Nur Alis Ramli

1301-1209-3046
I. Keterangan Umum
Nama : Nona N.
Umur : 18 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Cirangrang-Kopo, DSN. Pasir
Tamiang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 9 Maret 2010
II. Anamnesa
Keluhan Utama : Nyeri telinga kanan
Anamnesa Khusus :
Penderita mengeluh nyeri telinga kanan sejak 2
bulan yang lalu. Keluhan dirasakan hilang-timbul, dan
disertai adanya cairan yang keluar dari telinga. Cairan
berwarna kuning, berbau, dan tidak bercampur darah.
Keluhan juga disertai adanya penurunan pendengaran
dan kadang disertai bunyi mendengung. Rasa pusing
yang berputar tidak ada.
II. Anamnesa
Keluhan diawali dengan adanya panas badan,
batuk dan pilek. Riwayat keluar cairan sebelumnya 1
tahun yang lalu. Riwayat suka mengorek telinga
diakui. Riwayat alergi obat-obatan disangkal. Riwayat
trauma atau pembedahan pada telinga sebelumnya
disangkal.
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Baik
Kesadaran: CM
Tanda vital:
TD: 120/80 mmHg N: 80x/mnt
R: 20x/mnt S: afebris
Status Generalis
Kepala: Mata: Konjungtiva tidak anemis
Sklera tidak ikterik
III. Pemeriksaan Fisik
Leher: KGB tidak teraba membesar
Kelenjar tiroid normal
Massa tidak ada
Thoraks: Bentuk dan gerak simetris
Pulmo: sonor
VBS ki=ka
Jantung: S1-S2 normal, murini reguler
III. Pemeriksaan Fisik
Abdomen: Datar lembut
Hepar/Lien tidak teraba
BU (+) normal
Ekstremitas: Edema - / -
Sianosis - / -
Genitalia: Tidak diperiksa
Neurologis: Refleks fisiologis +/+
Refleks patologis - / -
 III. Pemeriksaan Fisik
Bagian Kelainan Dextra Sinestra
Status Lokalis
Preaurikular Kongenital - -
a) Telinga Radang - -
Tumor - -
Trauma - -
Nyeri tekan - -
tragus
Aurikular Kongenital - -
Radang - -
Tumor - -
Trauma - -
Retroaurikul Edema - -
ar Hiperemesis Sulit dinilai Tenang
Nyeri tekan + -
Sikatriks - -
Fistula - -
Fluktuasi + -
(kemerahan,
memenuhi)
III. Pemeriksaan Fisik
Bagian Kelainan Dextra Sinestra
Membran Timpani Warna Sdn Tenang
Intak Sdn +
Reflek Cahaya sdn +

Tes Pendengaran Tes Rinne - +

Tes Weber Lateralisasi (+) ke Lateralisasi (-)
kanan
Tes Swabach Memanjang Normal (Sesuai
pemeriksa)
 III. Pemeriksaan Fisik
Bagian Kelainan Dextra Sinestra
b) Hidung
Keadaan Luar Bentuk & t.a.k t.a.k
Ukuran
Rhinoskopi Mukosa Tenang Tenang
Anterior Sekret - -
Krusta - -
Konka Inferior Eutrofi Eutrofi
Septum Deviasi - -
Polip/Trauma - -
Pasase Udara + +
Rhinoskopi Mukosa Tenang Tenang
Posterior Post Nasal Drip - -
Choana Tenang Tenang
Sekret Tenang Tenang
Torus Tubarius Tenang Tenang
Fossa Tenang Tenang
Rosenmuller
Tuba eustachius Tenang Tenang
Adenoid Tenang Tenang
III. Pemeriksaan Fisik
Transiluminasi

4 4

4 4
III. Pemeriksaan Fisik
c) Mulut dan Orofaring
Bagian Kelainan Keterangan
Mulut Mukosa Tenang
Lidah Simetris
Palatum molle Simetris
Gigi geligi Karies (-)
Uvula Simetris
Halitosis -
Tonsil Mukosa Tenang
Ukuran T1-T1
Kripta -
Detritus -
Perlengkatan -
Faring Mukosa Tenang
Granula -
Post Nasal Drip -
III. Pemeriksaan Fisik
Maksilofasial
Bentuk: Simetris
Parase N. Kranialis: Tidak ada

Leher
KGB: Tidak teraba membesar, normal
Massa: Tidak ada
Tiroid: Tidak ada pembesaran
Bentuk: Simetris
IV. Resume
Seorang pasien berusia 18 tahun, datang ke poliklinik
THT-RSHS dengan keluhan utama nyeri telinga kanan.
Sejak 2 bulan yang lalu, pasien mengeluh nyeri telinga
kanan yang hilang timbul, dan disertai adanya cairan yang
keluar dari telinga. Cairan berwarna kuning, berbau, tidak
bercampur darah. Keluhan juga disertai adanya penurunan
pendengaran dan kadang disertai bunyi mendengung.
Rasa pusing yang berputar tidak ada. Keluhan diawali
dengan adanya panas badan, batuk dan pilek. Riwayat
keluar cairan sebelumnya 1 tahun yang lalu. Riwayat suka
mengorek telinga diakui. Riwayat alergi obat-obatan
disangkal. Riwayat trauma atau pembedahan pada telinga
sebelumnya disangkal.
IV. Resume
Dari Pemeriksaan Fisik didapatkan keadaan umum
baik, CM, tanda vital normal. Status generalis dalam
batas normal. Status lokalis pada telinga didapatkan:
ADS: CAE kanan: Massa kemerahan, memenuhi
CAE, Nyeri tragus –
CAE kiri tenang
MT: sdn/intak +, RC sdn +, RA tenang +/+
IV. Resume
CN: mukosa tenang +/+, konka inferior eutrofi +/+
SD -, PU +/+
NPOP: T0=T1-T1, tenang, faring tenang
MF: Simetris, Parase N. Kranialis –
Leher: KGB tidak teraba membesar, massa -
V. Pemeriksaan Penunjang
1. Audiometri
2. Tes kultur dan resistensi kuman dari sekret telinga
3. Foto Rontgen Schuller-Stenver
VI. Diagnosa Banding
1. Otitis Media Supuratif Kronis Auris Dextra
2. Otitis Eksterna Difus Auris Dextra
VII. Diangosa Kerja
Otitis Media Supuratif Kronis Auris Dextra +
Komplikasi granuloma Auris Dextra
VIII. Penatalaksanaan
 Umum:
1. Bila batuk pilek segera berobat
2. Telinga jangan kemasukan air
3. Jangan berenang dan mengorek telinga
4. Menjaga agar telinga tetap kering dan bersih
 Khusus:
1. Spoeling H2O2
2. H2O2 3% tetes telinga 3xgtt V AD
3. Otopain
4. Metil Prednisolone
5. Chloramphenicol 3dd gtt IV AD
6. Thiamphenicol 3x500mg
IX. Prognosis
 Quo ad vitam: ad bonam
 Quo ad functional: dubia ad bonam
Hatur Nuhun...