Anda di halaman 1dari 43

TB-HIV

Dr.Arimbi,dr.Sp.P
Ilmu Penyakit paru
FK-UWKS 2017
PENDAHULUAN

Infeksi HIV kontribusi peningkatan kejadian


TB dunia.
TBC merupakan infeksi oportunistik (IO)
penyebab utama morbiditas dan mortalitas pasien
dengan HIV/AIDS
HIV dan TB berhubungan dengan malnutrisi,
pengangguran, alkoholisme, penyalahgunaan obat,
kemiskinan dan tunawisma.
Koinfeksi HIV dg TB (HIV-TB) masalah medis,
sosial dan bencana ekonomi.
Penurunan cell-mediated immunity /CD4 yang progresif pada HIV meningkatkan risiko
terjadinya TB pada penderita HIV
Keterlibatan TB diluar paru & gambaran foto radiologi atipikal hambat penegakkan diagnosis TB
pada penderita HIV
TB terkait HIV dapat diobati dan dicegah kejadian terus meningkat di negara berkembang
dengan endemis infeksi HIV-TB
Interaksi antara obat HIV (Anti Retro Virus) dan obat TB (Oral Anti Tuberculosis) overlapping
toksisitas obat dan immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) penyulit terapi HIV-TB
EPIDEMIOLOGI

 World Heath Organization (WHO) 1/3 populasi dunia


terinfeksi MTB, sekitar 9 juta adalah kasus baru TB aktif
pada 2010 terus meningkat sampai 2015.
 WHO dan Joint United Nations Programme on HIV/AIDS
(UNAIDS) 39,4 juta penderita dengan HIV/AIDS dunia,
setengah dari penderita TB berlokasi di sub-Sahara Afrika
dan hampir sekitar seperlima di Selatan dan Tenggara Asia.
 TB merupakan pembunuh 1 dari 3 penderita AIDS.
 Penurunan TB koinfeksi HIV di AS selaras penurunan
kasus TB.
 Terapi antiretroviral (ART) efektif mengurangi resiko TB,
bahkan pada orang dengan jumlah CD4 lebih tinggi.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) :
 Pemberian ART pada penderita dengan CD4 200-350
sel/uL dibanding menunggu sampai jumlah CD4 <200
sel/uL mengurangi risiko TB aktif sebesar 50%.
 Pemberian ART pada penderita dengan CD4 ≥ 350 sel/uL
dibanding menunggu sampai jumlah CD4 <250 sel/uL
mengurangi risiko TB aktif sebesar 47%
 Efek perlindungan dari ART mengurangi risiko TB aktif
sebesar 65% pada kejadian TB di semua jumlah CD4.
Patogenesa TB PRIMER

^ Kuman M Tb S/d alveoli multiplikasi di paru


(Ghon Focus)
^ Kuman M TB dalam aliran lymfe s/d kel. lymfe hilus (Lymphadenopathy)
^ Ghon Focus + Lymphadenophathy Kompleks Primer
^ Kompleks Primer via aliran darah seluruh tubuh
^ 4 – 6 mgg Respon imun penderita
Kompleks Primer :
-sembuh atau
-Meluas/penyebaran
Patogenesa TB PRIMER...

Penderita sembuh (tanpa bekas/dengan bekas


berupa : fibrotik, kalsifikasi, kavitas dengan
proses pengkejuan)

Penderita dengan M TB menyebar :


-Per kontinuitatum ke jaringan sekitarnya
(komplikasi TB )
-Bronkhogenik ( ke paru kontra lateralnya )
-Tertelan ludah ( TB usus )
-Hematogen/Lymfogen ( TB organ)

7
Patogenesa TB Post Primer

5 tahap perjalanan infeksi TB :


Tahap I :
- MTB s/d alveoli di fagosit oleh makrofag alveoli MTB hancur
- Makrofag lysis , ok. MTB berproliferasi dalam sitoplasma
makrofag
Tahap II:
- Makrofag Lysis + MTB difagosit Makrofag lain
(proses berkali-kali) , sehingga banyak Makrofag Lysis + MTB
berkumpul di lokasi lesi

8
Patogenesa TB Post Primer...

Tahap III:
Nekrosis kaseosa ( jumlah MTB tetap , karena pertumbuhannya
di hambat oleh respon imun tubuh / DTH ( Delayed Response
Hipersensitifity )
Tahap IV:
CMI ( Cell Mediated Imune Response ) mengaktifkan
makrofag kembali, sehingga makrofag memfagositosis dan
menghancurkan MTB . Makrofag yang aktif lagi menyelimuti
tepi caseosa ( mencegah agar MTB tak terlepas / menyebar)
Tahap V:
Respon CMI tak mampu mengendalikan terjadi progresifitas
penyakit dan pelunakan caseous necrosis membentuk kavitas
& erosi dinding bronkhus.

9
10
DAMPAK INFEKSI HIV PADA PATOGENESIS TB

TB dapat berkembang melalui berbagai cara, yaitu:


- Pengembangan infeksi baru (penyakit primer),
- Reaktivasi infeksi laten
- Reinfeksi eksogen.
Inhalasi partikel dahak yang mengandung MTB
mencapai alveoli paru & difagosit oleh makrofag
alveolar MTB berkembang biak dalam makrofag
menyebar lewat aliran darah (hematogen) ke
area lain dari tubuh.
Pada infeksi HIV menurunnya fungsi makrofag
merupakan alasan penderita HIV rentan terhadap
infeksi TB.
DAMPAK INFEKSI HIV PADA PATOGENESIS TB

Setelah infeksi TB terjadi resiko jauh lebih besar pada individu dengan HIV
HIV merusak kemampuan host menanggapi infeksi TB.
Infeksi TB dapat terjadi pada tahap awal/tahap lanjutan pada penderita HIV.
Resiko TB meningkat dua kali lipat selama tahun pertama setelah infeksi HIV
Resiko pengembangan TB meningkat sejalan penurunan jumlah CD4.
Gejala Klinis TB - HIV*

Gejala TB (trias TB):


- Batuk lama
- Napsu makan turun shg BB turun
- Sering demam
Ditambah Gejala :
- BAB cair berkepanjangan
- Bercak putih pada lidah dan mulut ( oral
candidiosis, oral hairy lekoplakia, necrotizing
ginggivitis, apthous ulcer, angular chelitis )
- Keganasan kulit ( Kaposi Sarcoma )
Apthtous Ulcer
Oral Candidiasis Oral Hairy Leukoplakia

NecrotizingGinggivitis

Kaposi Sarcoma

Angular Chelitis
GAMBARAN RADIOLOGI

HIV dengan CD4 > 200 sel /uL, atau HIVnegative


gambaran seperti TB reaktivasi (Infiltrat pada lobus superior
dengan/tanpa cavitas)
HIV dengan CD4 <200 sel/Ul gambaran seperti TB primer
(limfadenopati intrathoracic, infiltrat pada pada lobus inferior,
konsolidasi alveoli serupa pneumonia bakteri atau pola miliar)
berhubungan dengan besarnya immunosuppression.
 10% - 20% penderita HIV dijumpai gambaran radiologi
tampak normal, namun hasil computed tomography (CT)
menunjukkan kelainan seperti nodul paru, tuberculoma dan
limfadenopati intrathoracic
TB Paru Penderita
IMUNOKOMPETEN / IMUNITAS masih BAIK

B
A

A. Fibroinfiltrat
B Cavitas multiple
TB Paru Pendertita
IMUNOKOMPROMISED / IMUNITAS JELEK (HIV)

B
B
B
A. Fibroinfiltrat
B. Infiltrat
TB Paru Pendertita
IMUNOKOMPROMISED / IMUNITAS JELEK (HIV)

TB Millier
Multiple noduler yang uniform / seragam
Tersebar di kedua lapangan paru
Pemeriksaan Penunjang TB- HIV

Membuat diagnosis TB pada orang yang terinfeksi HIV merupakan tantangan.


Pasien HIV dijumpai smear dahak BTA negatif dan TB biakan-positif (sering
pada HIV dengan penekanan kekebalan lanjut).
Pasien imunitas baik/Immunocompetent smear dahak BTA positif
berkorelasi dengan gambaran radiologi (lesi kavitas TB aktif akan lebih sering
memiliki hasil BTA positif)
Pasien terinfeksi HIV/ Immunocompromised hasil tes yang positif bukan
merupakan gambaran keparahan pada foto dada.
Pemeriksaan Penunjang TB- HIV...
Pada penderita HIV diperlukan 2 sampel dahak
smear sputum BTA & kultur sputum BTA.
Mengingat tingginya hasil sputum BTA negatif,
maka diperlukan kultur sputum BTA untuk
mengkonfirmasi diagnosis TB pada HIV.
Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT)
dipakai sebagai media kultur dapat
mengidentifikasi 71% kasus TB, dengan
penggunaan 3 MGIT dapat mengidentifikasi 98%
kasus TB.
Bronkoskopi dengan bronchoalveolar lavage dan
biopsi transbronkial evaluasi penderita dengan
hasil foto dijumpai kelainan, namun dahak BTA negatif
(dapat mengidentifikasi 30-40% kasus TB)
Indian J Med Res 121, April 2005
Hal. 553*
Pemeriksaan Penunjang TB- HIV...

Diagnosis TB pada pasien terinfeksi HIV sering


mengalami kesulitan karena beberapa alasan :
(i) Sputum BTA negative
(ii) Gambaran radiologi atipikal
(iii) TB ekstra paru lebih sering terjadi
(iv) Kemiripannya infeksi TB paru dengan
lainnya infeksi paru oportunistik lain
(pneumonia atau jamur)
Diperlukan skrening untuk menegakkan diagnose
Latent TB Infection (LTBI) pada individu
terinfeksi HIV
Pemeriksaan Penunjang TB- HIV...

CDC dan U.S. Department of Health and Human Services guidelines


skrining untuk LTBI dianjurkan pada orang yang berisiko terinfeksi TB ,
termasuk orang-orang yang terinfeksi HIV.
Tes ulang dianjurkan bagi pasien dengan jumlah CD4 sangat rendah sampai
CD4 > 200 sel / uL
Tes tahunan disarankan untuk pasien yang awal hasil tes adalah negatif
dan bagi mereka yang dianggap beresiko tinggi dan mendapat paparan TB
berulang atau berkelanjutan (mis: residivis,pengguna narkoba aktif atau
tinggal di atau melakukan perjalanan ke daerah TB-endemik).
Pemeriksaan Penunjang TB- HIV...

Tuberculin skin test (TST atau Mantoux) digunakan untuk menguji LTBI.
TST indurasi ≥ 5 mm dianggap positif bagi pasien terinfeksi HIV.
Interferon-gamma release assays (IGRAs) dapat digunakan untuk
menguji LTBI, Tes IGRA menghasilkan 1 dari 3 hasil: positif, negatif, atau tak
tentu. Sebuah hasil tak tentu menunjukkan bahwa tes tidak dapat ditafsirkan,
karena masalah teknis dengan assay atau respon imun yang tidak memadai.
IGRA lebih spesifik untuk infeksi LTBI dp PPD , karena tidak ada cross-reaktif
pada pasien yang telah divaksinasi dengan BCG.
Pemeriksaan Penunjang TB- HIV...

Akibatnya prosedur diagnostik invasif lebih sering dipakai untuk menegakkan diagnosis, seperti:
 Kultur darah perlu dilakukan untuk mendeteksi
mycobacteraemia.
Polymerase chain reaction (PCR) mendeteksi M. DNA
spesifik MTB atau RNA ribosom MTB, PCR berguna dalam
menilai respon untuk terapi dan deteksi mutasi MTB
untuk mengetahui kerentanan MTB terhadap obat
dengan cepat.
CT scan dan magnetik resonance imaging (MRI) telah
memfasilitasi deteksi TBEP.

28
Pemeriksaan Penunjang TB- HIV...

Nucleic acid amplification (NAA), mendeteksi asam


nukleat pada organisme kompleks MTB,
memungkinkan untuk diagnosis cepat.
NAA merupakan alat diagnostik, namun tidak
menggantikan sputum BTA dan kultur BTA
Gen X-Pert MTB/RIF mengidentifikasi ada atau tidaknya
TB serta adanya resistensi rifampisin / obat TB
lain dalam waktu dalam waktu 2 jam
Lipoarabinomannan (LAM) strip-test. LAM mrp cell wall
M-TB. Stick LAM dicelupkan ke dalam urin pasien
(mudah dan cepat)
PENGOBATAN HIV–TB

Individu HIV dengan Late TB Infection (LTBI) cenderung berkembang menjadi TB


aktif (2 kali lipat) dibandingkan dengan orang yang tidak terinfeksi HIV.
Pengobatan yang efektif dengan ART mengurangi kemungkinan pengembangan
menjadi TB aktif dan merupakan intervensi pencegahan yang penting.
Skrining LTBI semua orang yang terinfeksi HIV rutin dilakukan.
Pengobatan TB diberikan pada penderita HIV, walau dari hasil foto dada atipikal
dan sputum BTA negative.
PENGOBATAN HIV–TB...

TB pada HIV mrp obat lini pertama OAT / katagori I (WHO ):
Pilihan 1: Fase awal : 2 bulan RIF,INH,ETH dan PZA ( 2 RHZE )
Fase lanjutan: 4 bulan RIF dan INH ( 4RH )
Pilihan 2: 6 bulan dengan ETH dan INH ( 6EH )
Prinsip terapi utama yang mendasari pengobatan HIV-TB adalah:
(i) Pengobatan TB selalu lebih diutamakan daripada pengobatan
HIV
(ii) Pasien yang sudah menerima ART dilanjutkan modifikasi
dgn OAT
(iii) Pasien yang belum menerima ART, maka kebutuhan dan
waktu mulai ART harus diputuskan setelah menilai risiko
jangka pendek dari penyakit, resiko kematian dan
berdasarkan jumlah CD4+
PENGOBATAN HIV–TB...

Obat lini I ARV ( 2NRTI-1NRTI )


4 macam kombinasi ARV lini pertama, adalah:
 AZT-3TC-NVP
 AZT-3TC-EFV
 D4T-3TC-NVP
 D4T-3TC-EFV

A : Abacavir 300mg ;Z : Zidovudine 100mg


T : Tinofour Disoproxil Fumarate 300mg
NVP: Nevirapine ;D : Didanosine 200mg ;EVP : Evavirenz 600mg
PENGOBATAN HIV–TB...

Interaksi OAT dengan ARV


Zidovudin meningkatkan efek toksik OAT
Didanosin bersifat sebagai bufer antasida ( hrs di berikan
selang 1 jam sebelum/ sesdh minum OAT )
Rifampisin jangan di berikan bersama nelvinafir
( menurunkan kadar nelvinafir dalam darah sampai 82% )
Pemberian OAT pada px TB HIV segera berikan ( kematian umumnya terjadi 2 bulan pertama stl
terdiagnose HIV )
Minum obat TB HIV jumlahnya banyak, sehingga timbul Ketidakpatuhan, komplikasi, efek
samping ,interaksi obat & IRIS
Profilaksis Cotrimoksazpole 960 mg/hari selama pemberian OAT
PENGOBATAN HIV–TB ...

Pertimbangan Pemberian ARV pada TB-HIV:


1. Bila fasilitas pemeriksaan CD4 tersedia
( pertimbangan berdasar nilai CD4 )
2. Bila fasilitas pemeriksaan CD4 tidak tersedia (pertimbangan berdasar gejala
klinis )
PENGOBATAN HIV–TB ...

HAART : Highly Active AntiRetrovirus Therapy


OI : Opportunistic infection
PENGOBATAN HIV–TB...

British HIV Asosiasi (BHIVA) :


Jumlah CD4+ > 200/mm3, ART dimulai
setelah 6 bulan / akhir fase lanjutan
pengobatan OAT
Jumlah CD4 100-200/mm3, ART dimulai
setelah 2 bulan/akhir fase intensive
pengobatan OAT
Jumlah CD4 adalah <100/mm3, ART dimulai
sesegera bersama OAT
PENGOBATAN HIV–TB...

Gejala klinis ART


TB paru dan tanda HIV ARV dimulai setelah nyata
TB paru tidak ada perbaikan klinis OAT tidak ada efek
TB Ekstra paru samping
( 2 – 8 mgg pasc TX-OAT )

TB paru BTA negatif ARV dimulai setelah OAT


BB bertambah setelah OAT, tanpa fase intensif selesai
tanda HIV advanced ( > 2 bln )
TB paru BTA positip ART dimulai setelah OAT
BB bertambah setelah OAT , tanpa selesai diberikan ( pada
tanda HIV advanced fase intensif dan fase
lanjutan )
PENGOBATAN HIV–TB...

Pertimbangan pemberian OAT & ARV :

Interaksi antara obat-obat yang dipakai


Peran terapi ARV / Antiretroviral
Overlap efek samping obat ( ARV dan OAT )
Immune Reconstitution Inflammmatory Syndroma (IRIS )
Masalah kepatuhan pengobatan
Immune Reconstitution
Inflammatory Syndromes (IRIS)

IRIS terjadi akibat meningkatnya persentase CD4+T-limfosit


serta meningkatnya rasio CD4+ terhadap CD8+T-limfosit
atau sistim imun mulai aktif kembali

Gejala klinis akibat reaksi IRIS antara lain:


-Timbul gx infeksi oportunistik (Herpes Zoster)
-Demam yang terjadi pada awal munculnya limfadenopati,
bertambahnya gambaran infiltrat paru, serositis, lesi kulit,
dan terbentuknya massa pada sistem saraf pusat minimal
atau luas
-Beberapa pasien dapat terjadi gagal ginjal akut atau acute
respiratory distress syndrome (ARDS).
IRIS ...

Waktu timbul IRIS (2-3 mgg atau kadang s/d 6 minggu pertama pasca
pemberian ARV
Walau terjadi IRIS, terapi antiretroviral tidak boleh terganggu/ tidak boleh
dihentikan
Untuk mengatasi reaksi IRIS, maka obat antiinflamasi nonsteroid atau
steroid dapat diberikan
Infeksi paru lain pada penderita HIV

1. Pneumocystis carinii (50 – 60 %)


2. Bakteri ( s. Pneumonia dan h. Influenzae ( 10-20% )
m.Tuberculosis, m. Avium/intracellure ( 10 – 20% )
kuman kuman lain komplikasi paru pada infeksi hiv )
3. Virus ( cmv,herpes simplex,herpes zoster,adenovirus )
4. Jamur ( histoplasma capsulatum,coccidiodes immitis, cryptoccocus neoforman,aspergilus
sp,candida sp )
5. Parasit ( microsporidia,toxoplasma gondii,
cryptosporadia,strongiloides stercoralis )
KESIMPULAN

TB meningkatkan Progresivitas HIV


HIV meningkatkan Progresivitas TB
Jika ada gejala atau tanda faktor resiko HIV pada penderita TB, lakukan uji HIV
Pada infeksi TB yang disertai HIV, gambaran klinis dan foto dada dari TB bisa tidak
khas ( Atypical )
Pengobatan TB standart umumnya menyembuhkan TB dengan HIV
ARV bagi penderita yang memenuhi syarat sangat meningkatkan imunitas
Diperlukan koordinasi pengobatan TB dan HIV
TERIMA KASIH
SUKSES SELALU