Anda di halaman 1dari 64

Oleh :

Syarniah

Syarniah - Kep. Jiwa


Adalah METODE PEMECAHAN MASALAH

SECARA ILMIAH DAN SISTEMATIS

DALAM ASUHAN/ TINDAKAN

KEPERAWATAN UNTUK MEMENUHI

KEBUTUHAN PASIEN / KLIEN.

Syarniah - Kep. Jiwa


1. SIKLIKAL ; BERJALANNYA SECARA SIKLUS, TAHAP
PERTAHAP.

2. DIRENCANAKAN

3. SETIAP PENDEKATAN INDIVIDU KLIEN DIPERLUKAN


DATA UNTUK SETIAP KLIEN.

4. SISTEM TERBUKA, FLEKSIBEL & DINAMIS ; SETIAP SAAT


DAPAT DIPERBAHARUI.

5. BERTUJUAN LANGSUNG.

6. MEMBERIKAN KREATIVITAS PERAWAT & KLIEN


DALAM PENYELESAIAN MASALAH KESEHATAN
KLIEN.

Syarniah - Kep. Jiwa


7. INTERPERSONAL ; PERAWAT HARUS
BERKOMUNIKASI LANGSUNG DAN
KONSISTEN DENGAN KLIEN.

8. ADANYA PENEKANAN PADA FEEDBACK ;


UNTUK REASSESMENT MASALAH ATAU
REVISI RENCANA PERAWATAN.

9. UNIVERSAL

Syarniah - Kep. Jiwa


1. Peningkatan Otonomi, Percaya diri dalam memberikan
Askep.
2. Tersedia pola pikir / kerja yg Logis, Ilmiah, Sistematis
dan Terorganisasi.
3. Pendokumentasian dlm proses kep.memperlihatkan
bahwa perawat “BERTANGGUNG JAWAB &
BERTANGGUNG GUGAT “.
4. Peningkatan kepuasan kerja
5. Sarana/wahana desiminasi IPTEK Kep.
6. Pengembangan Karier, melalui pola pikir riset.
1. Asuhan yang diterima bermutu & dipertanggung
jawabkan secara ilmiah.

2. Partisipasi meningkat dalam menuju perawatan


mandiri (INDEPENDENT CARE).

3. Terhindar dari Malpraktik.


PENGKAJIAN

DIAGNOSIS

PERENCANAAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI
 MERUPAKAN FASE PERTAMA DALAM PROSES
KEPERAWATAN.
 TUJUAN : MENGUMPULKAN DATA,
MENGELOMPOKKAN DATA & MENGANALISA
DATA SEHINGGA DITEMUKAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN.
 MANFAAT : MEMBANTU MENGIDENTIFIKASI
STATUS KESEHATAN, POLA PERTAHANAN KLIEN,
KEKUATAN & KEBUTUHAN KLIEN UNTUK
MENEGAKKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.
 ADA 3 TAHAP : PENGUMPULAN,
PENGELOMPOKKAN & ANALISA DATA.
ISI PENGKAJIAN MELIPUTI :
1. Identitas Klien
2. Keluhan Utama / alasan masuk
3. Faktor Predisposisi
4. Aspek Fisik / biologis
5. Aspek Psikososial
6. Status mental
7. Kebutuhan persiapan pulang
8. Mekanisme koping
9. Masalah Psikososial & lingkungan
10. Pengetahuan
11. Aspek Medik
Ruang Rawat : …….. Tanggal Dirawat : …….
I. IDENTITAS KLIEN
 Inisial Klien : …..
 Umur : …..
 Jenis Kelamin: …….
 Agama : …..
 Pendidikan : …..
 Status perkawinan : …..
 Alamat : …….
 No. RM : …….
 Tanggal pengkajian : ……
 Informan : …….
Syarniah - Kep. Jiwa
II. ALASAN MASUK RS / KELUHAN UTAMA :
…………………………………………………………
…………………………………………………………

Jika klien sdh bbrp hari/sdh lama dirawat, maka


tambahkan :
Keluhan utama saat pengkajian :
…………………………………………………………
……………………………………………………..

Syarniah - Kep. Jiwa


III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami ggn jiwa di masa lalu ?
( Ya / Tidak).
2. Pengobatan sebelumnya :
(berhasil / kurang berhasil / Tidak berhasil).
Kurang Berhasil : apabila dpt beradaptasi tp masih
ada gejala-gejala sisa.
Tidak berhasil : apabila tdk ada kemajuan atau gejala-
gejala bertambah atau menetap.
3. Riwayat Aniaya fisik, Aniaya seksual, Penolakan,
Kekerasan dlm Keluarga, Tindakan kriminal (Pelaku,
Usia / Korban, Usia / Saksi, Usia).
Jelaskan no 1, 2, 3 : ……………………..
Masalah Kep. : …………………………..
Syarniah - Kep. Jiwa
III. FAKTOR PREDISPOSISI
4. Adakah anggota keluarga yg mengalami ggn jiwa ?
(Ya / Tidak )
Hubungan keluarga , Gejala , Riwayat
pengobatan/perawatan.
Masalah keperawatan : …………………..
5. Pengalaman masa lalu yg tdk menyenangkan :
(kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian,
trauma selama tum-bang yg pernah dialami pd
masa lalu).
……………………………………………………..
5. ……………………………………………………..
Masalah keperawatan : ………………………..
Syarniah - Kep. Jiwa
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital : TD, N, S , P.
2. Ukur : TB, BB. (Turun / Naik ).
3. Keluhan fisik : ( Ya / Tidak )
3. Jelaskan : ………………………
4. Lakukan pemeriksaan lebih lanjut sistem &
fungsi organ sesuai keluhan.

5. Masalah keperawatan : ………………………..


Syarniah - Kep. Jiwa
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram : (3 generasi)
Jelaskan : (masalah terkait komunikasi,
pengambilan keputusan & pola asuh )
……………………………………………………
……………………………………………………
…………………....
Masalah Keperawatan : …………………

Syarniah - Kep. Jiwa


V. PSIKOSOSIAL
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : ……………………………..
(Tanyakan persepsi K thd tubuhnya, bag.
tubuh yg disukai & tdk disukai).
b. Identitas diri : …………………………….
( Tanyakan Status & posisi K sblm dirawat , Kepuasan K
thd status & posisinya ; sekolah, tempat kerja,
kelompok, Kepuasan K sbg laki-laki/perempuan).
c. Peran : …………………………………………...
(Tanyakan tugas/peran yg diemban dlm
keluarga/kelompok/masy., Kemampuan K dlm
melaksanakan tugas/peran tsb).

Syarniah - Kep. Jiwa


V. PSIKOSOSIAL
2. Konsep diri
d. Ideal diri : ……………………………..
(Tanyakan harapan thd tubuh, posisi, status,
tugas/peran ; Harapan K thd lingkungan (keluarga,
sekolah, tempat kerja, masyarakat), Harapan K thd
penyakitnya).
e. Harga diri : …………………………….
( Tanyakan Hub K dgn org lain sesuai dgn kondisi no 2
a, b, c, d., Penilaian/penghargaan org lain thd diri &
kehidupannya).

Masalah Keperawatan : ……………………………………

Syarniah - Kep. Jiwa


V. PSIKOSOSIAL
3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat : ……………………………..
(Tanyakan siapa org terdekat dlm kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan/sokongan).
b. Peran serta dlm kegiatan kelompok / Masy : ……………..
(Tanyakan kelompok apa saj yg diikuti dlm masyarakat).
c. Hambatan dlm berhubungan dgn org lain : …...
(Tanyakan sejauhmana ia terlibat dlm kelompok di
masyarakat).

Masalah Keperawatan : ……………………………………

Syarniah - Kep. Jiwa


V. PSIKOSOSIAL
4. Spiritual :
a. Nilai & Keyakinan : ……………………………..
(Tanyakan pandangan & keyakinan thd ggn jiwa
sesuai dgn norma budaya & agama yg dianut,
Pandangan masyarakat setempat ttg ggn jiwa).
b. Kegiatan Ibadah : ……………..
(Tanyakan kegiatan ibadah di rumah scr
individu & kelompok, pendapat K/keluarga ttg
kegiatan ibadah).

Masalah Keperawatan :
…………………………………………………..……
Syarniah - Kep. Jiwa
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan : (Tdk rapi / Penggunaan pakaian tdk sesuai /
Cara berpakaian tdk seperti biasanya).
Penamilan tdk rapi ; jk dr ujung rambut – ujung kaki ada
yg tdk rapi, misal rambut acak-acakan, kancing baju tdk
tepat, resleting tdk dikunci, baju terbalik, baju tdk diganti-
ganti.
Penggunaan pakaian tdk sesuai : misal pakaian dlm
dipakai diluar baju.
Cara berpakaian tdk seperti biasanya ; jk penggunaan
pakaian tkd tepat (waktu, tempat, identitas,
situasi/kondisi)
Jelaskan : …………………………………………………..

Masalah Keperawatan : …………………………………

Syarniah - Kep. Jiwa


VI. STATUS MENTAL
2. Pembicaraan : (Cepat / Keras / Gagap /
Inkoheren / Apatis / Lambat / Membisu / Tdk
mampu memulai pembicaraan).
Inkoheren : pembicaraan berpindah-pindah dari
satu kalimat ke kalimat lain yg tdk ada kaitannya.
Jelaskan :
…………………………………………………..

Masalah Keperawatan :
…………………………………

Syarniah - Kep. Jiwa


VI. STATUS MENTAL
3. Aktivitas motorik : (Lesu / Tegang / Gelisah / Agitasi / Tik /
Grimasen / Tremor / Kompulsif).
Agitasi : Gerakan motorik yg menunjukkan kegelisahan.
Tik : Gerakan-gerakan kecil pd otot muka yg tdk terkontrol.
Grimasen : Gerakan otot muka yg berubah-ubah yg tdk dpt
dikontrol klien.
Tremor : Jari-jari yg tampak gemetar ketika K menjulurkan
tangan & merentangkan jari-jari.
Kompulsif : Kegiatan yg dilakukan berulang-ulang, spt berulang
kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan
tangan dsb.
Jelaskan : …………………………………………………..

Masalah Keperawatan : …………………………………

Syarniah - Kep. Jiwa


VI. STATUS MENTAL
4. Alam Perasaan : (Sedih / Ketakutan / Putus
Asa / Khawatir / Gembira berlebihan).

Jelaskan :
…………………………………………………..

Masalah Keperawatan :
…………………………………

Syarniah - Kep. Jiwa


VI. STATUS MENTAL
5. Afek : (Datar / Tumpul / Labil / Tidak sesuai).
Datar : Tdk ada perubahan roman muka pd saat ada
stimulus yg menyenangkan atau menyedihkan.
Tumpul : Hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yg
kuat.
Labil : Emosi yg cepat berubah-ubah.
Tdk sesuai : Emosi yg tdk sesuai atau bertentangan
dgn stimulus yg ada.

Jelaskan : …………………………………………………..

Masalah Keperawatan : …………………………………

Syarniah - Kep. Jiwa


VI. STATUS MENTAL
6. Interaksi selama wawancara : (Bermusuhan / Tdk
kooperatif / Mudah tersinggung / Kontak mata
kurang / Defensif / Curiga).
Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat
& kebenaran dirinya.
Curiga : menunjukkan sikap/perasaan tdk percaya pd
org lain.

Jelaskan : …………………………………………………..

Masalah Keperawatan : …………………………………

Syarniah - Kep. Jiwa


VI. STATUS MENTAL
7. Persepsi : Halusinasi (Pendengaran /
Penglihatan / Perabaan / Pengecapan /
Penghidu).

Jelaskan : (isi, frekuensi, gejala yg tampak pd saat


K berhalusinasi)
………………………………………………………..

Masalah Keperawatan :
……………………………………….…………………

Syarniah - Kep. Jiwa


VI. STATUS MENTAL
8. Proses pikir : (Sirkumstansial / Tangensial / Kehilangan asosiasi / Flight of ideas /
Blocking / Pengulangan pembicaraan/perseverasi).
Sirkumstansial : Pembicaraan yg berbelit-belit tp sampai pd tujuan pembicaraan.
Tangensial : Pembicaraan yg berbelit-belit tp tdk sampai pd tujuan.
Kehilangan asosiasi : Pembicaraan tdk ada hubungan antara satu kalimat dgn
kalimat lainnya, & K tdk menyadarinya.
Flight of Ideas ; Pembicaraan yg meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih
ada hubungan yg tdk logis & tdk sampai pd tujuan.
Blosking : Pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa ggn eksternal kemudian
dilanjutkan kembali.
Perseverasi : Pembicaraan yg diulang berkali-kali.

Jelaskan : (apa yg dikatakan K saat wawancara)


…………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : ……………………………………….…………………

Syarniah - Kep. Jiwa


VI. STATUS MENTAL
9. Isi pikir : (Obsesi / Fobia / Hipokondira / Depersonalisasi / Ide yg terkait /
Pikiran magis).
Obsesi : Pikiran yg selalu muncul walaupun K berusaha menghilangkannya.
Fobia : Ketakutan yg patologis/tdk logis thd objek/situasi tertentu.
Hipokondria : Keyakinan thd adanya ggn organ dlm tubuh yg sebenarnya tdk
ada..
Depersonalisasi : Perasaan K yg asing thd diri sendiri, org lain atau lingkungan.
Ide yg terkait : Keyakinan K thd kejadian yg tjd di lingkungan yg bermakna &
terkait pd dirinya.
Pikiran magis : Keyakinan K ttg kemampuannya melakukan hal-hal yg
mustahil/diluar kemampuannya.

7. Waham : ( Agama / Somatik / Kebesaran / Curiga / Nihilistik / Sisip pikir / Siar


pikir / Kontrol pikir).
Jelaskan : (apa yg dikatakan K saat wawancara) :
…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………….…………………
Syarniah - Kep. Jiwa
VI. STATUS MENTAL
10. Tingkat Kesadaran : (Bingung / Sedasi / Stupor )/.
Bingung : Tampak bingung & kacau.
Sedasi : Mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tdk sadar.
Stupor : Ggn motorik spt ketakutan, gerakan-gerakan yg diulang, agt
tubuh K dpt diletakkan dlm sikap canggung & dipertahankan K, tp K
mengerti semua yg terjadi di lingkungan.

7. Disorientasi : ( Waktu / Tempat / Orang).

Jelaskan : (data objektif & subjektif terkait data tsb.) :


……………………………………………………………………………………
……

Masalah Keperawatan :
……………………………………….…………………
Syarniah - Kep. Jiwa
VI. STATUS MENTAL
11. Memori : (Ggn daya ingat jk panjang / Ggn daya ingat Jk pendek / Ggn
daya ingat saat ini / Konfabulasi ).
Ggn daya ingat jk panjang : Tdk dpt mengingat kejadian yg tjd lebih dari
1 bulan..
Ggn daya ingat jk pendek : Tdk dpt mengingat kejadian yg tjd dlm
minggu terakhir.
Ggn daya ingat saat ini : Tdk dpt mengingat kejadian yg baru saja
terjadi.
Konfabulasi : Pembicaraan tdk sesuai dgn kenyataan dgn memasukkan
cerita yg tdk benar utk menutupi ggn daya ingatnya.

Jelaskan : (sesuai data.) :


………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
……………………………………….…………………
Syarniah - Kep. Jiwa
VI. STATUS MENTAL
12. Tingkat konsentrasi & berhitung : (Mudah beralih / Tdk mampu
berkonsentrasi / Tdk mampu berhitung sederhana ).
Mudah beralih : Perhatian K mudah berganti dari satu objek ke
objek lain.
Tdk mampu berkonsentrasi : K selalu minta agar pertanyaan di
ulang/tdk dpt menjelaskan kembali pembicaraan.
Tdk mampu berhitung : Tdk dpt melakukan penambahan /
pengurangan pd benda-benda nyata.

Jelaskan : (sesuai data.) :


…………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
……………………………………….…………………
Syarniah - Kep. Jiwa
VI. STATUS MENTAL
13. Kemampuan penilaian : (Ggn ringan / Ggn bermakna).
Ggn kemampuan penilaian ringan : Dpt mengambil keputusan
yg sederhana dgn bantuan org lain. (K dpt mengambil keputusan
setelah mendpt penjelasan).
Ggn kemampuan penilaian bermakna : Tdk mampu mengambil
keputusan walaupun dibantu org lain.

Jelaskan : (sesuai data.) :


…………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
……………………………………….…………………

Syarniah - Kep. Jiwa


VI. STATUS MENTAL
14. Daya tilik diri : (Mengingkari penyakit yg diderita
/Menyalahkan hal-hal diluar dirinya).
Mengingkari penyakit yg diderita : Tdk menyadari gejala
penyakit (perub fisik, emosi) pd dirinya & merasa tdk perlu
pertolongan.
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : Menyalahkan org
lain/lingkungan yg menyebabkan kondisi K saat ini.

Jelaskan : (sesuai data.) :


…………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :
……………………………………….…………………
Syarniah - Kep. Jiwa
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan : (Bantuan minimal / Bantuan total).
- Observasi & tanyakan ttg ; frekuensi, jumlah, variasi, macam
(suka/tdk suka/pantang) & cara makan.
- Observasi kemampuan K dlm menyiapkan & membersihkan
alat makan.
2. BAB/BAK : (Bantuan minimal / Bantuan total).
- Observasi kemampuan K utk BAB/BAK ; pergi, menggunakan
& membersihkan WC, Membersihkan diri & merapikan pakaian.
3. Mandi : (Bantuan minimal / Bantuan total).
- Observasi & tanyakan ttg frekuensi, cara mandi, menyikat gigi,
cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot & rambut).
- Observasi kebersihan tubuh & bau badan.

Syarniah - Kep. Jiwa


VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
4. Berpakaian / Berhias : (Bantuan minimal /
Bantuan total).
- Observasi kemampuan K dlm mengambil,
memilih & mengenakan pakaian & alas kaki).
- Observasi penampilan dandanan K.
- Tanyakan & observasi frekuensi ganti
pakaian.
- Nilai kemampuan yg harus dimiliki klien ;
mengambil, memilih, & mengenakan pakaian.
Syarniah - Kep. Jiwa
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
5. Istirahat dan Tidur :
Tidur siang lama : ……………….s.d. ……………..
Tidur malam lama : ……………..s.d. ……………..
Aktivitas sebelum/sesudah tidur : ……….s.d. ………..
- Observasi & tanyakan ttg :
Lama waktu tidur siang/malam.
Persiapan sblm tidur: spt menyikat gigi, cuci kaki
& berdo’a.
Aktivitas sesudah tidur : spt merapikan TT,
mandi/cuci muka & menyikat gigi.
Syarniah - Kep. Jiwa
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
6. Penggunaan obat : (Bantuan minimal /
Bantuan total).
- Observasi & tanyakan pd K & klg ttg :
Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis,
waktu & cara pemberian obat.
Reaksi obat.

Syarniah - Kep. Jiwa


VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
7. Pemeliharaan kesehatan : (Perawatan lanjutan
/ Sistem pendukung).
Tanyakan pd K & keluarga ttg :
- Apa, bagaimana, kapan, & kemana
perawatan lanjut.
- Siapa saja sistem pendukung yg dimiliki
(keluarga, teman, institusi & lembaga yankes)
& cara penggunaannya.

Syarniah - Kep. Jiwa


VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
8. Aktivitas di dalam rumah : (Mempersiapkan
makanan/ Menjaga kerapiham rumah / Mencuci
pakaian / Pengaturan keuangan).
Tanyakan kemampuan K dlm :
- Merencanakan, mengolah, & menyajikan
makanan.
- Merapikan rumah (kamar tidur, dapur,
menyapu, mengepel).
- Mencuci pakaian sendiri.
- Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari.
Syarniah - Kep. Jiwa
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
9. Aktivitas di luar rumah : (Belanja/ Transportasi / dll).
Tanyakan kemampuan K :
- Belanja utk keperluan sehari-hari.
- Dlm melakukan perjalanan mandiri dgn berjalan kaki,
menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum.
- Aktivitas lain yg dilakukan di luar rumah (bayar
listrik/telepon/air/kantor pos & bank).

Jelaskan (data terkait 1-9) : ………………………………………..

MasalahKeperawatan :
…………………………………….………………..………………

Syarniah - Kep. Jiwa


VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
-Bicara dgn org lain -Minum alkohol.
- Mampu menyelesaikan masalah. - Reaksi lambat / berlebih.
-Teknik relokasi. - Bekerja berlebihan.
-Aktivitas konstruktif. -Menghindar.
-Olah raga. -Mencederai diri.
-Lainnya. -Lainnya.

MasalahKeperawatan :
…………………………………….………………..………………

Syarniah - Kep. Jiwa


IX. MASALAH PSIKOSOSIAL & LINGKUNGAN

Masalah dgn dukungan kelompok, uraikan : ……………………………


Masalah berhubungan dgn lingkungan, uraikan : ………………...…………
Masalah dgn pendidikan , uraikan : ……………………………...……………
Masalah dgn pekerjaan, uraikan : ……………………………...………………
Masalah dgn perumahan, uraikan : …………..………………………………..
Masalah dgn ekonomi, uraikan : ……………………………………………….
Masalah dgn Yankes, uraikan : ………………………………………………...
Masalah lainnya, uraikan : ………………………………………………….......

MasalahKeperawatan :
…………………………………….………………..………………
Syarniah - Kep. Jiwa
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :

Penyakit Jiwa
Faktor presipitasi
Koping
Sistem pendukung
Penyakit fisik
Obat-obatan
Lainnya : ……………………………………………………

MasalahKeperawatan :
…………………………………….………………..………………

Syarniah - Kep. Jiwa


XI. ASPEK MEDIK :
Diagnosa medik : …………………………………………………

Terapi medik : ……………………………………………….

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


………………………………………………

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN


……………………………………………….

Syarniah - Kep. Jiwa


BUAT ANALISA DATA : terdiri Kolom Data &
Masalah Keperawatan

DATA MASALAH KEP.


Subjektif : 1.
Objektif :
Subjektif : 2.
Objektif :
Cara Memprioritaskan Masalah :
 Fokus kepada ANCAMAN KEHIDUPAN
 Fokus kepada KELUHAN UTAMA /
MASALAH UTAMA
 Fokus kepada AKIBAT MASALAH
UTAMA
 Fokus kepada KEBUTUHAN.
AKIBAT

Diagnosa 1

CORE PROBLEM
(masalah utama)

Diagnosa 2

PENYEBAB
ASPEK FISIK ASPEK JIWA
Risiko ggn suhu tubuh ; Risiko PSP ;
hipertermia Halusinasi pendengaran

Isolasi sosial ;
Defisit volume cairan
Menarik diri

Perubahan eliminasi usus ; Ggn konsep dri :


diare Harga diri rendah kronis
 DEFINISI (NANDA) ; Adalah SUATU
PERNYATAAN TENTANG STATUS
/MASALAH KESEHATAN KLIEN BAIK
AKTUAL MAUPUN POTENSIAL.
 MANFAAT :
- MEMFASILITASI KOMUNIKASI ANTARA
PERAWAT DENGAN ANGGOTA TIM KES.
LAIN.
- MEMPERKUAT PROSES KEP. &
MEMBERIKAN KEUNTUNGAN LANGSUNG
UNTUK MERENCANAKAN INTERVENSI
PERAWATAN YANG INDEPENDEN.
- MEMFASILITASI TINDAKAN PERAWAT
SAAT KLIEN PINDAH RUANGAN/ RS.
1. AKTUAL ; masalah kes. ada saat ini / saat pengkajian.
 Menyajikan keadaan scr klinis yg tlh divalidasi mll
batasan karakteristik mayor.
Ex. PSP : Halusinasi.
Isolasi sosial

2. RISIKO ; masalah kes. dapat terjadi jika tidak ada


intervensi perawat.
 Keputusan klinis ttg individu, klg atau komunitas yg
lebih rentan utk mengalami masalah dibanding yg lain
pd situasi yg sama atau hampir sama.

Ex. Ggn citra tubuh.


Berduka
Risiko kerusakan integritas kulit, Risiko thd trauma
3. SEHAT – SEJAHTERA (Welness) ; perubahan
dari sehat menjadi level lebih sehat.
 Ketentuan klinis mengenai individu , klg, klpk
atau komunitas dlm transisi dari tk kes khusus
ke tk kes yang lebih baik.
Ex. Kesiapan peningkatan perkembangan infant
(rasa percaya).
4. KEMUNGKINAN
 Pernyataan ttg masalah-masalah yg diduga
masih memerlukan data tambahan, dgn
harapan masih diperlukan utk memastikan
adanya tanda & gejala utama faktor risiko.
Ex. Kemungkinan ggn konsep diri

5. SINDROM
 D/ Kep yg tdd sekelompok diagnosis kep
aktual atau risiko tinggi yg diduga akan
tampak krn suatu kejadian atau situasi
tertentu.
Ex. Sindrom post trauma
Dulu : POLA : P + E + S ATAU P + E .
 P : PROBLEM / MASALAH
 E : ETIOLOGI / PENYEBAB
 S : SYMPTOMS & SIGN / TANDA & GEJALA
Ex. 1. Gangguan harga diri b.d. perubahan citra diri
(kehilangan tangan) ditandai dgn menangis dan rasa
permusuhan.
2. Inefektif pola nafas b.d. nyeri.
Sekarang : P (Rumusan tunggal)
Ex . Isolasi sosial
Nyeri, Ansietas
Adalah KEGIATAN YANG
DITUJUKAN UNTUK MENYUSUN
INTERVENSI KEP. UNTUK
MENCEGAH, MENGURANGI
ATAU MENGHILANGKAN DAN
MENCEGAH MASALAH
KEPERAWATAN KLIEN YANG
TELAH DITEGAKKAN SEBAGAI
DIAGNOSA KEPERAWATAN.
1. PENENTUAN
PRIORITAS DIAGNOSA
KEPERAWATAN /
MASALAH.
2. PENETAPAN TUJUAN.
3. PENETAPAN KRITERIA
HASIL / EVALUASI.
4. MERUMUSKAN
INTERVENSI
KEPERAWATAN.
BERDASARKAN PADA HIRARKI
‘MASLOW’ DENGAN
PERTIMBANGAN :
 NILAI & KEYAKINAN KLIEN
TENTANG KESEHATANNYA.
 PRIORITAS KLIEN.
 SUMBER YANG TERSEDIA BAGI
KLIEN & PERAWAT.
 WAKTU YANG DIPERLUKAN
UNTUK INTERVENSI.
 URGEN NYA MASALAH
KESEHATAN.
 RENCANA TINDAKAN MEDIS.
 TUJUAN
MENGGAMBARKAN HASIL
ATAU PERUBAHAN
PERILAKU KLIEN SESUAI
DENGAN KESEHATANNYA.
 DAPAT BERUPA
PEMULIHAN,
PEMELIHARAAN ATAU
PROMOSI.
 EX. Klien dpt mengontrol
halusinasinya.
Pemulihan volume cairan.
> Adalah KRITERIA HASIL ATAU HASIL OBJEKTIF
YANG DIPERLUKAN UNTUK MENJELASKAN
SECARA SPESIFIK DARI PERNYATAAN
TUJUAN SECARA UMUM.
 MERUPAKAN PERNYATAAN YANG
MENGGAMBARKAN RESPONS PASIEN
SECARA SPESIFIK, DAPAT DIOBSERVASI &
DAPAT DIUKUR.
 KOMPONEN KRITERIA HASIL : 1) ada subjek, 2)
ada kata kerja , 3) kondisi/modifikasi & 4) ada
kriteria penampilan yang diharapkan.
 Ex. Klien mandi dengan benar 2 kali sehari (pagi
dan sore).
Berat badan 75 Kg pada bulan April.
o STRATEGI PERAWAT ATAU INTERVENSI
ADALAH TINDAKAN PERAWATAN
YANG DITETAPKAN UNTUK
MEMPERBAIKI DIAGNOSA PERAWATAN
TERTENTU SESUAI DENGAN TUJUAN
YANG DITETAPKAN.
o RENCANA TINDAKAN HARUS :
1. AMAN & SESUAI DENGAN USIA KLIEN,
KESEHATAN DLL.
2. DAPAT DIPENUHI DENGAN SUMBER
YANG TERSEDIA .
3. SELARAS DENGAN NILAI &
KEPERCAYAAN KLIEN.
4. SESUAI DENGAN TERAPI LAIN ( MISAL ;
PUASA SAMPAI DGN SELESAI
TINDAKAN MEDIS )
 Adalah PELAKSANAAN DARI RENPRA
YANG TELAH DISUSUN MENJADI
SUATU TINDAKAN.
 Atau KEGIATAN TERTENTU YANG
DILAKUKAN OLEH PERAWAT
DENGAN TUJUAN MEMENUHI
KEBUTUHAN KESEHATAN /
KEPERWATAN SEORANG PASIEN
ATAU INDIVIDU, KELOMPOK,
KELUARGA ATAU MASYARAKAT
SECARA KESELURUHAN.
 Implementasi tindakan kep sesuai rencana
tindakan kep.
 Hal yg harus dipertimbangkan sebelum
melaksanakan implementasi :
* Apakah rencana tindakan masih sesuai dgn &
dibutuhkan klien saat ini (here & now).
* Apakah tindakan aman bagi klien
* Apakah perawat mempunyai kemampuan
Interpersonal, Intelektual, dan Tehnikal yg
diperlukan utk melaksanakan tindakan (self
evaluasi).
 Buat kontrak dgn klien pd saat akan melaksanakan
tindakan ; jelaskan apa yg akan dilakukan & peran
serta yg diharapkan dari klien.
 Dokumentasikan semua tindakan.
 Adl : Proses yg berkelanjutan utk menilai
efek dari tindakan keperawatan pada
klien.
 Tuj Evaluasi : utk mengetahui
sejauhmana tuj perawatan dpt dicapai &
memberikan umpan balik thd askep yg
diberikan.
 Evaluasi dpt dilakukan dgn
menggunakan pendekatan “ SOAP “ ;
Respons Subjektif, Objektif, Analisis
ulang dan Perencanaan / tindak lanjut.
Rencana tindak lanjut dapat berupa :
1. Rencana diteruskan jika masalah tidak berubah.
2. Rencana dimodifikasi jika masalah tetap & semua
tindakan sudah dijalankan, tetapi hasil belum
memuaskan.
3. Rencana dibatalkan jika ditemukan masalah baru &
bertolak belakang dgn masalah yg ada; diagnosis
lama juga dibatalkan.
4. Rencana atau diagnosis selesai jika tujuan sudah
tercapai & yg diperlukan adalah memelihara &
mempertahankan kondisi yg baru.
Good
luck