Laporan Jaga

(Rabu ,17 Mei 2017)

DM JAGA SENIOR: DM Malik

DM JAGA JUNIOR: DM Nunun dan DM Ayu

1
 IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. M
Umur : 5 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Grah Taman, Anggrek Tamanan
Suku : Jawa
Agama : Islam

5/7/2018 2
 M, perempuan, 5 tahun
Keluhan Utama:
Bengkak pada wajah, perut dan kaki

Riwayat Penyakit Sekarang

H4SMRS : Pasien dikeluhkan bengkak pada wajah, perut dan kaki saat bangun tidur
(pagi hari) Ibu pasien menceritakan jika bengkak mulai berkurang pada pukul 10.00
WIB. Selain itu pasien juga dikeluhkan pilek (+) lebih dari 1 bulan dan sudah pernah
berobat ke dr. Sp.A di Rs Sb.
HMRS : Pasien dikeluhkan masih terdapat bengkak pada wajah, lengan, dan kaki
serta terkadang mengeluhkan sesak. Batuk (-) sebelumnya pasien mempunyai
riwayat batuk selama 2 minggu pada bulan lalu, pilek (+) ± 1 bulan yll. Pasien juga
mengeluhkan nyeri perut sejak tadi pagi. Ibu pasien mengaku bahwa anaknya tidak
pernah mengalami bengkak sebelumnya. Ibu pasien juga mengaku jika pasien tidak
memilik alergi terhadap obat maupun makanan, hanya waktu kecil usia 3 bulan
anaknya sempat tidak cocok dengan susu formula dan diganti dengan susu soya. Ibu
pasien menceritakan jika anaknya kurang suka minum air putih, terkadang putrinya
satu hari hanya menghabiskan satu setengah botol aqua standart sekitar ± 1200 cc.
Nafsu makan baik 3x sehari dengan nasi ikan dan sayur. BAB (+) 2x normal, BAK (+)
5/7/2018 4x kuning jernih. Ibu pasien juga mengaku jika putrinya tidak pernah BAK seperti teh 3
  RPD :
Infeksi paru usia 3 bulan dan 7 bulan
Alergi makanan atau obat disangkal
Riwayat pilek selama ± 1bulan
 RPK :
Keluarga tidak memiliki riwayat batuk lama
Alergi disangkal
 Riwayat Pengobatan:
Obat puyer dari puskesmas B
 Riwayat lingkungan :
Teman dan tetangga pasien tidak ada yang menderita seperti itu
5/7/2018 4
RIWAYAT PERSALINAN
 Ibu G1P0A0 UK 37 minggu, lahir spontan dibantu oleh Bidan
 Lahir langsung menangis.
 BBL: 2800gram, PBL: 49 cm
RIWAYAT PERTUMBUHAN
 BB lahir : 2800 gram
 PB lahir : 49 cm
 BB sekarang : 16 kg
 BB ideal : 16 kg (menurut Z Score BB/TB)
 TB sekarang : 103 cm
 Kesan : (-2<Z<0)
 Gizi baik
menurut BB
anak seusianya
 Kesan :
 (-2<Z<2)Gizi Baik
menurut tinggi
badan anak
seusdianya
 Kesan : (-
1<Z<1)Gizi Baik
menurut Berat
badan dan
panjang
badan
 Riwayat Perkembangan
Motorik Kasar Motorik Halus
Mengangkat kepala : 3 bulan Tertawa : 4 bulan
Tengkurap : 5 bulan Memegang benda : 6 bulan
Duduk : 8 bulan Menggambar : 18 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 11 bulan- sampai
sekarang
Bahasa Sosial Kemandirian
Mengoceh : 3 bulan Tersenyum spontan : 2 bulan
Mengucapkan 5-10 kata : 15 bulan Mengenal ibunya : 3 bulan
Menyusun kalimat : 2 tahun- Makan sendiri : 2 tahun- sampai
sampai sekarang sekarang

Kesan : Riwayat perkembangan baik sesuai anak

seusianya.
 Anamnesis Sistem
 Sistem Serebrospinal : Demam (-), kejang (-)
 Sistem Respirasi : Sesak (-), batuk (-), pilek (+)
 Sistem Gastrointestinal : Muntah (-), BAB (+)2x/hari normal
 Sistem Urogenital : BAK (+) 4x /hari kuning jernih
 Sistem kardiovaskular : Berdebar-debar (-)
 Sistem muskuloskeletal : nyeri otot dan sendi (-)
 Sistem integumen : ikterik (-) sianosis (-) ptekie (-) purpura (-)
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Cukup Dada:
Kesadaran : composmentis I: simetris (+)
P: ketertinggalan gerak (-)
Status Gizi P: sonor
Umur : 5 tahun A: Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-
TB : 103cm S1 S2 Tunggal, Ekstrasistol (-), Gallop (-), Murmur (-
BBS : 16kg )
BBI : 16kg
SG : Gizi baik (100%) Perut:
I : flat
1. GCS : 4-5-6 A : BU (+) normal
2. TTV P : timpani
 TD : 120/80 mmHg P : supel
 HR : 104x/menit
 RR : 24x/menit Anggota Gerak:
 Tax : 37,00C Atas: Akral hangat: +/+, Edema: -/-
Bawah: Akral hangat: +/+, Edema: -/-
Kepala/Leher: anemia (-), ikterus (-), sianosis (-) dispneu (-
), ubun ubun besar datar, pembesaran KGB (-)

5/7/2018 12
Hasil Laboratorium (17 Mei 2017)
Hematologi
Hasil pemeriksaan Nilai Rujukan
Hb 8,1 11,5 – 13,5 gr/dl
Leukosit 7,4 5,0-14,5 x 109/L
Hct 24,8 34-40%
Trombosit 358 150-450 x109/L
Faal Hepar
Albumin 3,1 3,4-4,8
Lemak
Kolesterol total 172 <220
Faal Ginjal
Kreatinin serum 0,5 0,5-1,1 mg/dL
BUN 24 6-20 mg/dL
13
Serologi Imunologi
Hasil pemeriksaan Nilai Rujukan
ASTO semikuantitatif positif negatif
ASTO semikuantitatif 1:2 positif negatif
ASTO semikuantitatif 1:4 negatif negatif
Resume
Kumpulan Data Diagnosis/ Rencana Rencana Terapi
Etiologis Diagnosis

• Edema (+) Demam(-)Sesak (-), Batuk Sindroma Cek UL IV Catch

(-), pilek (+), BAB 2x/ hari (+), BAK (+) nefrotik Ampi sx 3x 500 mg
4x/hari warna kuning jernih, muntah (+) Furosemid 2x15 mg
2x, nyeri perut (+)

• Pemeriksaan fisik
K/l a/i/c/d : -/-/-/-
Tho/ cor : Ves+/+, retraksi (-),
S1,S2 tunggal, e/g/m -/-/-
Abdomen : Sopel , timpani, BU(+) N
Ext: Akral hangat di kedua ekstremitas
Oedeme : (-)

• Pemeriksaan Penunjang
• Lab : pemeriksaan darah lengkap
didapat Hb menurun, LED meningkat,
albumin menurun, BUN meningkat,
ASTO titer 1:4 negatif

15
DIAGNOSIS KERJA :
Sindroma nefrotik

DIAGNOSIS BANDING
-GNAPS
-GNA

16
Kebutuhan
 Kebutuhan Cairan : 1300 cc/hari
 Kebutuhan Kalori : 1300 kkal/hari
 Kebutuhan Protein : 32,5 g/hari

17
 RENCANA
DIAGNOSTIK
Cek UL

MONITORING
 Obs. keadaan umum
 Obs. tanda-tanda vital (terutama TD)

18
 RENCANA TERAPI
Medikamentosa
Dosis awal : Prednison 10 mg 3x1 ( 2 mg/kgbb/hari) selama 4 minggu
Jika terjadi remisi : dilanjutkan 2/3 dosis awal, diberikan dosis tunggal pagi selang sehari (dosis
alternating) selama 4-8 minggu. prednison 20 mg
Jika terjadi relaps  diulang pemberian 2mg/kg bb/hari selama 4 minggu, dilanjutkan 2/3 dosis
awal secra aleternating selama 4 minggu.
Terapi Supportif :
Edema anasarka : diperlukan tirah baring
Diet protein normal (1,5 -2 g/kgbb/hari)
Diet rendah garam (1-2g/kgbb/hari)
Diuretik ( furosemid 1-2 mg/kgbb/hari atau bisa di kombinasi dengan spironolakton 2-
3mg/kgbb/hari) bila ditemukan edema anaksarka atau edema yg menggangu aktifitas.
Jika terjadi hipoalbumin < 1g/dL : diberikan 1 g/kgbb/hari

Kriteria remisi : bila proteinuri negatif 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu

19
 Prognosis
 Dubia et bonam

20
 EDUKASI
 Menjelaskan tentang penyakit yang diderita : penyebab, perjalanan
penyakit, perawatan, dan prognosis.
 Menjelaskan tentang cara pencegahan penyakit tersebut

21
TERIMA KASIH