Proses & mekanisme

persalinan normal

Nilawati. B Zulkarnain
Bagian Obstetri & Ginekologi FK UNIMAL/RSUD CUT
MEUTIA
 Definisi

• Labor
 proses koordinatif kontraksi uterus yang
menyebabkan pembukaan serviks uteri.
• Delivery
 proses pengeluaran (ekspulsi) janin dan
plasenta.
 Perbedaan True & False Labor
True Labor
• Kontraksi teratur
• Kontraksi- semakin kuat,
lama, sering
• Seringkali ditandai lendir
darah
• Serviks mendatar dan
dilatasi
• Sedasi tidak
menghentikan true labor
False Labor
• Kontraksi tidak
teratur
• Tidak ada perubahan pola
kontraksi semakin kuat,
lama & sering
• Tidak ada lendir darah
• Tidak ada perubahan
serviks
• Sedasi menghentikan
false labor
Tanda-tanda persalinan
• Permulaan
– Lightening
– Kontraksi Braxton-Hicks
– Pematangan serviks
• Tanda-tanda sesungguhnya
– Kontraksi teratur
– Lendir darah
– Ketuban pecah
 Teori terjadinya persalinan
• Faktor-faktor yang berpengaruh:
– Regangan uterus
– Tekanan pada serviks
– Stimulasi oksitosin
– Prostaglandin
– Usia plasenta
– Progesterone withdrawal theory
– Estrogen
– Efek janin
Komponen persalinan
• 4P
– Passage  pelvis
– Passenger  janin
– powers
– psyche
 Passage
• pelvis
• 2 ukuran pelvis
– konjugata diagonalis
– diameter transversa
• DKP?
Diameter antero-posterior

PAP
• Konjugata vera
• Konjugata obstetrica 
penting
• Konjugata diagonalis 
dpt diukur secara klinis
Pintu atas & pintu bawah panggul

PAP:
• diameter transversa
(13,5 cm)
• Konjugata obstetrica
normal >10 cm
PTP:
• diameter
interspinosum (10
cm)
 Pelvis (panggul)
• Panggul normal: panggul yg dapat dilalui oleh kepala
janin aterm dg BB 2500-4000 gram
• Bentuk panggul (PAP) Caldwell-Moloy
– Ginekoid : oval, T>AP, arcus >90o
– Antropoid : AP>T, arcus <90o
– Android : jantung, AP=T, spina menonjol, arcus <90o
– Platipeloid : AP<T, arcus >90o
 Passenger
• Apakah kepala janin dapat melalui pelvis
bergantung pada struktur & penyesuaian
• Tulang kepala janin tersusun dari 8 tulang
– Tulang-tulang tsb bertemu membentuk garis sutura
• Diameter terkecil
• engagement
• molding
Kepala janin
 Definisi
• Letak janin
• Sikap janin (attitude)
• Station
• Presentasi
– Kepala (cephalic) - 95%
• 4 tipe
– bokong - 3%
• 3 tipe
– Bahu
• Posisi
• crowning
 Posisi
• Hubungan penunjuk presentasi janin
terhadap kuadran spesifik pelvis ibu
• Penunjuk
– Presentasi kepala (vertex)  occiput (O)
– Presentasi dahi  glabella (G)
– Presentasi bokong  sacrum (SA)
– Presentasi muka  mentum (M)
– Resentasi bahu  acromion scapula (A)
 Metode yg digunakan utk
menentukan
• Inspeksi & palpasi abdomen
• Pemeriksaan vaginal
• Auskultasi DJJ
• Ultrasonografi
• Proses persalinan menjadi lebih lama jika
bukan presentasi kepala oleh karena
penurunan janin tidak efektif, dilatasi
serviks tidak efektif, kontraksi kurang
adekuat
– Ibu kelelahan
– Risiko SC meningkat
– Risiko laserasi meningkat
– Morbiditas & mortalitas perinatal meningkat
 Risiko janin
– DKP
– KPD infeksi meningkat
– anoxia
 Powers
• Kontraksi uterus  his
• Otot-otot perut  kala 2
• 3 fase his
– peningkatan
– puncak
– penurunan
 Perubahan kontur uterus
• uterus secara bertahap membentuk 2
daerah fungsional
– fundus
– Segmen bawah rahim
• Perbatasan antara 2 daerah tsb ditandai
dg cincin retraksi fisiologis
 “Bandl’s ring”
Jika persalinan mengalami
hambatan  cincin
retraksi fisiologis menjadi
lebih nyata tampak
sebagai lekukan yg
terlihat pada dinding perut
 “Bandl’s ring” 
tanda bahaya terajadinya
ruptura uteri imminens
 Perubahan serviks

• Effacement (pendataran)
• Dilation (pembukaan)
 Psyche
• Status psikologis atau perasaan pasien
saat partus
– takut
– Prihatin/susah
• Terbaik:
– Percaya diri
– Dukungan yg diharapkan
 Kala dalam persalinan
• Kala 1  dilatasi serviks
• Kala 2  ekspulsi janin
• Kala 3  plasenta
• Kala 4  2-4 jam postpartum  perlu
pengawasan ketat
 Kala 1
• Berlangsung dari saat mulai persalinan sampai
pembukaan lengkap (10 cm)
• fase
– laten
– aktif
• Partograf WHO
 Fase Laten
• Ciri-ciri:
– Mulai kontraksi teratur
– Dilatasi s/d 3 cm
– Kontraksi lemah, durasi 20-40 detik
• Analgesia mungkin bisa berefek
memperlama fase laten
 Fase Aktif
• Ciri-ciri
– Dilatasi 4-7 cm
– Kontraksi tiap 3-5 menit, durasi 40-60 detik
– Lendir darah semakin banyak
• analgesia tidak berpengaruh terhadap
lama persalinan fase aktif
 Use of Partograph:
Best Practice continued
• Catat DJJ, warna air
ketuban, ada-tidaknya
moulase, pola his & obat-
obat yg diberikan
• Plot dilatasi serviks
– Alert line (garis waspada):
pada persalinan normal labor,
mulai 4 cm & bertambah minimal
1 cm/jam
– Action line (garis bertindak):
jika garis plot evaluasi
menabrak garis bertindak,
diperlukan intervensi
 Kala 2
• Definisi
– Dilatasi lengkap hingga bayi lahir
• Ciri-ciri
– Kontraksi menyebabkan rasa ingin
mengejan
– perineum menonjol, anus membuka
– crowning
• Primigravida  maksimal 2 jam
• Multigravida  maksimal 1 jam
 Kala 3
• Definisi
– Sejak bayi lahir hingga plasenta lahir
• Separasi plasenta
• ekspulsi plasenta
• Tanda-tanda separasi plasenta
– Duncan
– Schultz
• Perdarahan normal <500 ml
 Respons Fisiologis
• SISTEM KARDIOVASKULER
– Kontraksi menurunkan aliran darah menuju
uterus  jumlah darah dalam sirkulasi ibu
meningkat
– Resistensi perifer meningkat  tekanan darah
meningkat
– Saat mengejan  cardiac output meningkat 40-
50%
– TD sistolik meningkat rata-rata 15mm Hg saat
kontraksi
 SISTEM KARDIOVASKULER
• Janin normalnya dapat beradaptasi tanpa
masalah
• Oksigen yg menurun selama kontrasksi
menyebabkan hipoksia tetapi dengan kadar
yg masih adekuat tidak menimbulkan
masalah serius
 Respirasi
• Respon terhadap perubahan sistem
kardiovaskuler
– Konsumsi oksigen meningkat
• Percepatan pematangan surfaktan (fetus-
labor speeds maturation of surfactant)
– Penekanan pada dada selama proses
persalinan membersihkan paru-paru janin
dari cairan yg berlebihan
 Pengaturan suhu
• Aktivitas otot yang meningkat
menyebabkan sedikit kenaikan suhu
• Keseimbangan cairan  kehilangan
cairan meningkat oleh karena
meningkatnya kecepatan dan kedalaman
respirasi  restriksi cairan
 Urinaria
• Perubahan
– Ginjal memekatkan urine
– Berat jenis meningkat
– Ekskresi protein trace
• Penekanan kepala janin menyebabkan
tonus vesica kandung kencing menurun
 Muskuloskeletal
• hormon relaxin menyebabkan pelunakan
kartilago di antara tulang
• Fleksibilitas pubis meningkat
• Nyeri punggung
• Janin  tekanan kontraksi mendorong
janin sehingga terjadi fleksi maksimal
 Saluran cerna
• Praktis inaktif selama persalinan
• Proses pencernaan & pengosongan
lambung memanjang
 Sistem Syaraf
• Janin  kontraksi menyebabkan
penekanan pada kepala janin  DJJ
menurun
 Respons psikologis
• emotional distress
• Nyeri menurunkan kemampuan
mengendalikan emosi  cepat marah
• lemah
• takut
 Kultur
• Respons terhadap nyeri
• Posisi
• Pilihan kerabat yg mendampingi
• Perbedaan kultur harus diperhatikan
Tanda-tanda bahaya pada janin

• takikardia
• bradikardia
• deselerasi
• meconium staining
• hiperaktif
• asidosis
 Tanda-tanda bahaya pada ibu
• Perubahan tekanan darah
• Abnormalitas nadi
• Abnormalitas kontraksi
• Cincin retraksi patologis
• Abnormalitas kontur perut bawah
• Gelisah atau kesakitan
Tanda-tanda
bahaya
 Penilaian kala 1
• Anamnesis:
– HPL
– Frekuensi, durasi kontraksi
– Lendir darah
– Makan-minum terakhir
– alergi
– Ketuban pecah?
• Vital signs
 Riwayat
• Eksplorasi penyakit atau gangguan
psikologis selama kehamilan
• Riwayat kehamilan sekarang
• Riwayat kehamilan sebelumnya
• Riwayat kondisi kesehatan
• Riwayat keluarga
 Pemeriksaan fisik
• Vital signs
• Pemeriksaan sistem
• Pemeriksaan abdomen
• KPD
• Pemeriksaan vaginal
• Pemeriksaan penunjang
– USG
– laboratorium
 Kontraksi
• Frekuensi  dinilai dari awal his hingga
awal his berikutnya
• Durasi  dinilai dari awal hingga akhir
his
• Intensitas
– Lemah
– Sedang
– Kuat
 His

intensitas

durasi his
relaksasi

frekuensi
 Denyut jantung janin
• Nilai kondisi janin saat pasien datang
• Auskultasi pada bagian punggung janin
• Fase laten  tiap 30 menit
• Fase aktif  tiap 15 menit
• Kala 2  5 menit
• Alat: stetoskop Laenec, fetoscope
Doppler, or monitor kardiotokografi
 Mekanisme persalinan
• Gerakan utama:
– Engagement
– Flexion (fleksi)
– Descent
– Internal rotation (putar paksi dalam)
– Extension (ekstensi)
– Expulsion (keluarnya kepala)
– External rotation (putar paksi luar)
1. Engagement
Pada minggu-minggu akhir kehamilan atau pada saat
persalinan dimulai kepala masuk lewat PAP, umumnya
dengan presentasi biparietal (diameter lebar yang
paling panjang berkisar 8,5 – 9,5 cm) atau 70% pada
panggul ginekoid.

2. Flexion
Pada umumnya terjadi flexi penuh/sempurna sehingga
sumbu panjang kepala sejajar sumbu panggul 
membantu penurunan kepala selanjutnya.
Dilatasi serviks
Pendataran, dilatasi & cincin retraksi
Engagement & descent
Station
3. Desent
Penurunan kepala janin sangat tergantung pada arsitektur
pelvis dengan hubungan ukuran kepala dan ukuran pelvis
sehingga penurunan kepala berlangsung lambat.

4. Internal Rotation
Perputaran kepala (penunjuk) dari samping ke depan atau
kearah posterior (jarang) disebabkan:
- ada his selaku tenaga/gaya pemutar
- ada dasar panggul beserta otot-otot dasar panggul
selaku tahanan.
Bila tidak terjadi putaran paksi dalam umumnya kepala
tidak turun lagi dan persalinan diakhiri dengan tindakan
vakum ekstraksi.
5. Extension
Dengan hejan perut yang benar dan adekuat kepala makin
turun dan menyebabkan perineum distensi. Pada saat ini
puncak kepala berada di simfisis dan dalam keadaan begini
hejan perut ibu yang kuat mendorong kepala ekspulsi dan
melewati introitus vaginae.

6. External Rotation (Restitution)

Setelah seluruh kepala sudah lahir tejadi putaran kepala ke
posisi pada saat engagement. Dengan demikian bahu
depan dan belakang dilahirkan lebih dahulu dan diikuti
dada, perut, bokong dan seluruh tungkai.
Mekanmisme
persalinan
Synclitism and asynclitism
Widad – Obgyn UGM
 Kriteria partus normal
1. Aterm
2. Presentasi belakang kepala
3. UUK di depan
4. Spontan (kekuatan ibu sendiri)
5. Lama persalinan >3 jam dan <18 jam
6. BB bayi 2500 gram dan <4000 gram
7. Perdarahan <500 cc
8. Plasenta lahir spontan-lengkap
9. Ibu & bayi sehat
Persiapan set instrumen partus
 Mengejan
• Mengejan saat ada kontraksi  efektif
• Posisi: semi fowler’s
• saat mengejan  tidak menahan nafas, tapi
menghembuskan nafas  mencegah
mengejan dengan nafas pendek-pendek atau
terengah-engah
Preparasi perineum
 Episiotomi
• Insisi perineum untuk mencegah
robekan perineum dan membebaskan
tekanan pada kepala janin
• Tipe
– Medial
– mediolateral
• laserasi
– klasifikasi
 Bayi lahir
• Saat kepala janin lahir  hidung & mulut
disuction
• Catat jam berapa bayi dilahirkan
• Klem tali pusat
• Ambil darah tali pusat
 Apgar
• Dikembangkan oleh Dr. Virginia Apgar pada tahun
1952 utk mengevaluasi adaptasi fisiologis bayi
baru lahir
• Dinilai pada menit 1 dan 5
• Komponen penilaian:
– Denyut jantung
– Warna
– Refleks
– Menangis
– Tonus otot
• Tiap komponen diberi skor antara 0-2
 Apgar score
0 1 2
Frek jantung - <100/menit >100/menit

Usaha nafas - Lemah Kuat

Tonus otot lumpuh Ekstremitas Gerakan aktif

fleksi lemah
Refleks - Gerakan sedikit Menangis,
bersin
Warna kulit Pucat, sianosis Tubuh merah, Tubuh &
ekstremitas biru ekstremitas
merah
 Penilaian
• Apgar
• Tali pusat
• Kelainan fisik
• Identifikasi
• Tindakan khusus
 Kala 3
• Upayakan melahirkan plasenta secara
spontan
• Bila tidak berhasil  lahirkan secara
manual
• Harus diperiksa kelengkapannya
• Oksitosin ditambahkan melalui infus drip
untuk memperbaiki kontraksi hanya
setelah plasenta lahir
• Perbaiki perineum
 Kala 4
• 2-4 jam postpartum
• Nilai vital sign, perdarahan, tinggi fundus,
kontraksi uterus, perineum tiap 15 menit pada
1 jam pertama
• Bersihkan perineum
• Ganti pakaian bersih
• Menggigil  respon normal
 Kegawatdaruratan

• Penurunan tekanan darah

• takikardia
• atonia uteri
• Perdarahan banyak
• Suhu di atas 38 oC
 Penggunaan Episiotomi Terbatas Hanya Atas Indikasi :
Kesimpulan Para Peneliti

 Penerapan dalam praktek: Telah didapatkan bukti yang jelas

untuk menggunakan episiotomi terbatas hanya atas indikasi
pada persalinan normal
 Penerapan dalam penelitian: Percobaan lebih lanjut diperlukan
untuk menilai penggunaan episiotomi pada :
 Persalinan dengan bantuan (forsep atau vakum)
 Persalinan prematur
- Persalinan Sungsang
- Makrosomia yang dapat diprediksi
- Asumsi akan terjadinya robekan (kemungkinan besar robekan tingkat 3 atau
riwayat robekan tingkat 3 pada persalinan sebelumnya)

Carroli and Belizan 2000.

WHO 1999.
 Persalinan Bersih
 Sebanyak 14.9% dari seluruh kematian ibu
disebabkan oleh infeksi
 Kematian ini dapat dicegah dengan
melakukan praktek-praktek pencegahan
infeksi
Praktek-Praktek Pencegahan Infeksi
• Gunakan bahan/alat sekali pakai, sekali saja dan lakukan dekontaminasi yang
sesuai terhadap bahan/alat yang dapat digunakan kembali yang digunakan
selama persalinan dan kelahiran
• Gunakan sarung tangan pada saat melakukan pemeriksaan dalam, selama
menolong melahirkan bayi dan ketika menangani plasenta
• Gunakan pelindung diri (sepatu, celemek, kaca mata)
• Cuci tangan
• Membersihkan perineum ibu dengan sabun dan air dan jagalah selalu
kebersihannya
• Pastikan bahwa permukaan tempat bayi dilahirkan dalam keadaan bersih
• Peralatan, kasa dan tali untuk memotong tali pusat telah di DTT
 Praktek-Praktek Terbaik:
Persalinan Kala Tiga
• Penatalaksanaan aktif kala tiga bagi semua ibu melahirkan:
- Pemberian Oksitosin
- Penegangan tali pusat terkendali
- Masase uterus segera setelah plasenta dilahirkan agar uterus
tetap berkontraksi
• Pemeriksaan rutin plasenta dan selaput ketubannya
- 22% kematian ibu disebabkan oleh retensio plasenta
• Pemeriksaan rutin pada vagina dan perineum untuk
mengetahui adanya laserasi dan luka
WHO 1999.
 Praktek-Praktek Terbaik:
Persalinan dan Kelahiran Bayi
 Gunakan metode non-invasif, non-farmakologis untuk mengurangi
rasa sakit selama persalinan (masase, teknik relaksasi, dsb):
 Sedikit penggunaan analgesia OR 0.68 (CI 0.58–0.79)
 Lebih sedikit jumlah tindakan operasi OR 0.73 (95% CI 0.62–0.88)
 Lebih sedikit jumlah bayi dengan skor apgar < 7 pada 5 menit pertama.
 Lebih sedikit terjadinya depresi pasca persalinan selama 6 minggu OR 0.12 (CI
0.04–0.33)
 Menganjurkan ibu untuk cukup minum sepanjang proses persalinan
dan kelahiran bayi

Neilson 1998.
 Posisi Dalam Persalinan Dan
Kelahiran
 Memberikan ibu kebebasan untuk menentukan posisi dan
gerakan yang diinginkan selama persalinan dan kelahiran
 Menganjurkan posisi apapun kecuali terlentang, seperti:
- Berbaring miring
- Berjongkok
- Merangkak
- Semi-duduk
- Duduk
 Posisi Dalam Persalinan dan Kelahiran
(lanjutan)
Penggunaan posisi tegak atau lateral dibandingkan dengan posisi
telentang atau litotomi dihubungkan dengan:
 Persalinan kala dua yang lebih singkat (5.4 menit, 95% CI 3.9–6.9)
 Lebih sedikitnya persalinan yang harus ditolong (OR 0.82, CI 0.69–0.98)
 Lebih sedikitnya episiotomi (OR 0.73, CI 0.64–0.84)
 Lebih sedikitnya laporan nyeri yang parah (OR 0.59, CI 0.41–0.83)
 Lebih sedikitnya pola denyut jantung bayi abnormal (OR 0.31, CI 0.11–0.91)
 Lebih banyaknya robekan pada perineum (OR 1.30, CI 1.09–1.54)
 Kehilangan darah > 500 mL (OR 1.76, CI 1.34–3.32)

Gupta and Nikodem 2000.

 Dukungan Untuk Ibu
 Berikan informasi dan penjelasan sebanyak yang Ibu inginkan
 Memberikan asuhan persalinan dan kelahiran hingga ibu merasa
aman dan percaya diri
 Memberikan dukungan empati selama persalinan dan kelahiran
 Mengupayakan komunikasi yang baik antara penolong, ibu dan
pendampingnya
 Dukungan empati dan fisik yang terus menerus dihubungkan
dengan masa persalinan yang lebih singkat, pemberian obat dan
analgesia epidural yang lebih sedikit, lebih sedikitnya BBL dengan
nilai Apgar < 7, serta lebih sedikitnya persalinan dengan tindakan

WHO 1999.
 Kebiasaan Rutin Yang Membahayakan
 Penggunaan enema: tidak nyaman, dapat merusak usus besar, tidak
merubah lamanya persalinan, terjadinya infeksi pada bayi baru lahir
atau infeksi luka pada masa perinatal
 Pencukuran rambut pubis: membuat tidak nyaman dengan
tumbuhnya kembali rambut, tidak mengurangi infeksi, dapat
meningkatkan penularan HIV dan hepatitis
 Pembersihan uterus setelah persalinan: dapat menyebabkan infeksi,
trauma mekanik atau syok
 Eksplorasi manual pada uterus setelah persalinan

Nielson 1998; WHO 1999.

 Praktek-Praktek Yang
Membahayakan
• Pemeriksaan:
- Pemeriksaan rektum: angka kejadiannya sama dengan infeksi
puerperium, tidak nyaman bagi wanita/ibu
- Penggunaan rutin sinar-X untuk pengukuran pelvis:
meningkatkan kejadian leukemia pada anak
• Posisi:
- Penggunaan posisi telentang rutin selama persalinan
- Penggunaan posisi litotomi rutin dengan atau tanpa
pijakan/penahan

87
 Intervensi Yang Membahayakan
 Pemberian oksitosin kapanpun sebelum persalinan
dengan cara apapun efeknya tidak dapat dikontrol
 Upaya meneran yang terus menerus selama
persalinan kala dua
 Pemijatan dan peregangan perineum selama
persalinan kala dua (tidak ada bukti)
 Mendorong fundus selama persalinan

Eason et al 2000.
 Praktek-Praktek Yang Tidak
Benar
 Pembatasan makanan dan minuman selama persalinan
 Pemberian cairan infus intravena secara rutin pada persalinan
 Pemeriksaan vagina yang berulangkali , khususnya apabila
dilakukan oleh lebih dari satu penolong
 Memindahkan ibu yang akan bersalin secara rutin ke tempat lain
pada saat permulaan kala dua
 Menganjurkan ibu untuk meneran ketika ditegakkan diagnosis
pembukaan lengkap atau pembukaan sudah hampir lengkap padahal
ibu belum merasa ingin meneran.

Nielson 1998;
Ludka and Roberts 1993.
 Praktek-Praktek Yang Tidak
Benar
 Kepatuhan yang kaku terhadap lamanya persalinan
kala dua yang telah ditentukan (misalnya, 1 jam)
padahal kondisi ibu dan janin dalam keadaan baik
dan terdapat kemajuan dalam persalinan
 Penggunaan episiotomi secara bebas atau rutin
 Penggunaan amniotomi secara bebas atau rutin
 Praktek-Praktek Yang Digunakan
Untuk Indikasi Klinis Yang Spesifik
• Kateterisasi kandung kemih
• Persalinan dengan tindakan
• Pemberian oksitosin
• Pengendalian rasa sakit dengan menggunakan
obat-obat sistemik
• Pengendalian rasa nyeri dengan analgesi epidural
• Memonitor janin terus menerus secara elektronik
 Persalinan dan Kelahiran Normal:
Kesimpulan
• Adanya tenaga terampil
• Penggunaan partograf
• Menggunakan kriteria spesifik untuk mendiagnosis persalinan aktif
• Membatasi penggunaan intervensi-intervensi yang tidak perlu
• Menggunakan penatalaksanaan aktif pada persalinan kala tiga
• Mendukung posisi yang menjadi pilihan ibu selama persalinan dan
kelahiran bayi
• Memberikan dukungan emosional dan fisik secara terus menerus
pada ibu selama persalinan