KELOMPOK 24

Adelia Nur Fitriana

Ahmad Deny Handoko
I Made Sandi Prawira
Diah Puspitasari
Mardatillah Wiranata

PEMBIMBING KLINIK : dr. Jenny Sampe, Sp.S

DEPARTEMENT ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
 IDENTITAS

NAMA : Ny. N
JENIS KELAMIN : Perempuan
UMUR : 26 Tahun
ALAMAT : Jl. Bulu Masomba
AGAMA : Islam
TANGGAL PEMERIKSAAN : 22 Januari 2018
MASUK RS : 20 Januari 2018
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA:
Nyeri Kepala

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri kepala bagian depan sampai
ke bagian tengkuk 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien mengeluhkan ada
pusing pada kepala, nyeri kepala hilang timbul dan menyebar ke seluruh bagian
kepala hingga tengkuk, dengan skala nyeri 5-6. Keluhan mual (+), tidak ditemukan
riwayat muntah (-), riwayat hipertensi (+), hipertensi terjadi sejak saat kehamilan
anak kedua, yaitu tanggal 7 oktober 2017. Riwayat dispepsia (+), terdapat riwayat
pengguna KB oral, riwayat DM dan Jantung disangkal, riwayat hipertensi pada
keluarga (+).
 ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Trauma (-)
DM (-)
HT (+)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hipertensi (+)
 PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
-KESAN : SAKIT SEDANG
-KESADARAN : Composmentis, GCS (E4M6V5)
-GIZI : Cukup
-TEKANAN DARAH : 160/100mmHg
-NADI : 96x/ Menit
-PERNAPASAN : 24x/Menit
-SUHU : 37,3 C
 PEMERIKSAAN FISIK

Toraks
oInspeksi : simetris bilateral
oPalpasi : vokal fremitus kiri = kanan
Paru-paru
oPerkusi : sonor (+)/(+)
oAuskultasi : rhonki (-)/(-)
Jantung
oPerkusi : Batas jantung normal
oAuskultasi : Bj I/II murni, Ireguler.
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
oInspeksi : tampak datar
operkusi : tympani
oPalpasi : terdapat nyeri tekan epigastric
oAuskultasi : peristaltik (+) Kesan normal
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Kesadaran : Composmentis
Orientasi : Baik
Kepala :
Posisi : central
Penonjolan : (-)
Bentuk/ukuran : normocephali
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Nervus cranialis
NI : Normosmia
N II :
-ketajaman penglihatan : (6/6) (6/6)
-Lapang pandang : (Normal) OD, (Normal) OS
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
N III, IV & VI:

Pupil
Ukuran/bentuk Bulat, ± 3 mm Bulat, ± 3 mm
Isokor/anisokor Isokor Isokor
RCL/RCTL +/+ +/+

Gerakan bola mata

Parese kearah - -
Nistagmus - -

NV:
-Sensorik : DBN
-Motorik : DBN
-Refleks kornea (+)
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

N.VII
Motorik :
- M.Frontalis
Istirahat : simetris
Gerakan Mimik : simetris
- M.Orbikularis Okuli
Istirahat : simetris
Gerakan Mimik : simetris
- M.Orbikularis Oris
Istirahat : simetris
Gerakan Mimik : simetris
Sensorik:
-Pengecap 2/3 lidah bagian depan : DBN
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

N. VIII
-Pendengaran : TDP
-Test rinne/weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
N. IX/X
-Posisi arkus pharing : TDP
-Refleks telan/muntah : TDP
-Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : DBN
-Fonasi : TDP
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
N. XI
M. Sternocleidomastoideus : DBN
M. Trapezius : DBN

N.XII
Deviasi lidah :-
Fasciculasi :-
Atrofi :-
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Ekstroseptif
-Nyeri : DBN
-Suhu : DBN
-Rasa raba halus : DBN

Proprioseptif
-Rasa sikap : DBN
-Rasa nyeri dalam : DBN
 Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Motorik
Pergerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Otot N N N N
Bentuk Otot eutrofi atrofi eutrofi atrofi

Refleks fisiologis
Biceps ++ ++ KPR: ++ KPR: ++
Triceps ++ ++ APR: ++ APR: ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++

Refleks Patologis Babinski : - Babinski : -

Hoffman - - Chaddock: - Chaddock: -
Tromner - - Gordon: - Gordon: -
Schaefer: - Schaefer: -
Oppenheim: - Oppenheim: -
 PEMERIKSAAN KOORDINASI

Gangguan koordinasi
oTes jari hidung : DBN
oTes pronasi-supinasi : DBN
oTes tumit : DBN
oTes pegang jari : DBN
Gangguan keseimbangan
oTes Romberg : DBN
 RESUME
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri kepala bagian depan sampai ke bagian tengkuk 2 hari
sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien mengeluhkan ada pusing pada kepala, nyeri kepala hilang timbul dan
menyebar ke seluruh bagian kepala hingga tengkuk, dengan skala nyeri 5-6. Keluhan mual (+), tidak ditemukan
riwayat muntah (-), riwayat hipertensi (+), hipertensi terjadi sejak saat kehamilan anak kedua, yaitu tanggal 7
oktober 2017. Riwayat dispepsia (+), terdapat riwayat pengguna KB oral, riwayat DM dan Jantung disangkal, riwayat
hipertensi pada keluarga (+). BAK lancer, BAB sudah 4 hari belum BAB.
TD: 160/100 mmHg, N : 96x/ Menit, P : 24x/Menit, S : 37,3 C
Kesadaran Composmentis. (GCS E4M6V5).
Pemeriksaan n.cranial : DBN
Pem. R. Mening : KK(-), KS(-)
Pem.motorik : Pergerakan : atas : B, Bawah : B
Kekuatan : Atas : 5, Bawah : 5
Tonus : Ektremitas atas normal/normal, Ektremitas bawah normal/normal
Pem. Sensorik : DBN
R.Fisiologis : ektremitas bawah ++/++ ektremitas bawah ++/++
R.Patologis : Ektremitas atas - I –
Ektremitas bawah -I -
SSO : BAB kurang lancer, BAK lancer.
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

GDS. : 121 mg.dl

Creatinine : 1,15 mg/dL
Urea : 30,8 mg/dL
RBC : 5,74x x106/mL
HGB : 14,1 g/dL
HCT : 45,3%
MCV. : 79um3
MCH. : 24,6pg
MCHC. : 31,2 g/dL
RDWsd. : 37um3
PDW. : 10,0 %
Diagnosa Klinis : Cephalgia
Diagnosa Topis : Regio Frontal
Diagnosa Etiologis : Tension Type Headache
Diagnosa Banding : Migrain tanpa aura
 TERAPI

Cairan RL 20 tpm.
Ketorolac 30 mg/ml /IV/12 jam
Kaptopril 25 mg.
Ranitidine 150mg
 PROGNOSIS

Qua ad vitam : dubia ad bonam

Qua ad sanationam : dubia ad bonam
 1. Cari regio frontal sebelah mana?
2. Patofisiologi nyeri kepala?
3. Macam2 nyeri kepala?
4. Cara Pemeriksaan untuk mendiagnosis?
5. Hal-hala yang memicu nyeri kepala?
6. Penatalaksanaan tipe-tipe nyeri kepala?
7. Prognosis masing2 tipe nyeri kepala?
8. Pemeriksaan penunjang untuk nyeri kepala?
9. Mekanisme nyeri kepala?
10. Pemeriksaan neurologi ?
Learning objektif
1.
4. Cara Pemeriksaan untuk mendiagnosis?