Laporan Jaga

Dr bayu indra utama

Identitas
• Dokter jaga : dr. Bayu indra utama
• Nama : An. J
• Umur : 2 th
• Pekerjaan :
• Alamat : Dalam kota
• No RM : 020284
• Status : BPJS
• MRS : 16-05-2017
• Jam : 19.15
Anamnesis
• Keluhan utama : muntah
RPS (alloanamnesa) : Os datang dengan keluhan muntah sejak 3 jam smrs, os
belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.
Menurut ortu os mengalami muntah secara tiba-tiba
semenjak 3 jam SMRS, muntah tanpa diawali batuk
sebelumnya, muntah berisi cairan ludah dan sedikit
makanan, pasien sudah muntah sebanyak > 4 kali,
pasien juga muntah sehabis diberikan makan dan
minum, pasien beberapa jam sebelumnya tidak ada
riwayat mengkonsumsi makanan, minuman atau jajanan
tertentu. Nafsu makan berkurang (+),demam (-), batuk
(-), pilek (-). BAB (N), BAK (N)
• RPD
• Riwayat penyakit terdahulu : Morbili (-), Varicella (-), Pertussis (-) penyakit
jantung bawaan (-) asma (-)

• Riwayat kesehatan keluarga : (-)

• Riwayat kehamilan : P2A0, ibu rutin melakukan pemeriksaan

kehamilan ke dokter spesialis kandungan, tidak ada kelainan selama
kehamilan

• Riwayat intake makanan : os makan roti dan minum susu pada pagi hari
dan os makan sop dan nasi sekitar jam 2 siang.
• Riwayat kelahiran : pasien lahir normal, cukup bulan dengan BBl : 3,0
kg.

• Riwayat kontak dengan penderita TB : (-)

• Riwayat merokok dalam keluarga : (+) ayah pasien merokok 1 bungkus per hari.

• Riwayat imunisasi : imunisasi lengkap

Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda-tanda Vital
• Nadi : 115 kali/menit,
• Laju Pernapasan : 30 kali/menit
• Suhu Tubuh : 37,2C
• Berat badan : 12 kg
• Kepala : Bentuk dan ukuran : Normochepal, deformitas (-)
• Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
• Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
• Hidung : Sekret -/-, napas cuping hidung (-), perdarahan (-)
• Mulut : sianosis (-)
• Tenggorokan : Tonsil T1/T1 tidak hiperemis.
• Leher : Tidak teraba pembesaran KGB
• Thorax
• Jantung
• A : bunyi jantung murni I dan II, tidak
ditemukan gallop atau murmur.
• Paru-paru Paru (depan)
• I : simetris kanan dan kiri, retraksi
subcostal (-)
• P : vokal fremitus kanan dan kiri
normal.
• P : sonor di kedua lapang paru.
• A : vesikuler normal, Ronkhi -/-,
wheezing +/+
• Abdomen
• Inspeksi : datar, tidak ada benjolan.
Retraksi epigastrik (-).
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak
teraba.
• Perkusi : Timpani dikeempat kuadran
abdomen
• Ekstremitas Akral hangat, capillary
refill time < 2 detik
Diagnosa kerja
• Nausea with vomitus ec ? (R 2.11)
Penatalaksanaan
• Po :
• Domperidone syr 3 x 1 cth
• Observasi vomitus
• Pasien dipulangkan