AMENORREA Y SINDROME

PRE MENSTRUAL

Dr José Ricardo Olavide Proaño

 DEFINICION

AUSENCIA TEMPORAL O
PERMANENTE DE LA
MENSTRUACION.
 CLASIFICACION

FISIOLOGICA:
– ANTES DE LA PUBERTAD
– EMBARAZO
– LACTANCIA
– MENOPAUSIA

NO FISIOLOGICAS:
– PRIMARIAS
– SECUNDARIAS
 AMENORREA PRIMARIA Y
SECUNDARIA
La menarquia ocurre entre los 10 y 14
años.
Amenorrea primaria: Ausencia de reglas
cumplidos los 16 años en presencia de
telarquia, o a los 14 años sin desarrollo
sexual secundario
Amenorrea secundaria: Cuando una
mujer ha tenido reglas durante algún
tiempo y posteriormente deja de tenerlas
 ETIOLOGIA

Anomalías congénitas del aparato genital

Amenorreas de origen uterino
Amenorreas de origen ovárico
Amenorreas de origen hipofisiario
Amenorreas hipotalámicas
Amenorreas de origen suprarrenal y
tiroides
Anomalías genéticas del aparato genital

Imperforación del himen

Agenesia parcial o total de vagina (sind. de
Rokitansky-Küster-Hauser)
Feminización testicular (46 XY)
Seudohermafroditismo femenino (46XX)
Disgenesia gonadal (ausencia de células
germinales)
 Amenorreas de origen uterino

Destrucción irreversible del endometrio

– Radiación
– Legrado uterino enérgico
– Infecciones (TBC, otras)
– Cauterizaciones

Sindrome de Asherman
 Amenorreas de origen ovárico

Insuficiencia ovárica primaria

– Falla ovárica precoz con dotación folicular:

• Sindrome de resistecia ovárica a LH y FSH
• Ooforitis autoinmune (30% - 50% de falla ovárica precoz).
Asociada a enfermedades autoinmunes tiroídeas y suprarrenal.

– Falla ovárica con depleción de la dotación folicular:

• Alteraciones cromosómicas: 45 XO, Mosaicos 45 XO/46 XY, etc
 Amenorreas de origen ovárico

Factor iatrogénico (castración, radioterapia,

quimioterapia)
Infecciones (poco frecuente)
Tumores del ovario (productores de andrógenos)
Sindrome de ovario poliquístico
Idiopática
 Amenorreas de origen hipofisiario

Tumores hipofosiarios
– Benignos la mayoría
• Prolactinomas
• Tumores productores de ACTH o GH
Craneofaringioma
Sindrome de silla turca vacía
Sindrome de Sheehan
 Amenorreas de origen hipotalámico

Se definen por exclusión

No existe alteración de los otros
compartimientos (útero – ovario – hipófisis)
Existe pérdida de la secreción pulsátil de
GnRH (hipogonadotróficas)
 Amenorreas de origen hipotalámico

Causas
– Psíquica o stress
– Desnutrición
– Ejercicio extremo
– Lesiones no neoplásicas (TBC – Hidrocefalia – etc)
 Amenorreas de origen suprarrenal y
tiroídeo
Hiperplasia suprarrenal congénita
Hiperfunción suprarrenal 2° (de origen
hipofisiario o suprarrenal)
Sindrome de ACTH ectópico

Hiper o hipotiroidismo
John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al “Williams Ginecología” EUA, 2009, Pp 365-370
 ESTUDIO

PRIMERO DESCARTAR CAUSAS

FISIOLOGICAS
ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA
 ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada

HIPOTIROIDISMO
 ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada PRL elevada

HIPOTIROIDISMO HIPERPROLACTINEMIA
 ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada P. Progesterona PRL elevada

HIPOTIROIDISMO HIPERPROLACTINEMIA
 ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada P. Progesterona + PRL elevada

PRL y TSH normal

HIPOTIROIDISMO HIPERPROLACTINEMIA

ANOVULACION
 ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona +

Puede existir una prueba falsamente negativa cuando existe

un endometrio decidualizado:
•Altos niveles de andrógenos (SOP)
•Altos niveles de progesterona
 ESTUDIO Etapa 1

El manejo de la pacientes anovulatorias será

con progesterona cíclica mensual.
– Acetato de medroxiprogesterona 10 mg / día por 10
días cada mes.
– Anovulatorios cíclicos
Si la paciente desea embarazo deberá
realizarse una inducción de ovulación.
 ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona -

Puede existir un problema en el órgano efector

o no haber estímulo previo con estrógenos.
 ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona -
Estrógeno más Progesterona PRUEBA +

PRUEBA -
 ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona -
Estrógeno más Progesterona

PROBLEMA
PRUEBA - ORGANO EFECTOR O
TRACTO DE SALIDA
 ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona -
Estrógeno más Progesterona PRUEBA +

FALLA
ESTEROIDOGENESIS
 ESTUDIO Etapa 3
FALLA
ESTEROIDOGENESIS

Esta etapa pretende dilucidar si la falla es a

nivel ovárico o hipotálamo-hipofisiario.

Evaluar entonces niveles de FSH y LH:

– FSH y LH niveles elevados
– FSH y LH anormalmente bajos
– FSH y LH normales
 ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona -
Estrógeno más Progesterona PRUEBA +

FALLA
ESTEROIDOGENESIS
 ESTUDIO Etapa 3
Estrógeno más Progesterona PRUEBA +

MEDIR FSH y LH

BAJA NORMAL ALTA

FALLA
AMENORREA OVARICA
TAC
HIPOFISIS
SILLA TURCA
HIPOTALAMO
 Anomalias genitales
a) Disgenesia gonadal.
– Consiste en la defectuosa formación de los ovarios,
sustituidos por dos cintillas fibrosas con ausencia de
folículos ováricos

Simpson J, Rajkovic A. Ovarian differentiation and gonadal failure. Am J Med Genet 1999; 89: 186-200
 Disgenesia Gondal
Sx de Turner:
Tienen cariotipos 45 X0, 46 XX, y mosaicos. Presentan talla baja y
frecuentes malformaciones extragenitales: pliegue cervical
(pterigion colli), cubitus valgus, alteraciones renales, cardíacas
(coartación aórtica) los cariotipos 45 X0, presentar higromas
quísticos, visibles en la ecografía desde el primer trimestre.

John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al “Williams Ginecología” EUA, 2009, Pp 365-370
 Sx de Rokitansky.
– Alteración en la permeabilización de los conductos de
Müller. El fenotipo es femenino normal. Los ovarios son
normales. El útero es rudimentario y no está canalizado.
Hay agenesia de los 2/3 superiores de vagina, Se asocian
a malformaciones renales o urinarias.

Folch M, Pigem I, Konje JC. Müllerian agenesis: diagnosis, and management. Obstet Gynecol Surv 2000; 55: 644-649
 Himen imperforado.

El acúmulo menstrual retenido puede producir dolor

abdominal. Cura con la incisión y evacuación del
contenido vaginal.

John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al “Williams Ginecología” EUA, 2009, Pp 365-370
 Pseudohermafroditismo
Masculino
Feminización testicular, síndrome de Morris o
pseudohemarfroditismo masculino.
– El cariotipo es masculino: 46 XY. Los testículos están bien
conformados, aunque suelen ser intraabdominales,
(disgerminoma).

John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al “Williams Ginecología” EUA, 2009, Pp 365-370
 Pseudohermafroditismo Femenino
Hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome
adrenogenital o pseudohemarfroditismo femenino:
– El cariotipo es normal femenino: 46 XX. Hay una
elevación de andrógenos por hiperproducción suprarrenal,
lo cual produce virilización de los genitales. La clínica
varía según el déficit enzimático. El déficit más frecuente
es el de 21-hidroxilasa
 Anomalias Mullerianas
Agenesia de vagina. Es poco frecuente. Se detecta
en la exploración.

Folch M, Pigem I, Konje JC. Müllerian agenesis: diagnosis, and management. Obstet Gynecol Surv 2000; 55: 644-649.
 Amenorrea por anorexia o
deportiva
a) Anorexia nerviosa.
– El 25% de las anoréxicas desarrollan
amenorrea antes de que haya ocurrido pérdida
importante de peso

Maugars Y, Lalande S, Berthelot JM, Potiron-Josse M, Charlier C, Prost A. Sports, bones and hormones. Multiple
interactions [editorial]. 1995; 24 (Supl 28): 1.284-1.286.
 Amenorrea por anorexia o
deportiva
b) Amenorrea deportiva.
– Hasta la mitad de las mujeres que
practican ejercicio intenso y competitivo
pueden presentar amenorrea.
(disminución de peso y del porcentaje de
grasa corporal, aumento de esteroides
sexuales aumento de andrógenos y
prolactina, elevación de hormona del
crecimiento, ACTH)

Maugars Y, Lalande S, Berthelot JM, Potiron-Josse M, Charlier C, Prost A. Sports, bones and hormones. Multiple
interactions [editorial]. 1995; 24 (Supl 28): 1.284-1.286.
 Origen uterino
o Sx de Asherman (sinequias uterinas tras legrados).
 Insuficiencia ovárica
También llamada Falla Ovárica Prematura (FOP) o
menopausia precoz. Consiste en un agotamiento
folicular antes de los 40 años, lo que provoca un
descenso de estrógenos y, por tanto, una elevación
de gonadotropinas.

Simpson J, Rajkovic A. Ovarian differentiation and gonadal failure. Am J Med Genet 1999; 89: 186-200
 Hipogonadismo hipogonadotropo
o La más frecuente es la amenorrea hipotalámica funcional por
ejercicio físico, anorexia nerviosa u otros trastornos psíquicos.
o Hiperprolactinemia:
o Todas aquellas causas que la produzcan, tanto tumorales
(prolactinomas) como no tumorales (traumatismos).
 Sd. Sheehan:
o Amenorrea postparto por infarto hipofisario (panhipopituitarismo). Se
caracteriza por una incapacidad para la lactancia materna con
involución de la glándula mamaria. Después aparece amenorrea
(consecuencia de la anovulación) y la pérdida del vello pubiano y axilar

Pickett CA. Diagnosis and management of pituitary tumors: recent advances. Prim Care 2003; 30: 765-789
 Tumores secretores de hormonas
proteícas
o Como GH (acromegalia), TSH, gonadotropinas, y ACTH y adenomas
no secretores que no se manifiestan clínicamente hasta que no
alcanzan gran tamaño (macroadenomas).

Pickett CA. Diagnosis and management of pituitary tumors: recent advances. Prim Care 2003; 30: 765-789
 Craneofaringioma
o el 60% de los casos presentan amenorrea por la
comprensión hipofisaria directa o del sistema
vascular que conecta el hipotálamo a la hipófisis.

Pickett CA. Diagnosis and management of pituitary tumors: recent advances. Prim Care 2003; 30: 765-789
 SOP
Síndrome de Stein-Leventhal Dentro del mismo
podemos distinguir dos tipos:
– Tipo I. Muy raro; cursa con amenorrea secundaria de
instauración progresiva, después de largos períodos de
oligomenorrea.
– Tipo II. Mucho más frecuente; es un cuadro menor o
incompleto, que suele cursar con oligomenorrea,
síndrome premestrual, disovulación e insuficiencia
lútea.

Zárate A, Hernández-Valencia M. Síndrome de ovarios poliquísticos: una entidad sistémica metabólica. Rev
Fac Med UNAM 1997; 40: 230-233
 Causa Farmacológica
o Anovulatorios (AOC), fenotiazinas, reserpina,
digoxina, etc.

Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluation of amenorrhea. Am Fam Physician 1996; 53: 1185-1194.
 Otras Causas
o Enfermedades intercurrentes:
o Insuficiencia renal, diabetes.
o Amenorreas psíquicas.
o Anorexia nerviosa, pseudociesis, estrés.

Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluation of amenorrhea. Am Fam Physician 1996; 53: 1185-1194.
 SINDROME
PREMENSTRUAL
 Definición
 Se refiere a un amplio rango de síntomas
emocionales o físicos que típicamente se
presentan más o menos de 5 a 11 días antes de
que una mujer comience su ciclo menstrual
mensual (fase lútea del ciclo ovárico).

 Los síntomas generalmente desaparecen

cuando la menstruación comienza o poco
después.
 Definición
 Las alteraciones físicas, psicológicas y del
comportamiento producen deterioro de las
relaciones interpersonales y cierta incapacidad
para el desarrollo de una actividad normal.

 Cuando la paciente muestra graves síntomas

afectivos, se habla de síndrome premenstrual
disfórico.
 Causas
 No se ha identificado la causa exacta del
síndrome premenstrual.

 Los cambios en los niveles de hormonas del

cerebro pueden jugar un papel, pero esto no se
ha demostrado. Las mujeres con síndrome
premenstrual también pueden responder de
manera diferente a estas hormonas.
 Causas
 El síndrome premenstrual puede estar
relacionado con factores sociales, culturales,
biológicos y psicológicos.

 Se han considerado numerosas teorías que

van desde una deficiencia en piridoxina, una
implicación de las prostaglandinas o una
modulación serotoninérgica.
Causas
Lo más probable es que sea
una combinación multifactorial.

 Existe también un
componente genético ya que el
índice de concordancia es
mucho mayor en gemelas
monocigóticas que en gemelas
dicigóticas.
 Incidencia
 Se estima que afecta hasta el 75% de las
mujeres durante sus años fértiles.

 Ocurre con mayor frecuencia en mujeres:

1.Que están cerca de los 30 años o que tienen un
poco más de 40 años
2.Que tienen al menos un hijo
 Incidencia
 Ocurre con mayor frecuencia en mujeres:
3.Con antecedentes familiares o personales de
depresión grave
4.Con antecedentes de depresión puerperal o un
trastorno anímico afectivo
 Síntomas
 Se presentan síntomas físicos, del
comportamiento o emocionales que tienden a:
1.Empezar durante la 2° mitad del ciclo
menstrual (14 días o más después del primer día
de su último período menstrual)
2.Desaparece de 4 a 7 días después de que
termina un período menstrual (durante la primera
mitad del ciclo menstrual)
 Síntomas
 Es importante mantener un registro o
anotación diaria para consignar el tipo de
síntomas que tiene, su intensidad y duración.

 Este "diario de síntomas" durante de al menos

3 meses, ayudará al médico a hacer un
diagnóstico preciso del síndrome premenstrual y
a recomendar el tratamiento apropiado.
 Síntomas locales
 El dolor es el síntoma más frecuente estando
limitado al útero y aparece con carácter
espástico.

 Constituye el 65% de las dismenorreas que

aparecen en la menstruación (el 5% de las
dismenorreas son postmenstruales y el 30%
coinciden con la regla).
 Síntomas locales
 A veces el dolor dura unos minutos y luego
remite.

 A veces el dolor es constante y se irradia

hacia ambas fosas ilíacas o hacia la región
lumbosacra.
 Síntomas generales
1. Síntomas relacionados con ansiedad: dificultades
para dormir, tensión, irritabilidad, y cambios
bruscos de humor .

2. Síntomas depresivos: depresión, estallidos

coléricos sin razón, sensación de ser molestada,
falta de concentración o de memoria, baja auto-
estima, sentimientos violentos .

3. Antojos: cefaleas, antojo de alimentos dulces o

salados o por un tipo de alimento determinado
 Síntomas generales
4. Síntomas relacionados con la hidratación:
aumento de peso, hinchazón del abdomen o
edema de las extremidades, tensión de las
mamas, mastodinia.

5. Otros síntomas: dismenorrea, cambios en los

hábitos intestinales, sofocos, sudores fríos,
malestar general, nausea, reacciones
alérgicas, acné.
 Signos y exámenes
 No hay hallazgos en el examen físico o pruebas
de laboratorio específicas para el diagnóstico del
síndrome premenstrual.
 Para descartar otras causas potenciales de los
síntomas es importante tener:
1. Una historia clínica completa
2. Un examen físico (incluyendo examen pélvico)
3. Una evaluación psiquiátrica (en algunos casos)
4. Un calendario de síntomas puede ayudar a las
mujeres a identificar los síntomas más
problemáticos y a confirmar el diagnóstico del SPM.
 Tratamiento
 Un estilo de vida saludable es el primer paso
para el manejo del síndrome premenstrual. Para
muchas mujeres con síntomas leves, las estrategias
con respecto al estilo de vida son suficientes para
controlar los síntomas.
1.Beber muchos líquidos (agua o jugo, no gaseosas
ni otras bebidas con cafeína) para ayudar a reducir
la distensión, la retención de líquidos y otros
síntomas.
2.Consumir comidas frecuentes y pequeñas. No
dejar pasar más de 3 horas entre los refrigerios y
evite comer con exceso.
 Tratamiento
3. Suplementos nutricionales. La vitamina B6, el
calcio y el magnesio se usan normalmente. El
triptófano, que se encuentra en los productos
lácteos, también puede servir.
4. Consumir una dieta baja en sal y evitar los
azúcares simples, la cafeína y el alcohol.
5. Hacer ejercicio aeróbico regular a lo largo del
mes para ayudar a reducir la severidad de los
síntomas del SPM.
6. Cambiar sus hábitos de sueño nocturnos antes
de tomar somníferos.
 Tratamiento
 Se pueden prescribir ácido acetilsalicílico,
ibuprofeno u otros antiinflamatorio no esteroides
(AINES) si hay dolor significativo, incluyendo dolor
de cabeza, dolor de espalda, cólicos menstruales y
sensibilidad en las mamas.
 Los anticonceptivos orales pueden disminuir o
incrementar los síntomas del síndrome
premenstrual.
 En los casos severos, los antidepresivos pueden
servir.
 Las primeras opciones normalmente son los
antidepresivos conocidos como inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
 Tratamiento
La terapia conductual cognitiva puede ser una
alternativa a los antidepresivos.
 La fototerapia puede disminuir la necesidad de
antidepresivos.
 A los pacientes que tienen mucha ansiedad
algunas veces se les administran ansiolíticos.
 Los diuréticos pueden ayudar a las mujeres con
retención severa de líquidos que causa distensión,
sensibilidad en las mamas y aumento de peso.
 La bromocriptina, el danazol y el tamoxifeno son
fármacos que se emplean ocasionalmente para
aliviar el dolor de mamas.
MUCHAS GRACIAS
POR SU
ATENCION