
Esofagitis CMV
• Disfagia sedang-berat,
odinofagia, atau nyeri
substernal
• demam, mual, muntah,
diare, nyeri epigastrik yang
memberat dengan duduk,
berdiri, atau berjalan
• Endoskopi: ulkus soliter
berukuran besar (esofagus
bawah) atau lesi lebih
patchy dan superfisial
(esofagus tengah, atas dan
laring)
• Biopsi: intranuclear inclusion
bodies pada endotel (owl’s
eyes)
Pneumonitis CMV

• Kasus jarang • CT-Scan

• Gejala
– Batuk nonproduktif, sesak
napas, demam
– Penurunan nafsu makan,
kelelahan, malaise, keringat
malam berlebih
– Hemoptisis, hipoksemia
• Foto toraks
– Infiltrat, efusi
– Jika foto toraks normal
– Konsolidasi konfluens
terutama di lobus bagian
bawah dan perihiler
– Nodul pulmonar milier
– Ground glass opacity
– Bronkiektasis dan efusi pleura

12/04
Pneumonitis CMV

• Biopsi transbronkial
– Gambaran owl’s eye
• Tidak ada patogen
lain yang lebih
mungkin
menyebabkan
pneumonitis
Ensefalitis CMV

• Gejala • Diagnosis
– Penurunan kesadaran – Pemeriksaan PCR
yang akut dan CMV yang positif dari
berprogesi cepat, LCS setelah
demam, sakit kepala, menyingkirkan infeksi
paresis nervus kranial, tuberkulosis dan
kejang kriptokokus

12/04
 CMV di organ lain (pada pasien HIV)
No Lokasi infeksi Klinis
1 Hepar  Penurunan nafsu makan,
badan lemas, ikterik dan
hepatosplenomegali ringan
 Peningkatan bilirubin total,
bilirubin direk, enzim
transaminase, dan gamma
glutamil transpeptidase
 Pemeriksaan untuk hepatitis
A, B maupun C negatif
2 Sinus  Riwayat sinusitis kronik
dengan CMV retinitis
Diagnosis
PCR CMV dari darah dan IgG
CMV positif
Histopatologi dari biopsi
hati menunjukkan
gambaran granuloma non-
nekrotik multipel dengan
badan inkusi intraukleus
Histopatologi dari mukosa di
sinus terdapat gambaran
giant cell dengan badan
inklusi
3 Pankreas  Nyeri epigastrik dan RT-PCR dan IgG CMV positif
hipogastrik, penurunan berat
badan, mual, demam dan
diare
 Peningkatan enzim amilase
dan lipase
 Pembesaran pankreas dengan
dilatasi duktus Wirsung pada
USG dan CT-Scan
4 Sumsum  Sesuai dengan Aspirasi sumsum tulang
tulang haemophagocytic syndrome menunjukkan adanya badan
(demam, anemia, inklusi CMV
trombositopenia, peningkatan
ferritin, splenomegali)
5 Kelenjar air  Nodul persisten dan nyeri Imunohistokimia dari
liur nonspesifik di wajah kelenjar air liur positif
CMV di Organ Lain

• Pada non-HIV, infeksi CMV sudah pernah

dilaporkan terjadi di
– Kandung kemih
– Ovarium
– Otot
– Kulit
– Kelenjar adrenal
Penatalaksanaan dan
Pencegahan
Terapi Retinitis CMV
Inisial
Pilihan • Gansiklovir intravitreus (2 mg/injeksi)
utama • Valgansiklovir 2 x 900 mg po selama 14-21 hari,
kemudian 1 x 900 mg
Alternatif Injeksi intravitreus seperti di atas, dan satu terapi
sistemik:
• Gansiklovir 2 mg/kg iv/12 jam selama 14-21
hari, kemudian 5 mg/kg iv/hari
• Gansiklovir 2 mg/kg iv/12 jam selama 14-21
hari, kemudian valgansiklovir 1 x 900 mg po
Penghen Pengobatan setidaknya 3-6 bulan dan lesi telah
tian inaktif dan CD4 > 100 sel/mm3 selama 3-6 bulan
setelah pemberian ARV
Terapi Ensefalitis CMV
Inisial
Pilihan utama • Gansiklovir 5 mg/kg iv/12 jam selama 14-21
hari
Pemeliharaan • Valgansiklovir 900 mg PO 2x/hari selama 3 – 6
minggu
Alternatif • Gansiklovir 5 mg/kg IV
• Foskarnet 90 – 120 mg/kg/hari IV
• Kombinasi valgansiklovir 900 mg PO 2X/hari
dan Foskarnet 90 g/kg/hari IV
Terapi CMV di Saluran Cerna
Inisial
Pilihan utama • Gansiklovir 5 mg/kg iv/12 jam, dapat diganti
valgansiklovir 900 mg PO/12 jam saat absorbsi
dan toleransi terapi oral sudah baik
• Diberikan selama 21 – 42 hari
Alternatif • Foskarnet 60 mg/kg/8 jam atau 90 mg/kg/12
jam IV pada pasien dengan toksisitas atau
resistensi Gansiklovir
Terapi Pneumonitis CMV

• Dapat diberikan Gansiklovir IV atau

Foskarnet IV
• Belum diketahui peran Valgansiklovir oral
atau durasi optimal pengobatan
Terapi CMV pada Organ Lain

• Belum diketahui jenis, dosis maupun

durasi pengobatan anti CMV yang optimal
• Pengobatan disesuaikan dengan berat
ringannya infeksi
Kapan Memulai ARV?

• Rekomendasi: memberikan ARV paling lambat

2 minggu setelah memulai terapi anti-CMV
untuk retinitis atau EOD lain akibat CMV
Terima Kasih