Depresi Berat dengan

gejala psikotik
(F32.3)

Oleh : dr. Yessy saputri

Pembimbing : dr. Khairiadi, Sp KJ
Pendahuluan

Menurut WHO, depresi merupakan gangguan

mental yang ditandai dengan munculnya
gejala penurunan mood, kehilangan minat
terhadap sesuatu, perasaan bersalah,
gangguan tidur atau nafsu makan, kehilangan
energi, dan penurunan konsentrasi (World
Health Organization, 2010).
Tahun 2020 penyakit depresi diperkirakan akan
menjadi ranking kedua sebagai penyebab
disabilitas.
Perempuan sangat beresiko mengalami depresi
pada usia muda hingga 50 tahun.
Perempuan lebih cenderung 1,7 sampai 2,7 kali
lebih besar dibanding pria untuk mengalami
depresi.
Diperkirakan 8-18% pasien depresi memiliki satu
keluarga dekat yang memiliki sejarah depresi.

W. Lam R, Mok H. Depression Oxford Psychiatry Library. Lunbeck

Institutes. 2000.
LAPORAN KASUS
5 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. ZA
Usia : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No. RM : 2235011
Alamat : Ie Masen, Muara Tiga Sigli Pidie
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : tidak tetap
Agama : Islam
Suku : Aceh
Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Menikah
Tanggal Masuk RS : 17 Januari 2018
Tanggal Pemeriksaan : 18 Januari 2018
6 RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

 Autoanamnesis
 Allonamnesa (Keluarga pasien) pada tanggal 18 Januari 2018

 Keluhan Utama : mengamuk dan Tidak mau berbicara

Keluhan Tambahan : tidak mau makan, kejang, Sulit tidur,
gaduh gelisah, histeris, merasa sedih sepanjang hari,
mengurung diri di kamar.
7 Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Tgk. Chik Ditiro dibawa oleh
keluarganya karena :
 Mengamuk, histeris, gaduh gelisah
 tidak mau bicara dan makan
 Merasa sedih dan tidak berguna
 Tidak mau mengurus diri , tidak mau beraktivitas, sering termenung,
sering berbicara sendiri.
 Mengurung diri di kamar sepanjang hari
 Sering keluar malam
 Kejang 1 x dirumah dan 2 x di rsu TCD Sigli selama 5 menit
 Keluhan tersebut dialami sejak 2 minggu terakhir dan memberat
dalam 2 hari SMRS
Selama ini pasien juga mendengar bisikan, Selama ini
pasien juga mendengar bisikan, ada yang memanggil
dirinya untuk melakukan sesuatu seperti merokok, marah-
marah dan mengganggu dirinya. Suara bisikan itu
muncul pada saat pasien sedang tidur atau pada saat
pasien sendiri.
Ia selalu mengusik dan mengikutinya. Pasien juga pernah
merasakan seperti disentuh dan didorong oleh bisikan
tersebut agar melakukan hal yang disuruh bisikan.
pasien sering melamun jika ada masalah dan pasien
sering memendam perasaan
Pasien terkadang mengikuti perintah bisikan
yang di dengarnya seperti merokok yang
banyak dan meminta uang pada orang
tuanya, bila tidak diberikan pasien mengamuk
dan marah.
Tidak ada riwayat mengkonsumsi ganja atau zat
lainnya.
Kegiatan sehari-hari pasien hanya mengaji di
tempat tinggalnya. Pasien tidak mempunyai
pekerjaan tetap

Pasien anak kedua dari 3 bersaudara

10 Riwayat penyakit Sebelumnya
Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien belum pernah dirawat dan berobat di rumah sakit jiwa
Kondisi Medik Umum
 riwayat kejang 1 x dirumah, riwayat trauma kepala (-).
Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol : Tidak ada.
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada.
Riwayat Pengobatan : Tidak ada
Riwayat Pendidikan : pendidikan terakhir SMA
Riwayat kebiasaan social:
Setiap harinya aktivitas pasien makan dan tidur, pasien malas mandi
dan malas mengerjakan sesuatu. Biasanya pasien sering mengaji dan
sudah beberapa bulan ini pasien sudah tidak mau lagi untuk mengaji.
11 Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat Prenatal dan Perinatal
 Menurut keterangan dari ibu selama mengandung ,ibu pasien sehat
dan tidak pernah mengalami sakit serius.kehamilan cukup bulan
ditolong oleh bidan dan pasien adalah anak yang diharapkan
 Riwayat Masa Bayi dan Kanak-kanak
Denver II
 Sesuai dengan perkembangan anak seusianya
Basic Trust Vs Mistrust (0-1,5 tahun)
 Sesuai dengan perkembangan anak seusianya
Autonomy Vs Shame & Doubt (Usia 1,5-3 tahun)
 Sesuai dengan perkembangan anak seusianya
Initiative vs Guilt (Usia 3-6 tahun)
 Sesuai dengan perkembangan anak seusianya

Industry Vs Inferiority (Usia 6-12 tahun)

 Pasien termasuk anak yang senang bermain bola, pasien sering bermain
sampai sore dengan teman-temannya.Pasien termasuk anak pendiam
akan tetapi memiliki lumayan banyak teman.

Identity Vs Identity Confusion (Usia 12-20 tahun)

 Pasien termasuk remaja pendiam, walaupun demikian pasien memiliki
lumayan banyak teman. Pasien tidak pernah bolos sekolah dan bukan
termasuk remaja yang mudah terpengaruh.
Riwayat pendidikan

Pasien mulai sekolah pada usia 6 tahun di sekolah

dasar dan lulus dengan nilai yang cukup.
Selama sekolah penderita tidak pernah tinggal
kelas, prestasi belajar biasa saja. Kemudian
pasien melanjutkan sekolah ke tingkat SLTP dan
SLTA dengan prestasi belajar yang cukup dan
tidak pernah tinggal kelas.
Lulus dari SLTA pasien tidak melanjutkan
pendidikan lagi ke bangku kuliah.
Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini tidak bekerja, pasien
hanya tinggal di rumah.
Pasien belum memiliki pekerjaan
tetap.

Riwayat Perkawinan
Pasien belum pernah menikah.
 Riwayat Keluarga

Simbol Genogram
60 80

57 61 59 50 40 28 Perempuan Laki-laki KematianIndividu

26

31 20

Pasien
Skizofrenia
 Pemeriksaan Fisik
 Status Internus
 Status Present:
 Penampakan umum :Pasien terlihat rapi
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
 Frekuensi Nafas : 20 kali/ menit
 Frekuensi Nadi : 85 kali/ menit
 Temperatur : 36,5C
 Kepala : Dalam batas normal
 Leher : Dalam batas normal
 Paru : Dalam batas normal
 Jantung : Dalam batas normal
 Abdomen : Dalam batas normal
 Ekstremitas : Dalam batas normal
 Genetalia : Tidak diperiksa
Status Neurologik
 GCS : E4M6V5 = 15
 Tanda Rangsang Meningeal : (-)
 Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)
 Mata : Pupil bulat, isokor (+), Ø 3mm/ 3mm,
RCL (+/+), RCTL (+/+).
 Motorik : Dalam batas normal
 Sensibilitas : Dalam batas normal
 Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
 Gangguan khusus : (-)
18 Status Mental

 Deskripsi Umum
 Penampilan : Laki-laki, Penampilan sesuai usia
 Kebersihan : Bersih
 Kerapian : Tidak rapi
 Kesadaran : Berkabut
 Perilaku dan psikomotor : Hiperaktif
 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
Status Mental
 KeadaanEmosi
 Afek : Appropriate
 Mood : iritable
 Emosi :
Arus : Baik
Pengendalian : Baik
Stabilitas : Baik
Empati : Terganggu
 Pembicaraan
Spontan (+) Logorhoe (+)
Status Mental
Pikiran
1. Proses pikir 2. Isi pikir
 Koheren : (+)
Cukup ide : (+)
 Neologisme : (-) Kemiskinan ide : (- )
 Sirkum stansialitas : (-) Preokupasi : (- )
 Asosiasi longgar : (-)
 Flight of ideas : (-)
 Blocking : (+)
 Status Mental

3.Waham 4. Thought
- Thought withdrawal : (-)
Waham bizarre : (-)
- Thought insertion : (-)
Waham somatik : (-) - Thought broadcasting : (-)
Waham paranoid - Thought echo : (-)
Delution
 Waham persekutorik : (+) - Delution of control : (-)
 Waham kebesaran : (-) - Delution of influence : (-)
- Delution of passivity : (-)
 Waham referensi : (+) - Delution of perception : (-)
22 Status Mental
 GangguanPersepsi
 Halusinasi
 Halusinasi auditorik : (+)
 Halusinasi visual : (+)
 Halusinasi taktil : (+)
 Halusinasi olfaktorik : (-)
 Ilusi : (-)
 Fungsi Intelektual
 Intelektual : Baik
Pikiran abstrak : Sulit dinilai
 Daya konsentrasi : Baik Bakat kreatif : Sulit dinilai
 Orientasi Daya Nilai
 Diri : Baik Norma sosial : Baik
Uji daya nilai :Baik
 Tempat : Baik
Penilaian realitas : Baik
 Waktu : Baik
Tilikan (Insight)
 Daya ingat T1 : Penyangkalan penyakit sama sekali.
Seketika : Baik
Judgement: Baik
Jangka pendek : Baik
Jangka panjang : Tidak Baik
DIAGNOSIS BANDING

 F32.3 Depresi berat dengan gejala psikotik + epilepsi

 F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe depresi + epilepsi

DIAGNOSIS SEMENTARA
F32.3 Depresi berat dengan gejala psikotik + epilepsi
25 EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis 1 : depresi berat dengan gejala psikotik
 Aksis 2 : ciri kepribadian skizoid
 Aksis 3 : Epilepsi
 Aksis 4 : Masalah dengan kondisi medis umum
Masalah dengan lingkungan social
Masalah ekonomi
 Aksis 5 : GAF Scale 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas
sedang
Tatalaksana

A.Terapi Psikofarmaka dan kondisi medis

B. Psikoedukasi terhadap pasien
C.Psikoedukasi terhadap keluarga
Terapi psikofarmaka

 Injeksi Diazepam 10 mg (ekstra)

 Kalxetin 1 x 10 mg
 Alprazolam 1 x 0,5 mg

Terapi Epilepsi (konsul neurologist dr. Fajriman, Sp S )

IVFD Ringer Laktat 20 tts/menit
IV. Diazepam 10 mg ( Jika Kejang)
Fenitoin 3 x 200 mg (jika tidak kejang)
Psikoedukasi terhadap pasien:

 Memberikan edukasi kepada pasien tentang penyakit

dan gejala –gejala yang ada pada pasien
 Memberikan informasi tentang obat, cara meminum
obat, manfaat penggunaan obat, lama pengobatan
dan kontrol pengobatan.
 Apabila pasien merasakan kesedihan yang dalam
pasien dapat lebih terbuka akan masalah-masalahnya
terhadap keluarga pasien.
 Beribadah sesuai dengan kepercayaan pasien agar
kesedihan dapat teralihkan dan dapat diatasi oleh
pasien
Psikoedukasi terhadap keluarga:

 Memberikan edukasi dan informasi pada keluarga pasien tentang kondisi

pasien, penyakit yang diderita pasien, perjalanan penyakit yang diderita
pasien serta prognosis yang akan dicapai pasien.
 Memberikan informasi tentang obat, cara minum obat, manfaat
penggunaan obat, lama pengobatan dan kontrol pengobatan serta
keluarga dapat mendampingi pasien dalam kontrol pengobatannya.
 Memberikan edukasi kepada keluarga tentang pentingnya hubungan dan
dukungan didalam keluarga terutama dalam pendampingan
pengobatan.
 Memberi edukasi pada keluarga tentang pentingnya motivasi dari
keluarga untuk penyembuhan pasien.
 Prognosa
 Quo ad vitam : Dubia ad bonam
 Quo ad funtionam : Dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : Dubia ad malam
Hal – hal yang Menunjukkan Prognosis Baik:
- Support keluarga yang baik.
- Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk
- Tidak ada riwayat penyakit keluarga
- Faktor pencetus yang jelas

Hal – hal yang Menunjukkan Prognosis Buruk:

- Ada faktor pencetus
- Belum menikah
- Tidak ada support keluarga
- Onset muda
Follow up
Tanggal Subjek, objektive, assesmet Planning
17/01/2018 S : tidak mau makan, -Alprazolam 1x 0,5 mg(m)
mengamuk - Kalxetin 1x 10 mg (p)
gaduh gelisah, sulit tidur
O : vital sign :
TD : 100/70 mmhg
N : 80 x /menit
RR: 20 x/menit
T: 36,5 oC
Afek : appropriate
mood : iritable
A : F32.3 Depresi berat dengan
gejala psikotik
18/01/2018 S : kejang, mengamuk, gaduh
gelisah, sulit tidur
O : Vital Sign :
 TD : 110/80 mmHg
 RR: 20 kali/ menit
 N : 85 kali/ menit
 T : 36,5C
Afek : appropriate
mood : iritable
A : F32.3 Depresi berat dengan
gejala psikotik + epilepsi
-Alprazolam 1x 0,5 mg(m)
- Kalxetin 1x 10 mg (p)
- IVFD Ringer Laktat 20
tts/I
(konsul neurologist)
dr. Fajriman, Sp S
- inj. Diazepam 10 mg
(Bila Kejang)
- Fenitoin 3 x 200 mg
19/01/2018 S : banyak bicara, mengamuk,
teriak-teriak
O : Vital Sign :
 TD : 110/80 mmHg
 RR: 20 kali/ menit
 N : 85 kali/ menit
 T : 36,5C
pembicaraan: logorhoe
mood : iritable
afek : appropriate
A : F32.3 Depresi berat dengan
gejala psikotik + epilepsi
- IVFD Ringer Laktat 20
tts/i
- inj. Diazepam 10 mg
(Bila Kejang)
- inj. Lodomer IM
- Fenitoin 3 x 200 mg
-Alprazolam 1x 0,5 mg(m)
- Kalxetin 1x 10 mg (p)
AFF sementara
Rujuk Ke RSJ Zainoel Abidin
Banda Aceh
Tinjauan pustaka

35
Definisi Depresi

 Menurut WHO 2010, depresi merupakan gangguan mental yang

ditandai dengan munculnya gejala penurunan mood, kehilangan
minat terhadap sesuatu, perasaan bersalah, gangguan tidur atau
nafsu makan, kehilangan energi, dan penurunan konsentrasi.

 Depresi adalah suatu gangguan mental umum yang ditandai

dengan adanya mood depresi, hilangnya perhatian terhadap
lingkungan atau menarik diri dari lingkungan, merasa berdosa atau
tidak percaya diri, gangguan tidur, letih dan konsentrasi menurun.

W. Lam R, Mok H. Depression Oxford Psychiatry Library.

Lunbeck Institutes. 2000.
Definisi Depresi

 Menurut National Institute of Mental Health, gangguan

depresi dipahami sebagai suatu penyakit tubuh yang
menyeluruh (whole-body), yang meliputi tubuh, suasana
perasaan dan pikiran.
 Ini berpengaruh terhadap cara makan dan tidur, cara
seseorang merasa mengenai dirinya sendiri dan cara
orang berpikir mengenai sesuatu.

W. Long P. Mayor depressive Disorder, Treatment. [online]. Updated on Feb. 9, 1998.

Cited on [15 September 2013]. p 1-31. Available from : http://www.mentalhealth.com
Epidemiologi

 Sebuah survey di AS dan UK: 20 % populasi memiliki

sejarah gangguan depresi dalam hidupnya
 depresi lebih sering pada wanita dibandingkan pria (5:2)

• Bisaterjadi pada setiap umur, tetapi paling banyak

terjadi pada usia 25-44 tahun
• Depresi beresiko terhadap terjadinya alcoholism,
penyalahgunaan obat, bunuh diri, gangguan
cemas dll.
Ada kecenderungan hubungan keluarga dekat dengan
kejadian depresi 8-18% pasien depresi memiliki sedikitnya
satu keluarga dekat (ayah, ibu, kakak atau adik) yang
memiliki sejarah depresi
 Di Indonesia
Studi Proporsi Gangguan Mental oleh Departemen Kesehatan di 16
kota pada tahun 1996- 2000 didapat : gangguan disfungsi mental
(kecemasan, depresi, dsb) sebanyak 16,2 %
Depresi bisa terjadi pada siapa saja
ETIOLOGI
Faktor biologis
Pada penelitian akhir-akhir ini, monoamine
neurotransmitter seperti norephinefrin, dopamin,
serotonin, dan histamin merupakan teori utama
yang menyebabkan gangguan mood Biogenic
amines
a. Norephinefrin ↓
b. Serotonin ↓
c. Dopamin ↓

(Kaplan, et al, 2010).

Faktor psikososial yang mempengaruhi depresi meliputi:
 peristiwa kehidupan dan stressor lingkungan,
 kepribadian,
 psikodinamika,
 kegagalan yang berulang,
 teori kognitif dan dukungan social

Faktor genetik
Penelitian genetik dan keluarga menunjukkan bahwa angka
resiko di antara anggota keluarga tingkat pertama dari individu
yang menderita depresi berat (unipolar) diperkirakan 2 sampai 3
kali dibandingkan dengan populasi umum
 Etiologi
Etiologi multikompleks yang bersamaan
menyebabkan gangguan depresi

Pasien depresi menunjukkan adanya perubahan

neurotransmitter di otak antara lain : norepinefrin,
serotonin, dopamine

Pada pasien dengan depresi : kemampuan menerima

musibah lebih kecil dibanding orang normal
(kematian, kehilangan kerja,sakit, dll)
 Teori patofisiologi depresi

 The Biogenic Amine Hypothesis

 The Receptor Sensitivity Hypothesis
The Permissive Hypothesis
 The dysregulation hypothesis

Sadock, Benjamin James,et al. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral
Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition Lippincott Williams & Wilkins. 2007.
Hipotesis Amina Biogenik
 Teori Amina Biogenik menyatakan bahwa depresi
disebabkan karena kekurangan (defisiensi) senyawa
monoamin, terutama : noradrenalin dan serotonin
 Karena itu, menurut teori ini depresi dapat dikurangi
oleh obat yang dapat meningkatkan ketersediaan
serotonin dan noradrenalin, misalnya MAO inhibitor atau
antidepresan trisiklik

• Namun teori ini tidak dapat menjelaskan fakta mengapa

onset obat-obat antidepresan umumnya lama (6-8 minggu),
padahal obat-obat tadi bisa meningkatkan ketersediaan
neutrotransmiter secara cepat

• Muncullah hipotesis sensitivitas reseptor

Hipotesis Sensitivitas Reseptor

 Depresi merupakan hasil perubahan patologis pada

reseptor, diakibatkan oleh terlalu kecilnya stimulasi
oleh monoamin
 Saraf post-sinaptik akan ber-respon sebagai
kompensasi terhadap besar-kecilnya stimulasi oleh
neurotransmiter
• Jika stimulasi terlalu kecil, saraf akan menjadi lebih sensitif
atau jumlah reseptor meningkat. Jika stimulasi berlebihan , saraf
akan mengalami desensitisasi
• antidepresan umumnya bekerja meningkatkan
neurotransmiter , meningkatkan stimulasi saraf, menormalkan
kembali saraf yang supersensitif
Hipotesis permisif
 Menurut teori ini kontrol emosi diperoleh dari
keseimbangan antara serotonin dan noradrenalin
 Serotonin memiliki fungsi regulasi terhadap
noradrenalin ,
menentukan kondisi emosi , depresi
 kadar serotonin yang rendah dapat menyebabkan
kadar noradrenalin menjadi tidak normal yang
dapat menyebabkan gangguan mood depresi.
• Jika kadar serotonin rendah, noradrenalin rendah  depresi
• Jika kadar serotonin rendah, noradrenalin tinggi  manik
• Menurut hipotesis ini, meningkatkan kadar 5-HT , akan
memperbaiki mood depresi
Dysregulation
Gangguan depresihypothesis
disebabkan oleh
terganggunya keseimbangan neurotransmiter,
al :
Gangguan regulasi mekanisme homeostasis
Gangguan pada ritmik sirkadian
Gangguan pada sistem regulasi sehingga
terjadi penundaan level neurotransmiter yang
seimbang
Pembahasan

49
50 Tatalaksana Depresi
Untuk tatalaksana depresi dapat dibagi menjadi:

Terapi farmakologi Terapi Non farmakologi

1. Psikoterapi
1. Fase akut
Terapi yang digunakan untuk
menghilangkan atau
2. Fase lanjutan mengurangi keluhan-keluhan
dan mencegah kambuhnya
gangguan psikologik atau pola
3. Fase pemeliharaan
perilaku maladaptif

2. Electro Convulsive
Therapy (ECT)
51 Farmakoterapi
Golongan trisiklik Golongan tetrasiklik
amitryptylin, imipramine, maproptiline, mianserin
clomipramine dan dan amoxapine
opipramol.

farmakoterapi

Mono-Amine-Oxydase
Inhibitor (MAOI) Antidepresan atipikal
trazodone, tianeptine
dan mirtazepine
Moclobemide
Selective Serotonin Re-
Uptake Inhibitor (SSRI)
sertraline, paroxetine,
fluvoxamine, fluxetine
dan citalopram.4
 Penggolongan Antidepresan
52

1. Antidepresan Klasik (Trisiklik & Tetrasiklik)

Mekanisme kerja: Obat–obat ini menghambat resorpsi dari serotonin dan
noradrenalin dari sela sinaps di ujung-ujung saraf
53

Obat-obat yang termasuk

antidepresan klasik
• 400-1200 mg dosis tunggal
pada pagi hari atau sebelum
Dosis
Lithium tidur malam.

karbonat • 25 mg dapat dinaikan secara

Dosis bertahap sampai dosis
maksimum 150-300 mg
Amitriptilin sehar
• 10 mg dapat ditingkatkan
sampai dengan maksimum
Dosis dosis 250 mg sehari
Klomipramin
• 25-50 mg 3x sehari
Dosis • maksimum 250-300 mg
sehari.
Imipramin
54

2. Antidepresan Generasi ke-2

Mekanisme kerja:

 SSRI (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor): Obat-obat ini

menghambat resorpsi dari serotonin.
 NaSA (Noradrenalin and Serotonin Antidepressants): Obat-
obat ini tidak berkhasiat selektif, menghambat re-uptake
dari serotonin dan noradrenalin.
55

Obat-obat yang termasuk

antidepresan generasi ke 2
• 50mg dapat diberikan
Dosis 1x/hari sebaiknya pada
malam hari, maksimum
dosis 300 mg
Fluvoxamin
• 20 mg/hari, maksimum
Dosis 60 mg /hari
Citalopram
• 50 mg/hari bila perlu
Dosis dinaikkan maksimum
200 mg/hr.
Sertralin
• 20 mg sehari pada pagi
Dosis hari, maksimum 80
mg/hari dalam dosis
tunggal atau terbagi
Fluoxetin
56

Obat-obat yang termasuk

antidepresan generasi ke 2
75 mg/hari bila perlu dapat
Dosis ditingkatkan menjadi 150-
Venlafaxine 250 mg 1x/hari.
15-45 mg / hari menjelang
Dosis tidur
Mirtazapin
30-40 mg malam hari,
Dosis dosis maksimum 90 mg/
hari
Mianserin
57

3. Antidepresan MAO
Inhibitor Monoamin Oksidase (Monoamine Oxidase Inhibitor, MAOI)
Contoh obat ini :
 Moclobemid
Dosis lazim: 300 mg/ hari terbagi dalam 2-3 dosis dapat dinaikkan sampai dengan 600
mg/ hari .
58

Secara umum, MAOI diindikasikan pada penderita dengan depresi atipikal (eksogen)
dan pada beberapa penderita yang tidak berespon terhadap terapi antidpresif lainnya.
 Obat antidepresi yang
59
diberikan
60
61
 Thank You!
Don’t be depress if u have the problem
just solve it and forget it
Live your life happily with family
Just look from new angle

BY: YS

62