ACUTE CORONARY SYNDROME

( Sindrom Koroner Akut )

YULIATI,SKp,MM
 • Penyakit kardiovaskuler 
penyebab kematian utama di
dunia, + 1/3 seluruh kematian

• Prevalensi penyakit meningkat tiap tahunnya

• Perkiraan: th 2020  25 jt meninggal
akibat penyakit KV & + ½ akibat
penyakit koroner.
• Aterosklerosis awal terjadi tanpa tanda
& kematian sering terjadi mendadak
Faktor Risiko Penyakit Jantung
Koroner (PJK)

• Yang Dapat di ubah :

1. merokok 2. hipertensi
3. diabetes 4. hiperkolesterol
5. obesitas 6. kurang olah raga
7. stres

• Yang tidak dapat di ubah :

1. usia 2. jenis kelamin
3. riwayat keluarga 4. tipe kepribadian
Tanda-Tanda Serangan Jantung Akut

Angina klasik :
Sifat nyeri Rasa sakit, seperti ditekan, rasa
terbakar, ditindih benda berat, seperti
ditusuk, rasa diperas dan dipelintir
Lokalisasi Dada kiri (Substernal prekordial) dan
ulu hati ( epigastrium)
Penjalaran ke Leher, lengan kiri, rahang (mandibula),
gigi, punggung
Faktor pencetus Exercise, stres emosi, udara dingin dan
sesudah makan
Gejala penyerta Mual, muntah, sulit bernafas, keringat
dingin dan lemas. Nyeri membaik atau
hilang dengan istirahat
 Tanda-tanda Serangan jantung
Angina Equivalent :
• Tidak ada nyeri / rasa tidak
enak di dada yang khas,
• namun pasien menunjukkan
gejala gagal jantung
mendadak (sesak napas),
• atau aritmia ventrikular
(palpitasi, presinkop, sinkop)
Sindroma koroner akut
Bila terjadi serangan jantung

Jangan
Panik,
Jangan
tunda
bawahlah
Setiap Menit
segera ke
Berharga !!! Rumah
Sakit
terdekat
 Treatment Delayed is Treatment Denied

Symptom Call to PreHospital ED Cath Lab

Recognition Medical System

Increasing Loss of Myocytes

Delay in Initiation of Reperfusion Therapy

8
 DIAGNOSIS
SINDROM KORONER AKUT
 Acute Coronary Syndromes
• Unstable Angina
Similar pathophysiology
• Non-ST-Segment
Elevation MI Similar presentation
(NSTEMI) and early management
rules

• ST-Segment STEMI requires

Elevation MI evaluation for acute
(STEMI) reperfusion
intervention
 Diagnosis of Acute MI
STEMI / NSTEMI
• At least 2 of the
following
• Ischemic symptoms
• Diagnostic ECG
changes
• Serum cardiac
marker elevations
 Chest pain suggestive of ischemia

Immediate assessment within 10 Minutes

Initial labs Emergent History &
and tests care Physical
– 12 lead ECG  IV access  Establish

– Obtain initial  Cardiac diagnosis

cardiac monitoring  Read ECG

enzymes  Oxygen  Identify

– electrolytes,  Aspirin complicatio

cbc lipids,  Nitrates
ns
bun/cr,  Assess for
glucose, reperfusion
 EKG
Atasi Nyeri : Nitrogliserin 0,4 mg (max 1,2 mg) SL bila TD > 90 mmHg
+ morfin (dapat di ulang) 3-6 mg sampai nyeri teratasi

Pengobatan antipletelet : 160-325 mg tablet asam asetilsalisilat dikunyah

+ clopidogrel 300 mg PO

STEMI NSTEMI-UAP

Konsevatif atau
Early invasive strategy
delayed invasive strategy
UFH (target aPTT 50-70 det)
UFH atau LMWH (enoxaparin)
Gp IIbIIIa inhibitor utk pasien risiko tinggi
Pertimbangkan tirofiban atau eptifibated

Primary PCI, bila : Lebih memilih Fibrinolitik bila:

•PCI dpt dilakukan < 90 mnt •Tdk ada kontra indikasi dan PCI menunggu > 90 menit
(pd pasien dgn onset < 3 jam PCI harus dpt dilakukan <60 mnt)
•Onset gejala < 3 jam dan PCI menunggu > 60 menit
•Terdapat kontraindikasi trombolitik
•Onset > 3 jam
Terapi adjuvan :
•Syok kardiogenik atau gagal jantung kiri akut UFH,LMWH pada pasien < 75 tahun
Terapi adjuvan :
UFH, pertimbangkan GPIIbIIIa inhibitor.

Algoritma tatalaksana awal Sindroma Koroner Akut

 Pasien dengan tanda dan gejala klinis SKA

EKG 12 sadapan

ST Elevasi = STEMI

> 0.1 mV pd > 2 sadapan ekstrimitas yang bersebelahan

dan/atau > 0,2 mV pd > 2 sadapan prekordial yang

bersebelahan atau LBBB baru (yang dianggap baru) EKG Abnormal lainnya (Bukan ST elevasi)
atau
EKG normal

High Risk (Risiko Tinggi)

Low Risk (Risiko rendah)
-Perubahan EKG yang dinamis meliputi ST depresi
- hemodinamik Tidak ada tanda-tanda high risk
-irama yang tidak stabil (aritmia malignan)
- diabetes melitus = UAP , jika nilai troponin negatif
= Non STEMI, jika nilai troponin positif (T atau I)

ALGORITMA DIAGNOSIS SKA

 Fibrinolitik : Indikasi
• Sakit dada khas IMA ≤ 12 jam

• EKG : ≥ 1 mm elevasi seg ST pada ≥ 2 sandapan yg

ektremitas yang berhubungan
≥ 2mm elevasi seg ST pada ≥ 2 sandapan
prekordial
Bundle branch block yg baru
• Syok kardiogenik pd IMA ( bila kateterisasi dan
revaskularisasi tdk dapat dilakukan )

•Trombolisis door to needle time < 30 menit !!

• PCI pada IMA lebih unggul bila dpt dilakukan
dlm 90 ± 30 menit
 Fibrinolitik : indikasi kontra Absolut
• Riwayat stroke hemoragik,kapanpun terjadinya

• Riwayat stroke iskemik dalam 3 bulan kecuali stroke iskemik

dengan onset < 3 jam

• Neoplasma intrakranial

• Perdarahan internal aktif(tidak termasuk menstruasi)

• Kecurigaan suatu diseksi aorta

• Luka kepala tertutup yg signifikan atau trauma facial dalam 3

bulan

• Kelainan struktural atau pembuluh darah cerebral

ACC/AHA guideline of STEMI 2004
Fibrinolitik :indikasi kontra relatif
Hipertensi berat saat datang ke UGD yaitu BP> 180 / 110 mmHg
Pungsi vaskuler yg tak dapat dikompresi
Perdarahan internal 2 – 4 mgg sebelumnya
Konsumsi antikoagulan oral
prolonged CPR ( > 10 minutes) or operasi mayor dlm jangka
waktu 2-4 minggu
Untuk Streptokinase : pemberian sebelumnya ( 5 hari-2 tahun)
atau riwayat reaksi alergi
Kehamilan
Active peptic ulcer
Riwayat hipertensi kronis yg tak terkontrol
Riwayat stroke iskemik lebih dari 3 bulan,demensia atau
patologi serebral lainnya yg blm tercantum dalam indikasi kontra
 CARA PEMBERIAN FIBRINOLITK

• Streptokinase ( Streptase )
1.5 million Unit in 100 ml D5W or 0.9% saline
selama 30-60 mnt
without heparin : Inferior MCI
with heparin : anterior MCI
• tPA
15 mg IV bolus kemudian 0.75 mg/Kg selama 30
mnt,dilanjutkan 0.5 mg/Kg selama 60 mnt
berikutnya
Operasi pintas koroner ( CABG )
Pada sindrom koroner akut :

• Aritmia/Block ---- Kematian Mendadak

• Disfungsi Ventrikel – Gagal Jantung

• Hipotensi ---- Shock Cardiogenic

• Mekanikal : Ruptur Ventrikel/Septum

• Pericarditis
 Merokok
• Mengandung ± 4000 bahan kimia,
termasuk 43 karsinogen (zat
penyebab kanker)
• Peluang terkana serangan jantung 6x
lebih besar
• Menyebabkan : penyempitan arteri,
gangguan irama jantung, menurunkan
HDL, meningkatkan agregasi
trombosit, menurunkan zat vasodilator
Merokok
• Menyebabkan 15 kematian perhari
• Meningkatkan risiko kematian 1 –
2 kali karena PJK
• Semakin muda umur mulai
merokok semakin tinggi risiko
kejadian kardiovaskuler, 10 kali
lipat pada usia 8 – 10 tahun dan 3
– 4 kali lipat untuk umar diatasnya.
• Prevalensi perokok di indonesia
merupakan yang tertinggi di dunia
:
* Indonesia : 69,0 %
* India : 51,6 %
* China : 51,1 %
* Thailand : 39,3 %
Rokok dan PJK
• Semakin banyak jumlah batang rokok
Risiko PJK

• Merokok 1-9 batang/hari meningkatkan

risiko 5 kali lipat

• BAHAYA Perokok Pasif : 80-90% dari

perokok aktif

• Risiko PJK setelah :

STOP MEROKOK 1 tahun turun menjadi
50% dan
STOP MEROKOK 4 tahun sama seperti
non perokok
Kandungan ROKOK
1. TAR
• Mengandung arsenik & sianida (penyebab sakit
paru yg parah)
• 70% Tar dari asap rokok tetap berada di paru-
paru

2. NIKOTIN
• Efek psikoaktif dan ketagihan nikotin 5 kali
lebih kuat daripada morfin dan kokain.
• Bekerja cepat (mencapai otak hanya dalam
waktu
5-7 detik)
• Meningkatkan Tekanan Darah dan Frekuensi
Nadi

3. KARBON MONOKSIDA
• Merupakan gas beracun
• Mengikat sel darah merah sehingga
menyingkirkan OKSIGEN dalam darah
STRATIFIKASI RISIKO
 TIMI Risk Score for
UA / NSTEMI

HISTORICAL POINTS RISK OF CARDIAC EVENTS (%)

Age  65 1 BY 14 DAYS IN TIMI 11B*

 3 CAD risk factors RISK DEATH DEATH, MI OR

(FHx, HTN,  chol, DM, active smoker) 1 SCORE OR MI URGENT REVASC

Known CAD (stenosis  50%) 1 0/1 3 5

ASA use in past 7 days 1 2 3 8
PRESENTATION 3 5 13
Recent ( 24H) severe angina 1 4 7 20
 cardiac markers 1 5 12 26
ST deviation  0.5 mm 1
6/7 19 41
RISK SCORE = Total Points (0 - 7)
*Entry criteria:UA or NSTEMI defined as ischemic pain
Low = 0-2 points, Medium = 3-4 points
at rest within past 24H, with evidence of CAD (ST segment
High = 5-7 points deviation or +marker)
Antman et al JAMA 2000; 284: 835 - 842
RISIKO TINGGI

Sekurang-kurangnya 1 dari berikut hasus ada:

1. Anamnesis
• Simtom nyeri dada iskemik meningkat cepat
dalam 46 jam terakhir
• Prolonged rest pain (berlangsung >20 min)
2. Temuan klinis
• Tanda edema paru
• S3 atau rhonki baru / bertambah
• Hypotensi,bradikardia,takicardia
• Usia > 75 yrs
3. ECG
• Angina waktu istirahat dgn perubahan transien segm ST
>0.05 mV,BBB (baru a’ diperkirakan baru ),Sustained VT
4. Cardiac markers : kenaikanTnT or TnI >0.1ng/ml