Mini Cex

Obstetri

Dwi Tirta Perwitasari

(I11111020)

Dosen Pembimbing
dr. Vidia Sari, Sp.OG

Kepanitraan Klinik SMF Ilmu Kesehatan Wanita

RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
 Identitas Pasien

Nama : Ny. Maya

Tanggal Lahir : 06/Juli/1987
Usia : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kebangkitan Nasional
No.RM : 082890
Tanggal Kunjungan : 24/02/2018
 Anamnesis
Keluhan Utama:
Mulas

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke IGD dengan rujukan dari

puskesmas siantan hilir didampingi oleh bidan
dengan G4P2A1M1 hamil 39 minggu inpartu kala 1
fase laten dengan riwayat SC 1 tahun 11 bulan
yang lalu+CPD.
• Pasien mengatakan ada pengeluaran darah
lendir sejak pukul 12.00 (23/02/2018) dan mules
sejak pukul 09.00 wib (23/02/2018).
 Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu

•Riwayat DM (-)
•Riwayat Hipertensi disangkal
•Riwayat Asma (-)
•Riwayat alergi makanan disangkal
•Riwayat alergi obat disangkal
•Riwayat SC bulan maret 2016
 Anamnesis

Riwayat Ginekologi

• Menarche pada usia 13 tahun

• HPHT 27/05/2017 HPL: 03/03/2018 UK:39 minggu
• Siklus menstruasi teratur
• Penggunaan Kontrasepsi: KB suntik 3 bulan namun tidak
teratur
 Anamnesis
Riwayat Obstetri

1. 2014/perempuan/RS Sintang/Vacum/3200 gr/M usia 3 hari

2. AB/UK 5 bulan/kuret/RS Sintang
3. 2016/perempuan/RS Sintang/SC/3200 gr/kala II memanjang/H
4. Hamil ini

Riwayat ANC
1x bidan
1x dr. Sp.OG ; EDD dr. Taufik,Sp.OG 16/05/2018  USG 07/02/2018UK 34-35 minggu
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital Tekanan Darah : 100/70 mmHg Nadi : 84x/menit

Pernapasan : 20x/menit Suhu : 36,5oC
Kepala : normocepal
Mata : CA(-), SI (-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+)
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa bibi kering (-), atrofi papil lidah (-)
Leher : bentuk simetris, ↑JVP (-), hepatojugular refluks (-). pembesaran limfonodi (-),
distensi vena (-)
Dada : bentuk simetris
Paru Inspeksi bentuk simetris
Palpasi Massa (-), nyeri tekan (-), fremitus taktil sama dikedua lapang paru (+/+)

Perkusi Sonor dikedua lapang paru

Auskultasi Suara napas vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

 Pemeriksaan Fisik
Jantung Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Iktus kordis tidak teraba
Perkusi Batas kanan jantung: SIC IV linea parasternal dekstra
Pinggang jantung : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kiri jantung : SIC V linea midclavicula dekstra
Auskultasi S1/ S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi Distensi (-), sikatrik (-)
Auskultasi Bising Usus (+) 6x/menit,
Perkusi Timpani
Palpasi Leopold I: TFU 31 cm ; TBBJ: 3100 gr
Leopold II: punggung kanan, DJJ (+) 142 x/menit
Leopold III: presentasi kepala
Leopold IV: masuk PAP
His 1-2x10’15”
 Pemeriksaan Fisik

Ekstremitas Akral hangat, CRT <2”, edema pretibia (-/-)

Pemeriksaa Pembukaan 1 jari, portio tebal lunak dibelakang, kepala Hodge I, BS (+), pengeluaran air (-)
Dalam
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin
(24/02/2018)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Leukosit 14.600/µL 5 – 10 x 103/µL Golongan Darah O (+) -

4.00 – 5.50 x Waktu Perdarahan 1’ 30” 1’ – 3’

Eritrosit 4.440.000/µL
106/µL
Waktu Pembekuan 10’30” 5’ – 15’
Hemoglobin 9,5 g/dL 12 – 14 g/dL
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif
Hematokrit 31,1 % 30 – 40 %
Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif
Trombosit 268.000/µL 150 – 400 x 103/µL
 Diagnosis
Diagnosis Awal Diagnosis Akhir

G4P2A1M1 hamil 39 minggu

dengan riwayat SC 1 tahun 11 • P3A1M1PP spontan dengan
bulan yang lalu +BDP riwayat SC 1 tahun 11 bulan +
insersi IUD pasca salin, leukositosis
 Tatalaksana
dr. Vidia Sari, Sp.OG

• IVFD RL 20 tpm
• Pasang DC
• Observasi tanda persalinan 4 jam
• Persiapan WBC 2 kolf
• CTG
CTG

Base line rate: 140-150

Variabilitas : 10
Aselerasi : (+)
Deselerasi : (+) early
Kesimpulan : Kategori 1
 Follow Up
Tanggal 24/02/2018 Pukul 09.00
S -
O KU: Baik TD: 100/70 mmHg RR: 20x/menit
Kesadaran : CM HR: 78x/menit T : 36,3oC
VT pembukaan 2-3 cm, portio lunak mulai ke tengah, kepala hodge
1, BS (+), djj 143 x/m, his 1-2x10’20”

A G4P2A1M1 hamil 39 minggu inpartu kala I fase laten dengan riwayat

SC 1 tahun 11 bulan yang lalu
P Instruksi dr. Vidia Sari, Sp.OG:
- Inf. RL 20 tpm
- DC
- Observasi tanda persalinan 4 jam lagi
- Persiapan wbc 2 kolf
 Follow Up
Tanggal 24/02/2018 Pukul 14.00
S Mules semakin sering
O KU: Baik TD: 100/70 mmHg RR: 20x/menit
Kesadaran : CM HR: 78x/menit T : 36,3oC
VT pembukaan 4 cm, portio lunak di tengah, kepala hodge 1, BS (+),
djj 142 x/m, his 2-3x10’20-30”

A G4P2A1M1 hamil 39 minggu inpartu kala I fase aktif dengan riwayat

SC 1 tahun 11 bulan yang lalu
P Instruksi dr. Vidia Sari, Sp.OG:
- Observasi His, DJJ, kemajuan persalinan
- Evaluasi kemajuan persalinan
 Follow Up
Tanggal 24/02/2018 Pukul 15.00
S Pasien mengatakan mules semakin sering
O KU: Baik TD: 110/80 mmHg RR: 20x/menit
Kesadaran : CM HR: 88x/menit T : 36,4oC
Ketuban pecah spontan, urine putih keruh kurang lebih 50cc
VT: pembukaan lengkap, kepala H 3, his 4x10’30”, djj 127 x/m

A G4P2A1M1 hamil 39 minggu inpartu kala I fase aktif dengan riwayat

SC 1 tahun 11 bulan yang lalu
P - Pimpin persalinan
- Observasi 30 menit

15.17 WIB
Partus spontan letak belakang kepala dengan lilitan tali pusat 1x longgar, bayi laki-laki
segera menangis A/S: 9/10, BBL: 2880 gr, PB: 49 cm, LK/LD/LL: 34/33/10 cm. Anus (+), kelainan
(-).
-inj. Oxytoxyn 1 amp IM
-Plasenta lahir spontan lengkap, warna merah segar, pengapuran (-), perineum rupture gr
II hecting.
 Follow Up
Tanggal 24/02/2018 Pukul 17.30
S -
O KU: Baik TD: 110/70 mmHg RR: 20x/menit
Kesadaran : CM HR: 78x/menit T : 36,3oC
TFU 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus (+)
Perdarahan normal
A P3A1M1 PP spontan ± 2 jam dengan riwayat SC 1 tahun 11 bulan
yang lalu
P Instruksi dr. Vidia Sari, Sp.OG:
- Inf. RL 20 tpm
- Drip methergin:oxytocin 1:1 s/d 12jam PP
- DC s/d 24jam PP
- Amoxilin tab 3x500 mg
- Asam mefenamat 3x500 mg
- SF 1x1 tab
- Inj. Cefotaxime 3x1 gr IV
- Observasi kala IV
- Cek DR 6 jam PP
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin
PP 6 jam

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Leukosit 22.390/µL 5 – 10 x 103/µL

4.00 – 5.50 x
Eritrosit 4.810.000/µL
106/µL
Hemoglobin 9,8 g/dL 12 – 14 g/dL
Hematokrit 31,6 % 30 – 40 %
Trombosit 320.000/µL 150 – 400 x 103/µL
 Follow Up
Tanggal 25/02/2018 Pukul 07.00
S -
O KU: Baik TD: 90/60 mmHg RR: 20x/menit
Kesadaran : CM HR: 88x/menit T : 36,5oC
TFU 1 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus (+)
Perdarahan normal
A P3A1M1 PP spontan dengan riwayat SC 1 tahun 11 bulan yang
lalu+insersi IUD pasca salin, leukositosis H1
P Instruksi dr. Vidia Sari, Sp.OG:
- Inf. RL 20 tpm
- DC s/d 24jam PP
- Amoxilin tab 3x500 mg
- Asam mefenamat 3x500 mg
- SF 1x1 tab
- Inj. Cefotaxime 3x1 gr IV
 Follow Up
Tanggal 26/02/2018 Pukul 07.00
S -
O KU: Baik TD: 90/70 mmHg RR: 20x/menit
Kesadaran : CM HR: 78x/menit T : 36,4oC
Luka hecting baik, kering
Perdarahan normal
A P3A1M1 PP spontan dengan riwayat SC 1 tahun 11 bulan yang
lalu+insersi IUD pasca salin, leukositosis H2
P Instruksi dr. Vidia Sari, Sp.OG:
- BLPL, kontrol 2 minggu lagi
- Amoxilin tab 3x500 mg
- Asam mefenamat 3x500 mg
- SF 1x1 tab
21 Daftar Masalah

 Apa yang dimaksud dengan Vaginal Birth After Cesaeran (VBAC)?

 Bagaimana menentukan keberhasilan VBAC?
 Bagaimana pertimbangan untuk melakukan VBAC?
 Apa komplikasi yang dapat terjadi pada VBAC?
 Apa kontraindikasi VBAC?
 Bagaimana persiapan sebelum melakukan VBAC?
 Apa itu CPD?
 Bagaimana menilai CPD?
 22 Definisi

Trial of Labor After Cesarean (TOLAC) 

Percobaan/usaha untuk melakukan persalinan
secara pervaginam setelah sebelumnya pernah
melakukan persalinan secara SC.
Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) 
Persalinan secara pervaginam setelah
sebelumnya pernah melakukan persalinan
secara SC.
TOLAC  with the goal of achieving VBAC.

Cunningham FG, et al. Williams Obstetrics. 24th Edition. New York: McGraw-Hill Education. 2014.p: 609-621.
 23 Pertimbangan VBAC

1. Insisi uterus sebelumnya:

• tipe insisi sebelumnya
• penutup pada insisi sebelumnya
• jumlah insisi sebelumnya
2. Ruptur uterus sebelumnya
3. Persalinan pervaginam sebelumnya
4. Indikasi SC sebelumnya
5. Ukuran janin
6. Obesitas pada ibu

Cunningham FG, et al. Williams Obstetrics. 24th Edition. New York: McGraw-Hill Education. 2014.p: 609-621.
 Prior Uterine Incision
24
Prior Incision Type:
 Resiko terkecil ruptur uteri  riwayat 1x low-transverse hysterotomy.
 Resiko terbesar ruptur uteri  sayatan vertikal yang meluas ke fundus,
seperti pada insisi klasik.

Cunningham FG, et al. Williams Obstetrics. 24th Edition. New York: McGraw-Hill Education. 2014.p: 609-621.
 25 Prior Uterine Incision
Prior Incision Closure :
 One layer closure vs two layers closure
 Bujold et al (2002)  One layer closure berhubungan dengan
peningkatan 4x lipat resiko ruptur uteri dibandingkan double layer
closure.
 Chapman (1997) & Tucker (1993)  Tidak ada hubungan antara one
layer closure dan two layer closure terhadap kejadian ruptur uteri.

Number of Prior Cesarean Incisions :

 Morbiditas maternal semakin meningkat sesuai jumlah riwayat SC.
 Insidensi ruptur uteri pada riwayat 1x insisi histerotomi transversal sebesar
0,6%, meningkat menjadi 1,85% pada riwayat 2x insisi histerotomi
transversal.

Cunningham FG, et al. Williams Obstetrics. 24th Edition. New York: McGraw-Hill Education. 2014.p: 609-621.
 26 Prior Uterine Rupture

Riwayat ruptur uteri meningkatkan resiko kejadian ruptur uteri

berulang pada VBAC.

Prior low segment rupture  2% - 6% recurrence risk

Prior upper segment rupture  9% - 32% recurrence risk

Wanita dengan riwayat insisi klasik atau insisi bentuk T

sebaiknya menjalani SC ulang.

Cunningham FG, et al. Williams Obstetrics. 24th Edition. New York: McGraw-Hill Education. 2014.p: 609-621.
 27 Prior Vaginal Delivery

Prior vaginal delivery  The most favorable prognostic

factor.

Riwayat persalinan pervaginam, baik sebelum atau

sesudah SC  secara signifikan meningkatkan keberhasilan
persalinan pervaginam berikutnya.

Riwayat persalinan pervaginam juga mengurangi resiko

ruptur uteri dan morbiditas lainnya.

Cunningham FG, et al. Williams Obstetrics. 24th Edition. New York: McGraw-Hill Education. 2014.p: 609-621.
 28 Indication for Prior Cesarean Delivery

Prior non-recurring indication  High success rate

Prior SC for breech presentation  highest success rate  90%

Prior SC for fetal compromise  success rate 80%

Prior SC for labor arrest  success rate 60%

Cunningham FG, et al. Williams Obstetrics. 24th Edition. New York: McGraw-Hill Education. 2014.p: 609-621.
 29 Fetal Size
 Semakin besar berat badan janin  Semakin rendah keberhasilan
VBAC.
 Wanita dengan fetus prematur  Tingkat keberhasilan VBAC lebih
tinggi dan resiko ruptur uteri lebih rendah.

Fetal Weight uterine rupture rate

<4000 g 1,0%

>4000 g 1,6%

>4250 g 2,4%

Cunningham FG, et al. Williams Obstetrics. 24th Edition. New York: McGraw-Hill Education. 2014.p: 609-621.
 30 Maternal Obesity

 Obesitas mengurangi keberhasilan VBAC.

BMI VBAC Success Rate

Normal BMI 85%

BMI 25-30 78%

BMI 30-40 70%

BMI > 40 61%

Cunningham FG, et al. Williams Obstetrics. 24th Edition. New York: McGraw-Hill Education. 2014.p: 609-621.
 Flamm and Geiger

Parameter Points
Woman’s age
<40 years of age 2
≥40 years og age 0
Vaginal Birth History
Before and after first cesarean section 4
After First Cesarean Section 2
Before First Cesarean Section 1
None 0
Reason For First Cesarean Sections
Failure to Progress 0
Other Reason 1
Cervical Effacemant on Adimission
>75% 2
25-75% 1
<25% 0
Cervical Dilation on Admission
< 4 cm 0
≥ 4 cm 1
Flamm BL, Geiger AM. Vaginal Birth After Cesarean Delivery: An Admission Scoring System. Obstet Gynecol. 1997;90: 907-910
 Total Score Probability VBAC
≤2 49%
3 60%
4 67%
5 77%
6 87%
7 93%
≥8 95%

Flamm BL, Geiger AM. Vaginal Birth After Cesarean Delivery: An Admission Scoring System. Obstet Gynecol. 1997;90: 907-910
 33 Komplikasi VBAC
Maternal Risk
Ruptur uteri  Insidensi ruptur uteri 468 kasus per
100.000 VBAC dibandingkan 26 kasus per 100.000 SC
elektif.

Fetal & Neonatal Risk

Hypoxic ischemic encephalopathy (HIE)
Insidensi HIE 46 kasus per 100.000 VBAC dibandingkan 0
kasus pada SC elektif.

Cunningham FG, et al. Williams Obstetrics. 24th Edition. New York: McGraw-Hill Education. 2014.p: 609-621.
 34 Kontraindikasi VBAC
Kontraindikasi dilakukan persalinan pervaginam
secara umum
Luka parut uterus jenis klasik
Jenis luka T terbalik atau jenis parut yang tidak
diketahui
Luka parut pada otot rahim di luar SBR
Bekas ruptur uteri
Dua atau lebih luka parut transversal di SBR
Kehamilan ganda

• Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH. Ilmu kebidanan sarwono prawirohardjo. Edisi ke-4. 2010. h: 614-618.
 Persiapan Sebelum Melakukan VBAC
35

 Identifikasi pasien apakah memenuhi syarat untuk dilakukan pertolongan persalinan

pervaginam.

 Jelaskan dengan cermat mengenai rencana pertolongan persalinan dengan diakhiri

penandatanganan persetujuan pasien/keluarga (informed consent).

 Persiapkan pemantauan ibu dan janin dalam persalinan secara terus menerus termasuk
pencatatan denyut jantung tiap 30 menit.

 Persiapkan sarana operasi segera untuk menghadapi kegagalan VBAC.

• Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH. Ilmu kebidanan sarwono prawirohardjo. Edisi ke-4. 2010. h: 614-618.
 Definisi

 Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang

menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin
dan panggul ibu.
 Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul
sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya

Wiknjosastro, Hanifa. Ilmu Kandungan.2008.Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: 46-50; 55-64
 Epidemiologi

Setiap tahun 180-200 juta kehamilan

Kematian maternal 585.000 kasus
24,8 % perdarahan, infeksi dan sepsis 14,9%,
hipertensi, PE, eklamsi 12,9%, distosia 6,9%,
abortus 12,9% sebab lain 7,9 %

Saifuddin AB. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi Keempat. Jakarta: BP-SP, 2008
 Jenis panggul

 Jenis ginekoid  Panggul baik untuk perempuan. Ditemukan pada 45%

perempuan. Panjang diameter AP hampir sama dengan diameter transversa
 Jenis anthropoid Ditemukan pada 35% perempuan, Bentuk lonjong seperti
telur dengan panjang diameter AP lebih besar dari pada diameter transversa.
 Jenis android Bentuk panggul pria. Ditemukan pada 15% perempuan. Bentuk
segitiga dimana panjang diameter AP hampir sama dengan diameter
transversa, diameter transversa terbesar terletak di posterior dekat sacrum,
sedangkan bagian depannya menyempit ke depan.
 Jenis platipeloid  Ditemukan pada 5% perempuan. Panjang diameter AP lebih
kecil daripada diameter transversa.

Cunningham FG et al. The Endometrium an Decidua, Menstruation and Pregnancy. In: Williams Obstetric.
21st edition. 2001. New York; Mac Graw Hill: 66-82.
 Kelainan anatomi panggul
 Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul
Naegele, panggul Robert, split pelvis, panggul asimilasi.
 Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia,
neoplasma, fraktur, atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka
dan sendi sakrokoksigea.
 Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis,
spondilolistesis.
 Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa,
atrofi atau kelumpuhan satu kaki.

Rayburn W.F. & Carey C.J. Menstruasi Normal dan Abnormal. Dalam Obstetri dan Ginekologi. Cetakan 1. 2001. Jakarta ; Widya Medika: 303-4.
Metode abdominal (osborn)

 Satu tangan menekan

kepala janin dari atas
kearah rongga
panggul dan tangan
yang lain diletakkan
pada kepala untuk
menentukan apakah
kepala menonjol di
atas simfisis atau tidak.
 Metode Muller Munro Kerr

 Satu tangan memegang kepala

janin dan menekan kepala ke arah
rongga panggul, sedang dua jari
tangan yang lain masuk ke vagina
untuk menentukan seberapa jauh
kepala mengikuti tekanan tersebut
dan ibu jari yang masuk ke vagina
memeriksa dari luar hubungan
antara kepala dan simfisis
 Diagnosis
Kepentingan klinis, menggunakan pelvimetri penting
untuk mengetahui diameter AP terpendek untuk
dilalui janin

Metode penilaian pelvimetry klinis

 Pemeriksaan digital pelvis
Menilai PAP
Menilai konjugata diagonal

Fetopelvic disproportion. Military obstetric & gynecologic. The brookside associates. 2014.
Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Bradshaw KD, Cunningham FG. Williams obstetric 24th Edition. New York: McGraw Hill Medical. 2012; 86.
 Diagnosis (2)

Metode xray pelvimetry / CT pelvimetry

Metode pengukuran akurat pada pelvis yang
tidak dapat diukur dari pemeriksaan klinis (true
obstetrical conjugate, transverse diameter of
the inlet, and bispinous diameter (transverse
diameter of the midpelvis)) dapat
mengidentifikasi pasien yang memiliki
disproportion

Fetopelvic disproportion. Military obstetric & gynecologic. The brookside associates. 2014.
 Kesimpulan
46
 VBAC  Persalinan secara pervaginam setelah sebelumnya pernah
melakukan persalinan secara SC.
 Keberhasilan VBAC bisa diprediksi dengan sistem skoring menggunakan
scoring Flamm and Geiger scoring
 Pertimbangan sebelum VBAC :
 Prior uterine incision
 Prior uterine rupture
 Prior vaginal delivery
 Indication for prior cesarean delivery
 Fetal size
 Maternal obesity
 Kesimpulan
 Kontraindikasi VBAC :
47
 Kontraindikasi dilakukan persalinan pervaginam secara umum
 Luka parut uterus jenis klasik
 Jenis luka T terbalik atau jenis parut yang tidak diketahui
 Luka parut pada otot rahim di luar SBR
 Bekas ruptur uteri
 Dua atau lebih luka parut transversal di SBR
 Kehamilan ganda
 Komplikasi VBAC :
 Maternal  Uterine rupture
 Fetal  Hypoxic ischemic encephalopathy
 Persiapan sebelum VBAC :
 Seleksi pasien, apakah memenuhi syarat
 Informed consent
 Observasi ibu dan janin
 Siapkan sarana operasi segera untuk menghadapi kegagalan VBAC
Kesimpulan

• CPD adalah ukuran pelvis sempit, ukuran fetus

besar, namun seringnya kombinasi dari
keduanya
• CPD dapat dinilai dengan pelvimetri klinis dan
pencitraan radiografi.
TERIMA KASIH