PENYAKIT PENYAKIT PADA

KELENJAR ADRENAL
Kelenjar Adrenal kiri & kanan
Kelenjar Adrenal
Embriologik : Korteks berasal dari Mesoderm
Medulla dari Sel sel Primimitif di Neural Crest
yang bermigrasi ke kel.adrenal pada minggu 6
gestasi dan membentuk Adrenal Medulla.
KORTEKS ADRENAL : 3 lapisan :
1.Zona Glomerulosa (menghasilkan Aldosteron)
2.Zona Fasciculata ( Kortisol & Androgen + sdkt Estrogen)
3.Zona Reticularis (Kortisol & Androgen + sdkt Estrogen)
Berat Kel.Adrenal: Rata rata 8-10 gram (Korteks 90%)
Lokasi :Retroperitoneum : Diatas medial kutup atas ginjal
 HIPOTALAMUS
Sistim R.A.A
CRH (+)
KALIUM
HIPOFISA
Kortisol
ACTH etc (-)
ALDOSTERON
KORTEKS
ADRENAL
(Zona Fasciculata
ZONA
dan Reticularis) GLOMERULOSA
 HYPOTHALAMUS-PITUITARY-ADRENAL
AXIS
Circadian regulation
Stress:
Physical stress
+ Emotional stress
Hypoglycemia
- Cold exposure
- Pain
CRH Cortisol
Adrenal cortex
+ -

ACTH +
Anterior lobe
of pituitary gland

CRH=corticothropin releasing hormone; ACTH=adrenocorticothropin hormone. Kirk LF. Am Fam Physician 2000
Korteks Adrenal
Kerja C.R.H
Fisiologik ACTH
Glukokortikoid
dsb
Reseptor di
Target Organ -
Di ikat CBG

Sirkulasi Darah
KERJA FISIOLOGIK GLUKOKORTIKOID
Glukokortikoid Resistensi Insulin Glukoneogenesis

Ambilan Glukosa Hiperglikemia

Lipolisis Gliserol
Gemuk Sentral

Moon Face
Resistensi Insulin / Hiperglikemia dsb
Buffalo Hump
 Kolagen jaringan ikat
FIBROBLAST Kulit menipis
Gangguan penyembuhan luka
(-) Mudah lebam (easy bruising)

Pembentukan Striae

GLUKOKORTIKOID
Abs.Ca Usus

Ostoblast Ca serum PTH

Osteoklas
OSTEOPOROSIS
 ERITROPOIESIS Mobilitas PMN,Limfosit &
Monosit ke Lokasi Infeksi
+ -

Jumlah Neutropil
GLUKOKORTIKOID Eosinofil, Monosit
- & Limfosit
FOSFOLIPASE-A

Sintesa SIFAT ANTI INFLAMASI

Prostaglandin KERENTANAN THD INFREKSI

Release Subs.Inflam.
(Interleukin,Limfokin dsb
 Mekanisme ? Aktifasi Ulk.Peptikum

Vascular tone

Curah Jantung
T.D
Glukokortikoid

G.F.R

Eksresi Na dan Air

Glukokortikoid Gangguan Psikiatrik

 Androstenedion
ANDROGEN Konversi di
ADRENAL Periferal

Pria : No Effect TESTOSTERON

Pubertas Precox Dihidro Testosteron
Kanak2 penisnya besar
Sudah tumbuh kumis dsb

Hiperproduksi Pada Wanita :

(Excess) VIRILISASI
A C N E / Hirsutisme
MINERALOKORTIKOID (ALDOSTERON)

( Me reabsorbsi Na dan Sekresi K di distal tubulus ginjal)

Iskemi Ginjal Angiotensinogen (Dari paru, hati dsb)

Renin
(dari sel Juxta
Glom.Apparat.) Angiotensin I Bradikinin
A.C.E Enkefalin
Substansi P
Angiotensin II

Reseptor AT II
INAKTIF
Aldosteron Vasokonstriksi Aktifasi Simpatetik

Regulasi Tekanan Darah

 PENYAKIT PADA KORTEKS KEL. ADRENAL

1. SINDROMA CUSHING
KEJADIAN = MASIH ? : Primer : Pr : Lk = 5 : 1
Peak Age = 35-40 tahun
PENYEBAB :
1. Overdosis Glukokortikoid = S.Cushing Eksogen =
Iatrogenik
2. Sekresi Kortisol  = S.Cushing Endogen
ACTH Dependent Cushing
2.1 - Tumor Adrenal (Benigna / Maligna)
2.2 - Pe  sekresi ACTH oleh Adenohipofisa
2.3 - Pe  sekresi ACTH oleh Tumor Non Endokrin)
(Cell Ca paru, Tumor Bronkhus,Pancreas ,
Prostat, Ovarium dll)
 GEJALA KLINIS :
1. Gemuk Sentral , Buffalo Hump, Moon Face (Ggn
distribusi lemak)
2. Hipertensi. (retensi Na dan air, Pe  kepekaan pemb.drh
thd katekolamin
3. Kelemahan otot proksimal pinggul (akibat katabolisme
protein )
4. Easy bruising (Katab.Protein   kapiler rapuh,kulit tipis)
5. Hiperpigmentasi kulit (akibat pe  ACTH, Pada iatrogenik
ini tak ada)
6. Striae abdomen (coklat ,merah di punggung.pantat,
perineum,mamma, dan ketiak)
7. Acne & Hirsutism (akibat pe  androgen)
8. Haid tak teratur
9. Intoleransi Glukosa (Glukoneogenesis Hati , Resistensi
Insulin)
10. Osteoporosis (Sintesa Kolagen/matriks Tulang ,resorpsi
Ca tulang . Juga peninggian kortisol menyebabkan –
Pengobahan 25 OH Vit D di ren )
11. Udem Periferal (Retensi Na dan Air)
12. Kelainan Psikiatrik (Depressi, Anxiety Psikosis;) ?
Myopathy
Intol.Glukosa SERING
Osteoporosis pada S.CUSHING EKSOGEN
Cataract
Nekrosis
aseptik Femur

Hipertensi : Jarang pada S.CUSHING EKSOGEN

Androgenisitas / Hiperpigmentasi Kulit

Tak pernah pada S.Cushing Eks.
 Pemeriksaan Fisik

• Edema palpebra dan edema kaki

• Moon face
• Jerawat, ‘tumbuh kumis’
• Echimosis
• Buffalo hump
• Striae : paha, lengan atas, pinggul,
punggung
• Ada nyeri pinggang
MOON FACE, disertai banyak jerawat
STRIE DI PINGGANG, di PINGGUL
STRIE DI PAHA, di PERUT
Lebam lebam
(Easy
bruising)
UJI PENYARING = Uji Supressi Deksametason Dosis Tunggal
Malam : Makan DMT 1,0 mg -----> Jam 8.00 :Periksa Kortisol Plasma
Normal = < 5 mg ug/dl . S.Cushing : > 20 ug/dl

Demam / Infeksi
Obat yang me  Metab. Steroid di hati -----> Uji Supressi
(fentoin,fenobarbital,fenotiazin,estrogen) GAGAL.
BERMACAM UJI DEFENITIF
1. Pemeriksaan kadar ACTH Plasma base line jam 8.00 (pg / ml)
a. Normal : 20 – 100 pg/ml
b. Pituitary dependent C.S : 80-250 pg/ml
c. Tumor adrenal : 0-40 pg / ml
d. ACTH Ectopic: > 250 pg / ml

2. Pemeriksaan ACTH Plasma jam 8.00 setelah malam diberi metyrapon

a: Normal: : 3 sd 10 x nilai base line
b. Pituitary dependent CS: Resppons normal atau ,meninggi
c. Tumor adrenal : Respon menurun atau subnormal
d. ACTH Ectopic: Tidak ada respon sama sekali
3. Pemeriksaan Kortisol plasma jam 8.00 pagi setelah diberi dexametason
4 mg pada malam harinya.
a.. Normal : < 2 µg / dL
b. Pituitary dependent C,S :Terjadi penurunan > 50% nilai base line
c. Tumor Adrenal: : Tidak ada suppressi
d. ACTH Ectopic: Tidak suppressi

4. Kadar kortisol plasma setelah di stimulasi dengan ACTH selama 6 jam:

a. Normal: 30 – 45 µg / dL
b. Pituitary dependent C.S : Respon sangat hebat (meninggi)
c. Tumor Adrenal : Kalau Adenoma : Respon normal, Ca : Respon (-)
d. ACTH Ectopic : Bervariasi .
PEMERIKSAAN LAIN YANG PERLU :

1. Foto Schedel : Sella Tursica / Tomogram ---- Tumor Hipofisa ?

2. Kateterisasi retrograd V.femoralis ---> V.Adrenalis ---> Tumor

adrenal ?

3. Pemeriksaan kadar kortisol pada kedua v.adrenalis

Hiperplasia : sama sama meninggi . Tumor : meninggi pada
vena ybs (bagian yang mengalami tumor).

4. Scanning dengan 19 Jod.131-Cholesterol

Hiperplasia : Ambilan pada kedua adrenal sama kuatnya
Tumor : Ambilan menonjol pada kel.adrenal yang neoplastik.
PENGOBATAN :

Eksogen : Stop obat steroid :Tapp. Off (Pe

dosis predn. 2,5 mg / 2 minggu)

Tumor hipofisa : Transphenoidal

adenectomy dst)

Mineralocorticosteroid excess
---> Spironolactone
Penghambat ACTH -----> Cyproheptadine
.
2: INSUFISIENSI ADRENAL (PENYAKIT ADDISON)
AKUT Kejadian = amat jarang
a. Penghentian tiba tiba pemb. steroid Inggeris : 39/1 juta
b. Perdarahan adrenal akbt antikoagulans 12% = o.k TBC
c. infark adrenal akibat sepsis
PRIMER
KRONIS
a. Atrofi autoimun adrenal (Adrenalitis)
b. T.B.C adrenal (Adrena litis TBC)
c. Histoplasmosis
d. Sarkoidosis,hemochromatosis,leukemi

a. Nekrosis Postpartum
b. Tumor hipofisa (Chromophobe adenoma
Craniopharyngioma)
c. Idiofatik
d. Granuloma (TBC, Sarkoidosis) SEKUNDER
e. Infiltratif (Hemochromatosis, Leukemia)
f. Destruktif (Trauma, Tindakan bedah)
g. Postirradiation (Paska penyinaran)
PATOFISIOLOGI PENYAKIT ADDISON

Kortisol Hiperpigmentasi kulit

ACTH

Glukoneogenesis
Nyeri perut HIPOGLIKEMIA
Ambilan glukosa
Anoreksia
Muntah HIPERKALEMIA
Sekresi K di ginjal
Menceret
Sekresi Na di ginjal
HIPONATREMIA
+
HIPOTENSI
Intake Cairan DEHIDRASI
HIPOVOLEMIA

PERFUSI GINJAL Kelemahan Umum

Penurunan berat badan
KUNCI DIAGNOSIS PENYAKIT ADDISON

- Lemah,mudah lelah, anoreksi, BB,mual, muntah,

menceret,nyeri perut, sendi dan otot, serta amenore

- Bulu ketiak jarang, pigmentasi kulit  terutama pada

bagian tertekan dan puting susu

- Hipotensi, Jantung kecil,

- Hiponatremia, Hiperkalemia, Hiperkalsemia, BUN

- Neutropenia, Eosinofilia, Anemia ringan,.

Limfositosis relatif

- Kortisol plasma tetap rendah atau tak mau meninggi

meski sudah dirangsang dengan kortikotropin -
- ACTH plasma meningkat.
DIAGNOSA INSUFISIENSI ADRENAL (PENYAKIT .ADDISON)
(UJI PENYARING) :
(1)Pem.kortisol
(2).Uji Metyrapon

UJI DEFENIT.: (1). Pem.ACTH Plasma

(2). Merangsang Adrenal dengan ACTH Eksogen
PENGOBATAN INSUFISIENSI ADRENAL
(KRONIS):

Replacement Therapy : Kortisol (Hidrokortison)

20 mg pagi , 10 mg siang

Pengganti aldosteron : Dapat diberi

Fludrokortison 3 x 0,1 mg / minggu

Insuf.Adrenal Primer : Tak terjadi pe  sekresi

mineralokort
Pemberian pengganti (Fluodrokortison) tak perlu
KRISIS ADDISON (INSUFISIENSI ADRENAL AKUT)

Tanda Diagnostik Khas :

- Lemah, Nyeri perut,demam, waham, mual,muntah
- Tekanan darah rendah, dehidrasi
- Hiperpigmentasi kulit

- Hiperkalemia, Hiponatremia, BUN 

- Stimulasi dengan ACTH Eksogen (Cosyntropin) 

Kortisol tidak 

- Gambaran lab.lain : Eosinofilia; KGD , Hiperkalsemia

- Kalau pencetus = Bakteremia ---> Kultur darah (+)
TINDAKAN ;

- Diagnosa = Sangkaan --- Konfirmatif : Ambil darah utk

pem. Kortisol
Tanpa menunggu hasil. Hidrokortison 100-300 mg i.v .
Infus NaCl 0,9%
Corr k/p mengatasi syok dan dehidrasi.
Beri Oksigen 3-4 L /.menit
Hari I : Hidrokortison suksinat infus 50-100 mg / 6 jam
(dalam NaCl 0,9%)
Hari II: Hidrokortison suksinat infus 50-100 mg / 8 jam ,
kemudian hari hari seterusnya dosis /8 jam di tapp.off.

ANTIBIOTIKA SPEKTRUM LUAS ;

HIPOGLIKEMIA DI ATASI .
JUGA GANGGUAN ELEKTROLIT DI-KOREKSI .
 PENYAKIT PADA
MEDULLA ADRENAL

Tumor Medulla Adrenal

(PHEOCHROMOCYTOMA)
3. PHEOCHROMOCYTOMA
Neuroektoderm  sel sel yg men-sintese katekolamin dalam
Med.Adrenal  katekolamin (Anrenalin & Noradrenalin)
Norepinefrin -----------------------------------> Epinefrin
Phenylathanolamin N methyl transferase
(PNMT)
(Terdapat di medulla adrenal & Organ Zuckerkandl)
makanan
L.Tyrosine  Sumber
Sintesa dihati dari fenilalanin
(dgn bantuan enzim phenylalanin hydroxylase)
Epinefrin metabolized (COMT) Metanefrin
Norefinefrin metabolized (COMT) Normetanefrin
(COMT = Catecholamine Ortho Methyl Transferase)

Metanefrin M.A.O V.M.A (di ekskresi dikemih)

Normetanefrin (Mono Amine (Vanilyl Mandelic Acid)
Oxydase)
Acetylcholine Serotonin Bradikinin
+
Histamin.Tiramin. Hipoksia, latihan Sekr. Katekolamin 
jasmani,hipovolemi,Hipoglikemi.
glukagon.

Reserpin
Guanetidin Me  katekolamin di jaringan
Alfametildopa Me  katekoalmin di kemih
Amfetamin
Fenotiazin

Epinefrin / Norepinefrin : Di Medulla Adrenal = 4/1

Ujung syaraf adrenergik = 1/1.

Reseptor Alfa
Reseptor Katekolamin
Reseptor Beta
 Perobahan fisiologik akibat rangsangan reseptor Alfa dan Beta

Perobahan pada : Rangsangan reseptor- α Rangsangan Reseptor β

Pembuluh darah Vasokonstruksi Vasodilatasi
Otot polos usus Relaksasi Relaksasi
Otot polos bronchus Tak ada efek Relaksasi
Kontraksi jantung Tak ada efek Memningkat
Heart Rate Tak ada efek Meninmgkat
Pupil Mata Midriasis Tak ada efek
Bulu bulu Ereksi Tidak
Keringat Meningkat Tak ada efek
Sekresi Insulin Menghambat Merangsang
Glukosa Darah Meningkat Menurun
Antagonist nya Fentolamin Propranolol
Fenoksibenzamin
Tumor sel sel Kromafin ---------> PHEOCHROMOCYTOMA
(PE  KATEKOLAMIN) (FEOKROMOSITOMA)
1% O.S Hipertensi = Feokromositoma
Undiagnosed ---------> 600 - 800 kematian / tahun  Feokrom.
SEMUA UMUR (T.U 40-60 tahun) : SEMUA GENDER (Lk = Pr)
LOKASI : 95% di antara dasar panggul sd diafragma
Terbanyak (85% dari 95% ini) = ADRENAL
Ensim Feniletanolamin ortometil transferase yg mengobah
NE  E hanya ada di Adrenal
Bila pada pemeriksaan di kemih Epinefrin kemih  mencapai
> 20% Katekolamin total  lokasi tumor ada lah salah satu dari
di adrenal ataupun di organ zuckerkandl.
TUMOR TUNGGAL = pada 85% kasus
Multipel pada 1 adrenal = 9% ; BILATERAL = 6%.
JINAK / UNPALPABLE : 94 % ; GANAS /PALPABLE = 6 %
BESAR TUMOR TAK BERHUBUNGAN DENGAN G. KLINIS
FEOKROMOSITOMA DI - INDUKSI OLEH :
Exercise
PENINGGIAN KATEKOLAMIN Dingin
Alkohol
Merokok
Hipertensi Paroksismal
Banyak makan
Palpitasi dan Berkeringat Senggama
Pening dan sakit kepala BAK dan BAB
Muka merah sd Pucat Palpasi Abdomen
(Durasi : lk 15 mnt pada
Lebih dari 50% kasus)
 Pe Insulin

Katekolamin Pe Glikogenolisis di hati

Intoleransi Glukosa
Hiperglikemia /Glukosuria
Poiliuria dan Polidipsia

KATABOLISME Gelisah / Tremor + BB menurun

Motilitas Usus KONSTIPASI

 SANGAT SUSPEK FEOKROMOSITOMA
- (Pening + Palpitasi + Hiperventilasi) yg PAROKSISMAL
- Riwayat Hipertensi kumat kumatan / singkat pd Usia < 35 thn
- Retinopati pd usia < 35 tahun + H.T dengan faal tiroid normal
- Diberi Penghambat ganglionik adrenergik  TD malah naik
- Hipertensi berat pada saat induksi anestesi atau saat operasi
- Gejala tirotoksikosis dengan faal tiroid normal

PENEGAKAN DIAGNOSA
- KLINIS : Mampu menegakkan diagnosa pada 90% kasus
- LABORATORIUM = Penunjang Diagnosa Klinis
- Pemeriksaan Ekskresi Metanefrin Kemih (N = < 1 mg / hari)
(Neg. Semu : Kontras IVP; Pemb.Obat Peghambat Res.Adr).
- Pemeriksaan Epin./ Norep. kemih ; Sukar / Tak praktis
Namun bermanfaat untuk menyingkirkan kemungkinan tumor
bukan di Adrenal (Epin. > 20% Kat)
PEMERIKSAAN LAIN : Lokasi Tumor : CT Scanning
Arteriogram Ginjal & Kateterisasi V. Adr.

DIAGNOSA BANDING : 1. Migrain 2.Epilepsi ; 3 Reaksi cemas

4. Sind.Menopausal ; 5. Tirotoksikosis
6. Histamine cephalgia 7. Hipoglikemi
8. Sind. Karsinoid. 9. Pemb. Simpatomim.

PENGOBATAN : OPERATIF ; (ANGKAT TUMOR)

PRAOPERATIF : NORMALKAN TEKANAN DARAH
KOMPLIKASI FEOKROMOSITOMA
PRABEDAH; BEDAH; DAN PASKA BEDAH BISA TYERJADI:-
; HIPERTENSI MALIGNAN / KRISIS STROKE HIPERTENSIF
HIPOTENSI BERAT; GGL JANTUNG KONGESTIF ; ARITMIA
HIPERGLIKEMI / GLUKOSURI
Feokromositoma selalu disertai Ca Medullar Tiroid &
Hiperparatiroid