Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN KASUS

KASUS ICU:
HIPONATREMIA BERAT

DISUSUN OLEH:
Rinaldi Akbar Maulana – 1710221062

PEMBIMBING:
dr. Sri Sunarmiasih, Sp.An – KIC

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ANESTESI DAN REANIMASI


RUMAH SAKIT KEPRESIDENAN RSPAD GATOT SOEBROTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
PERIODE 5 FEBRUARI – 10 MARET 2018
BAB I Evaluasi dan
PENDAHULUAN penatalaksana
an lanjutan
Krisis dari krisis
Hiponatremia hiponatremia
Assesment dan memerlukan
yaitu
tatalaksana konsultasi
penurunan
krisis dengan tim
kesadaran
hiponatremia ahli dokter
yang harus
yang cepat spesialis
diwaspadai
dan tepat penyakit
dan dikenali
harus dalam, dokter
secara dini
dilakukan spesialis
melalui
segera agar anestesi, unit
anamnesa,
prognosis ke intensif, dan
gejala klinis,
depan baik unit lain
pemeriksaan
dan angka sebagai satu
fisik, dan
mortalitas tim dan
pemeriksaan
pasien dapat dukungan
penunjang
dikurangi fasilitas
lainnya sesuai
indikasi. memadai
seperti
intensive care
unit (ICU).
BAB II
ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN:
Nama : Ny. SI
Nomor RM : ***412
Tanggal Lahir : 09 Maret 1963
Usia : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 155 cm
Alamat : jln. Tongkang, Rt 014/001, Senen, Jakarta Pusat
Masuk IGD : 12 Februari 2018 pukul 09:18 WIB
Masuk ICU : 13 Februari 2018 pukul 00:10 WIB
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan keluarga pasien dan berdasarkan data dari rekam medik
pada tanggal 19 Februari 2018 pukul 15:30 WIB.

Keluhan Utama
Penurunan kesadaran dan muntah-muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSPAD Gatot Soebroto dibawa oleh keluarganya
dengan keluhan penurunan kesadaran dan muntah-muntah sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Pasien belum pernah mengalami hal ini sebelumnya dan keluhan yang di
rasakan pasien muncul setelah pasien melakukan operasi pada kakinya, setelah pasien
melakukan operasi pasien sering muntah-muntah sehingga menyebabkan pasien menjadi
lemas dan kesadarannya menurun.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat SLE, arthritis rheumatoid : disangkal
Riwayat asma, tuberculosis, alergi : disangkal
Hipertensi, Osteoporosis : (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga sakit serupa: disangkal

Riwayat Penggunaan Obat


Pasien mengkonsumsi obat amlodipin untuk menangani penyakit hipertensinya

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan di ruang ICU Tanggal 13 Februari 2018 pukul 00:30 WIB.

Keadaan umum : Tampak sakit berat


Kesadaran : GCS E3M4V3
Tanda vital
Suhu : 36,50C
HR : 114 x/menit
RR : 22 x/menit
TD : 133/79 mmHg
Status gizi
BB : 60 kg
TB : 155 cm
BMI : 60/(1,55)2
: 25 (normoweight)

• Kepala :kesan normocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut


Mata :mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)
Hidung :alat oksigen terapi NC 34 LPM, sekret (-/-), epistaksis (-/-)
Mulut :mukosa kering (-/-), bibir sianosis (-), gusi berdarah (-)
Tenggorok :tidak dilakukan pemeriksaan
Telinga :normotia, sekret (-/-)
• Leher :jarak mental-hyoid 3 jari, jarak hyoid-thyroid 2 jari, pembesaran KGB (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-), deviasi trakea (-), retraksi otot bantu napas (-)
• Thoraks :bentuk normochest
• Pulmo
Inspeksi :retraksi (-), gerakan dada simetris kanan-kiri
Palpasi :vocal fremitus tidak dilakukan
Perkusi :sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi :suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
• Cor
Inspeksi :iktus kordis tidak tampak
Palpasi :iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi :batas jantung kesan tidak membesar
Auskultasi :bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
Inspeksi :Datar, distensi (-)
Auskultasi :Bising usus (+) normal
Perkusi :Timpani
Palpasi :Supel, Nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba
• Ektremitas
Superior :akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-/-), edema (-/-)
Inferior :akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-/-), edema (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 15 Februari 2018 pukul 10:04 WIB. Sedangkan pemeriksaan
rontgen thoraks dilakukan pada tanggal 13 Februari 2018.

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 9.4 (L) 12,0 – 16,0 g/dL
Hematokrit 26 (L) 37 – 47%
Eritrosit 3.5 (L) 4,3 – 6,0 juta/µL
Leukosit 11350 (H) 4.800 – 10.800 /µL

Trombosit 378000 150.000 – 400.000 /µL

Hitung Jenis
 Basofil 0 0 – 1%
 Eosinofil 2 1 – 3%
 Neutrofil 78 (H) 50 – 70%
 Limfosit 12 (L) 20 – 40%
MCV 75 (L) 80 – 96 fL
MCH 27 27 – 32 pg
MCHC 32 32 – 36 g/dL
Koagulasi
PT 0.92 <1,5
APTT 0.62 <1,5
Kimia Klinik
Albumin 3 (L) 3,5 – 5,0 g/dL
Glukosa darah 89 70 – 140 mg/dL
Na 127 135 – 147 mmol/L
K 3.8 3,5 – 5,0 mmol/L
Cl 103 95 – 105 mmol/L
Analisa Gas Darah
pH 7.461 (H) 7,37 – 7,45
pCO2 20.6 (L) 33 – 44 mmHg
pO2 125.7 (H) 71 – 104 mmHg
HCO3 14.8 (L) 22 – 29 mmol/L
BE -7.2 (L) (-2) – 3 mmol/L
• Pada pemeriksaan rontgen thoraks, didapatkan kesan efusi pleura kiri, infiltrat dilapangan bawah paru kanan dan
lapangan atas-tengah paru kiri, DD/ Pneumonia, TB paru, CVC dengan tip proyeksi vena kava superior, tak tampak
pneumotoraks, pneumomediastinum, maupun emfisema subkutis.

DIAGNOSIS KERJA
Hiponatremia Berat
Hipokalemia
Efusi Pleura kiri

PENATALAKSANAAN
• Medikamentosa
IVFD Nacl 3% 40 ml/jam
Nacl 0.9% 20 ml/jam
Drip KCL meq selama 4 jam
KCL 50/51 2 ml/jam
• Injeksi:
Omeprazol 2x40 mg IV
Ondansetron 3x8 mg IV
Vit.C 1x410 mg IV
NB 5000 1x1 amp
• PNG 1:
Sukralfat 4x10 ml
Amlodipin 1x10 mg
Candesartan 1x10 mg
• DIIT:
Peptisol 6x150 ml
• Non-medikamentosa
Head up 450
Observasi KU, BC, TV
Chest physioheraphy
Mobilisasi bertahap
Ceklab IW
Pasang CVC
Fotothoraks AP
PROGNOSIS
Ad Vitam : Malam
Ad Functionam : Malam
Ad Sanationam : Bonam
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

Intensive Care Unit (ICU)


• ICU menurut Kemenkes RI (2011) adalah suatu bagian dari rumah sakit yang mandiri, dengan staf yang
khusus dan perlengkapan yang khusus yang ditujukan untuk observasi, perawatan dan terapi pasien-
pasien yang menderita penyakit akut, cedera atau penyulit-penyulit yang mengancam nyawa atau
potensial mengancam nyawa dengan prognosis dubia yang diharapkan masih reversibel.

KRITERIA MASUK ICU


a. Golongan pasien prioritas satu
Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi intensif dan tertitrasi, seperti:
dukungan/bantuan ventilasi, alat penunjang fungsi organ/sistem yang lain, infus obat-obat vasoaktif/inotropik,
obat anti aritmia, serta pengobatan lain-lainnya secara kontinyu dan tertitrasi
b. Golongan pasien prioritas dua
Golongan pasien ini memerlukan pelayanan pemantauan canggih di lCU, sebab sangat berisiko bila, tidak
mendapatkan terapi intensif segera, misalnya pemantauan intensif menggunakan pulmonary arterial catheter.
c. Golongan pasien prioritas tiga
Pasien golongan ini adalah pasien sakit kritis, yang tidak stabil status kesehatan sebelumnya, yang
disebabkan oreh penyakit yang mendasarinya, atau penyakit akutnya, secara sendirian atau
kombinasi. Kemungkinan sembuh dan atau manfaat terapi di ICU pada golongan ini sangat kecil

HIPONATREMIA
Hiponatremia adalah suatu kondisi kadar natrium dalam plasma lebih rendah dari 135 mEq/L, nilai normal
natrium dalam tubuh adalah berkisar 135-145 mEq/L.

KLASIFIKASI
a. Berdasarkan osmolalitas plasma
b. Berdasarkan konsentrasi natrium plasma
c. Berdasarkan konsentrasi ADH
d. Berdasarkan waktu
e. Berdasarkan gejala
GEJALA KLINIS
a. Pasien mungkin tidak memperlihatkan gejala hiponatremia ringan kadar Na+ serum diatas 125 mEq/L.
b. Apabila kadar Na+serum berkisar antara 120- 125 mEq/L dapat timbul gejala-gejala dini berupa kelelahan,
anoreksia, mual, kejang otot, dan akan berlanjut menjadi kejang serta koma jika terus terjadi penurunan
kadar natrium.
c. Bila keadaan seperti ini (<120 mEq/L) berkembang dalam waktu kurang dari 24 jam, maka angka mortalitas
mencapai 50%.

DIAGNOSIS
Derajat berat nilai biokimiawi
a. ‘Ringan’ yaitu kadar natrium plasma antara 130 dan 135 mmol/L
b. ‘Sedang’ yaitu kadar natrium plasma antara 125 dan 129 mmol/L
c. ‘Berat’ yaitu kadar natrium plasma <125 mmol/L.
Waktu terjadinya
a. ‘akut’ jika hiponatremia ditemukan terjadi <48 jam
b. ‘kronik’ jika hiponatremia terjadi sekurang-kurangnya 48 jam atau lebih.
Berdasarkan gejala
a. ‘bergejala sedang’ sebagai setiap derajat gangguan biokimia dari hiponatremia yang ditandai dengan
gejala hiponatremia yang cukup berat
b. ‘bergejala berat’ sebagai setiap derajat gangguan biokimia dari hiponatremia yang ditandai dengan
adanya gejala hiponatremia yang berat.
PENATALAKSANAAN HIPONATREMIA

Hiponatremia dengan gejala berat


Tatalaksana jam pertama, tanpa memandang hiponatremia akut ataupun kronik.5
a. pemberian cepat 150 ml infus salin hipertonik 3% atau setaranya selama 20 menit
b. pemeriksaan kadar natrium plasma setelah 20 menit sementara mengulang pemberian 150 ml infus salin
hipertonik 3% setaranya dalam 20 menit berikutnya
c. mengulang kedua rekomendasi terapi diatas sebanyak dua kali atau sampai target kenaikan kadar natrium
plasma 5 mmol/L tercapai.
Tatalaksana lanjutan jika gejala membaik setelah kenaikan kadar natrium plasma 5 mmol/L dalam jam
pertama
a. menghentikan infus salin hipertonik
b. mempertahankan jalur intravena terbuka dengan menginfuskan sejumlah terkecil cairan salin 0,9% sampai
pengobatan spesifik terhadap penyebab dimulai
c. memulai tatalaksana diagnosis spesifik jika ada
d. membatasi kenaikan kadar natrium plasma sampai total 10 mmol/L dalam 24 jam pertama dan tambahan
8 mmol/L dalam setiap 24 jam berikutnya sampai kadar natrium plasma mencapai 130 mmol/L
e. memeriksa kadar natrium plasma setelah 6 dan 12 jam serta selanjutnya setiap hari sampai kadar natrium
plasma stabil dibawah pengobatan.
Tatalaksana lanjutan jika tidak terjadi perbaikan gejala setelah peningkatan kadar natrium plasma 5 mmol/L
dalam jam pertama
a. melanjutkan infus salin hipertonik 3% atau setaranya yang bertujuan untuk menaikkan kadar natrium
plasma 1 mmol/L/jam
b. menghentikan infus salin hipertonik 3% atau setaranya jika gejala membaik, kadar natrium plasma
meningkat 10 mmol/L atau kadar natrium plasma mencapai 130 mmol/L
c. evaluasi diagnostik tambahan untuk mencari penyebab lain dari gejala hiponatremia
d. memeriksa kadar natrium plasma setiap 4 jam selama infus salin hipertonik 3% atau setaranya dilanjutkan.
BAB IV
PEMBAHASAN

Ny.SI berusia 54 tahun, datang ke IGD RSPAD pada tanggal 12 Februari 2018 diantar oleh
keluarga nya dengan keluhan penurunan kesadaran dan mual muntah sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Pasien belum pernah mengalami hal ini sebelumnya dan terdiagnosis
hiponatremia berat saat masuk rumah sakit oleh dokter, pasien memiliki riwayat penyakit
hipertensi dan osteoporosis serta memiliki riwayat mengkonsumsi obat amlodipin untuk
mengatasi hipertensinya. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan adanya kelainan. Pasien
memiliki indikasi untuk dimasukkan ke ICU, yaitu masuk ke dalam golongan prioritas satu,
karena pasien memiliki gangguan elektrolit menyebabkan penurunan kesadaran yang
mengancam nyawa sehingga membutuhkan pemantauan yang intensif dan terapi yang
tertitrasi untuk mencegah penurunan kesadaran lebih lanjut.
Menurut kemenkes RI (2011) dan Ditkesad RSPAD Gatot Soebroto (2013), dalam keadaan
yang terbatas, pasien yang memerlukan terapi intensif (prioritas 1) lebih didahulukan
dibandingkan dengan pasien yang hanya memerlukan pemantauan intensif (prioritas 3).
Penilaian objektif atas berat dan prognosis penyakit hendaknya digunakan sebagai dasar
pertimbangan dalam menentukan prioritas masuk ke lCU.

Penanganan awal pasien dan selama di ICU memerlukan penanganan yang khusus dan
cepat untuk mengembalikan kadar elektrolit (natrium) dan mencegah penurunan
kesadaran lebih lanjut, yaitu dengan pemberian cepat infus tunggal 150 ml salin hipertonik
3% intravena selama 20 menit jam pertama dan di ulang kembali pemberian 150 ml infus
salin hipertonik 3% dalam 20 menit berikutnya, dengan mencapai kenaikan kadar natrium
plasma 5 mmol/L tercapai, kenaikan kadar natrium plasma dibatasi sampai 10 mmol/L
dalam 24 jam pertama dan 8 mmol/L dalam 24 jam berikutnya. Pemberian natrium sesuai
dengan koreksi natrium dan pemeriksaan kadar natrium dilakukan setelah 1, 6 dan 12 jam.

Koreksi natrium = defisit natrium = 0,6 x BB x (140-Na plasma)


Pemberian natrium sampai tercapai kadar natrium yang normal atau kesadaran pasien
membaik dari gejala awal. Ventilator pun diperlukan saat pasien mengalami penurunan
kesadaran berat agar dapat mempertahankan jalan nafas pasien dan dapat dikendalikan.
Setelah pasien dirawat selama 3 hari di ruang ICU yaitu tanggal 13-15 Februari, pasien
dipindahkan ke perawatan umum karena kondisi pasien yang sudah membaik dan setelah 6
hari dirawat di perawatan umum pasien diizinkan melakukan perawatan jalan.
BAB V
KESIMPULAN

Hiponatremia adalah suatu kondisi kadar natrium dalam plasma lebih rendah dari 135
mEq/L, nilai normal natrium dalam tubuh adalah berkisar 135-145 mEq/L. Hiponatremia
merupakan gangguan elektrolit yang paling sering dijumpai di rumah sakit yaitu sebanyak
15-20 %. Insidensi hiponatremia ringan (natrium plasma < 135 mEq/L) yaitu sebanyak 15-
22 %, hiponatremia sedang (natrium plasma < 130 mEq/L) 1-7 % dan hiponatremia berat
(natrium plasma < 120 mEq/L) yaitu sekitar < 1% dari pasien yang berobat ke rumah sakit

Hiponatremia berat termasuk ke dalam prioritas satu untuk masuk ke dalam ICU karena
penurunan kesadaran yang dapat mengancam nyawa. Penanganan hiponatremi selama di
ICU selalu dilakukan secara intensif dan tertitrasi dengan melakukan pengoreksian narium
dengan rumus
Defisit natrium = 0,6 x BB x (140-Na Plasma)
Melalui pemberian infus salin hipertonik 3% dan 0,9%, ventilator juga diperlukan saat
pasien mengalami penurunan kesadaran yang cukup berat untuk mempertahankan dan
mengendalikan jalan nafas.
TERIMA KASIH