CVA BLEEDING

IDENTITAS

• Nama : Ny. S
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 50 tahun
• Agama : Islam
• Status : Menikah
 ANAMNESIS

Keluhan Utama :
Penurunanan Kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Bangil dengan keluhan penurunan kesadaran, menurut
anak pasien penurunan kesadaran sejak pukul 19.00, kejadiannya mendadak saat
pasien mau ke kamar mandi, sebelumnya pasien nyeri kepala (+), muntah (+),
riwayat trauma (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit kencing manis disangkal.
Riwayat penyakit hipertensi (+).
Riwayat penyakit serupa ± 2 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang
serupa dengan pasien.
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Coma
Vital Sign
• Suhu : 37º C
• Nadi : 108 x/menit
• Pernafasan : 24 x/menit,
• Tekanan darah : 240/110 mmHg
Pemeriksaan Kepala
• a/i/c/d : -/-/-/-
Pemeriksaan Thorax
• Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
• Pulmo :Ves +/+, Rh +/+, Wh -/-

Pemeriksaan Abdomen
• Flat, BU (+), soefl, Nyeri Tekan (-)
Pemeriksaan Extrimitas
• Odem (-)
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Koma
Kaku Kuduk (-), Kernign Sign (-)
N.III : RC +/+, diameter 3mm/3mm, isokor
N.VII : wajah diam: asimetris
meringis : sulit dievaluasi
kerutan dahi : sulit dievaluasi
N. XII : Sulit dievaluasi
Motorik: Lateralisasi dextra (+)
Refleks Patologis
Babinski -/-, chaddock -/-

Refleks Fisiologis
Patella +2/+2, Ankle +2/+2
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Nilai Satuan Range Normal

Hb 12,90 g/dL 12-16

Leukosit 17,96 Ribu/ul 3,70-10,1

Eritrosit 4,980 Juta/ul 4,2-11,0

Trombosit 265 Ribu/ul 155-366

Hematokrit 40,40 % 38-47

Pemeriksaan Neutrofil 61,0 % 3,93-73,7

Darah Lengkap

Limfosit 30,2 % 18,0-48,3

Monosit 5,2 % 4,40-12,7

 Pemeriksaan Nilai Satuan Range

Normal

SGOT 38,02 U/L <31

SGPT 9,61 U/L <39

BUN 23 mg/dL 7,8-20,23

Pemeriksaan
Kimia Darah
Kreatinin 1,149 mg/dL 0,6-1,0

GDS 183 mg/dL <200

DIAGNOSA

Diagnosa
Suspect CVA Bleeding

Diagnosa Banding
• CVA infark
 PENATALAKSANAAN

Terapi IGD • Inj. Antrain 3x1g iv

• O2 NRBM 8-10 lpm • Inj. Pantoprazole 1x40mg iv
• Infus Asering 2kolf/hari
• Inj. Citicolin 2x250mg iv
• Inj. Ondansetron 3x4mg iv
• Inj. Ceftriaxone 2x1g iv
TINJAUAN PUSTAKA

 Cerebral Vascular Accident (CVA) atau yang sering disebut juga Stroke
adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat gangguan
otak fokal (atau global) dan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain
yang jelas selain vaskular.
(WHO)
DEFINISI CVA BLEEDING

CVA Bleeding / Stroke hemoragik adalah stroke yang

terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami
ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang
subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak.
 ETIOLOGI

 Perdarahan intraserebral primer

 Ruptur kantung aneurisma
 Trauma
 Kelainan perdarahan
 Perdarahan primer atau sekunder dari tumor otak.
 Septik embolisme
 Penyakit inflamasi pada arteri dan vena
 Amiloidosis arteri
 Obat - obatan
 PATOGENESIS

tekanan darah tinggi kronis

melemahkan arteri kecil

amiloid terakumulasi di arteri otak

(angiopati amiloid) melemahkan Perdarahan Intraserebral
arteri

kelainan pembuluh kongenital, luka,

tumor, (vaskulitis), gangguan
perdarahan, dan penggunaan
antikoagulan dosis tinggi.
 PATOGENESIS

Cedera kepala
Perdarahan
Subarakhnoid
Pecahnya aneurisma
mendadak pada salah satu
arteri di otak
GEJALA KLINIS

A. Perdarahan Intraserebral
- Serangan dimulai tiba-tiba, berupa : sakit kepala berat ,umumnya saat melakukan
aktivitas(namun pada orang tua kemungkinan ringan / tidak ada)
- Kelemahan, kelumpuhan, hilangnya sensasi / mati rasa (pada 1 sisi tubuh)
- Kesulitan dalam berbicara
- Mual, muntah, penurunan kesadaran (hanya dalam beberapa detik – menit)
 GEJALA KLINIS
B. Perdarahan Sub Arakhnoid
1.Tanda tanda peringatan yang lebih berat, seperti :
- Sakit kepala yang luar biasa dan tiba2 berat (kadang disebut sebagai sakit kepala halilintar)
 pada aneurisma yang pecah biasanya menyebabkan sakit kepala yang hebat dan
memuncak dakam beberapa detik
- Sakit pada daerah mata / daerah fasial
- Penglihatan ganda
- Kehilangan penglihatan tepi

2. (Dalam waktu 24 jam darah dan LCS di sekitar otak mengiritasi selaput otak)
hal ini akan menyebabkan : leher kaku, sakit kepala terus menerus, muntah,
3. Kelemahan / kelumpuhan pada satu sisi tubuh
4. Kehilangan sensasi pada satu sisi tubuh
5. Kesulitan memahami dan menggunakan bahasa
 DIAGNOSIS

• Diagnosis stroke dapat ditegakkan berdasarkan riwayat dan keluhan utama pasien.

• Beberapa gejala/tanda yang mengarah kepada diagnosis stroke antara lain:

hemiparesis, gangguan sensorik satu sisi tubuh, hemianopia atau buta mendadak,
diplopia. Vertigo, afasia, disfagia, disartria, ataksia, kejang atau penurunan kesadaran
yang keseluruhannya terjadi secara mendadak
 Sistem Gradding Perdarahan Subaraknoid
Hunt & Hess Grading of Sub-Arachnoid Hemorrhage

Grade Kriteria
I Asimptomatik atau minimal sakit keoala atau leher kaku
II Sakit kepala sedang hingga berat, kaku kuduk, tidak ada defisit
neurologis
III Mengantuk, kebingungan, atau gejala fokal ringan
IV Stupor, hemiparese sedang hingga berat, kadang ada gejala deselerasi
awal
V Koma
SIRIRAJ STROKE SCORE
A. DERAJAT KESADARAN A. TANDA – TANDA ATEROMA
 Koma : 2 1. Angina Pectoris
 Apatis : 1  (+) : 1
 Sadar : 0  (-) : 0
A. MUNTAH 1. Claudicatio Intermitten
 (+) : 1  (+) : 1
 (-) : 0  (-) : 0
A. SAKIT KEPALA 1. DM
 (+) : 1  (+) : 1
 (-) : 0  (-) : 0

SSS = (2,5 X KESADARAN) + (2 X MUNTAH ) + (2 X SAKIT KEPALA) + (0,1 X TD. DIASTOLE) – (3 X ATEROMA) – 12
JIKA HASILNYA :
 0 : Lihat hasil CT Scan
 ≤ - 1 : Infark / Ischemik
 ≥ 1 : Hemorrhagic
DIAGNOSIS BANDING JENIS STROKE
GEJALA HEMORRHAGIC INFARK
Permulaan Sangat akut Sub akut
Waktu serangan Aktif Tidak aktif
Peringatan sebelumnya ++ ++
Muntah ++ -
Kejang ++ -
Penurunan kesadaran ++ -
Bradikardi +++ (Hari I) + (Hari IV)
Perdarahan retina ++ -
Papil edema + -
Rangsangan meningeal ++ -
Ptosis ++ -
Lokasi (Topis) Sub Kortikal Sub / Kortikal
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Laboratorium :
Hitung darah lengkap, profil pembekuan darah, kadar elektrolit, dan kadar serum glukosa.
• Elektrokardiogram (EKG) untuk memulai memonitor aktivitas jantung. Disritmia jantung
dan iskemia miokard memiliki kejadian signifikan dengan stroke.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pencitraan otak
• CT non kontras otak dapat digunakan untuk membedakan stroke hemoragik dari
stroke iskemik. Pencitraan ini berguna untuk membedakan stroke dari patologi
intrakranial lainnya. CT non kontras dapat mengidentifikasi secara virtual hematoma
yang berdiameter lebih dari 1 cm.
• MRI untuk mengidentifikasi stroke lebih cepat dan lebih bisa diandalkan daripada CT
scan, terutama stroke iskemik. MRI dapat mengidentifikasi malformasi vaskular yang
mendasari atau lesi yang menyebabkan perdarahan
PENATALAKSANAAN
 A. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat
1. Evaluasi cepat dan diagnosis
2. Prinsip Tatalaksana
› stabilisai jalan napas dan pernapasan
› stabilisasi hemodinamik/sirkulasi
› pemeriksaan awal fisik umum
› pengendalian peninggian TIK
› penanganan transformasi hemoragik
› pengendalian kejang
› pengendalian suhu tubuh
› pemeriksaan penunjang
 B. Penatalaksanaan Stroke Perdarahan Intra Serebral (PIS)

Terapi • Eptacog alfa.

• Aminocaproic acid.
hemostatik • Pemberian rF VIIa pada PIS pada onset 3 jam

• frozen plasma atau prothrombic complex

concentrate dan vitamin K.
• Prothrombic-complex concentrates
Reversal of • Dosis tunggal intravena rFVIIa 10-90µg/kg.
anticoagulation • Pasien PIS akibat penggunaan heparin
diberikan Protamine Sulfat,
• Pasien dengan trombositopenia diberikan
dosis tunggal Desmopressin
 Indikasi Tindakan Bedah
Perdarahan Intra Serebral

Operasi:
1. Pasien dengan perdarahan serebelar
>3cm dengan perburukan klinis atau
kompresi batang otak. Tidak dioperasi :
2. PIS dengan lesi struktural. 1. Pasien dengan perdarahan kecil
3. Pasien usia muda dengan perdarahan (<10cm3) atau defisit neurologis minimal.
lobar sedang s/d besar yang 2. Pasien dengan GCS <4..
memburuk.
4. Pembedahan untuk mengevakuasi
hematoma dengan perdarahan
lobar yang luas (>50cm3)
B. PENATALAKSANAAN PERDARAHAN SUB
ARAKHNOID
1. PEDOMAN TATALAKSANA
Perdarahan Grade I atau II
(H&H PSA):
1. Identifikasi yang dini.
2. Bed rest total dengan posisi kepala
ditinggikan 30 bila perlu diberikan
O2 2-3 L/menit.
3. Pasang infus IV
4. Monitor ketat kelainan-kelainan
neurologi yang timbul.
Penderita dengan grade III,
IV, atau V (H&H PSA), 1
1. Lakukan penatalaksanaan
ABC.
2. Intubasi endotrakheal
3. Bila ada tanda-tanda herniasi
maka dilakukan intubasi.
4. Hindari pemakaian sedatif
yang berlebhan.
 2. Tindakan untuk mencegah perdarahan ulang setelah PSA

• Istirahat di tempat tidur secara teratur atau pengobatan dengan

• Terapi antifibrinolitik.
• Pengikatan karotis tidak bermanfaat pada pencegahan perdarahan
ulang.
• Penggunaan koil intra luminal dan balon masih uji coba.
• Operasi pada aneurisma yang rupture =

• Operasi clipping.
• Aneurisma yang incompletely clipped mempunyai resiko yang tinggi untuk perdarahan
ulang.
 KOMPLIKASI

 Peningkatan tekanan intrakranial

 Herniasi
 Deteorisasi
 Disabilitas Permanen
 PROGNOSIS

• Tergantung pada :
• Tingkat keparahan stroke
• Lokasi perdarahan
• Ukuran dari perdarahan.
 PENCEGAHAN

 Mengatur pola makan

 Melakukan olah raga
 Menghentikan rokok
 Menghindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat
 Memelihara berat badan yang layak
 Perhatikan pemakaian kontrasepsi oral bagi yang beresiko tinggi
 Penanganan stres dan beristirahat yang cukup
 Pemeriksaan kesehatan teratur Pemakaian antiplatelet
TERIMA KASIH