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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA


HOSPITAL GENERAL DE ZONA 2 A TRONCOSO
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
MEDICO CIRUJANO

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
LEDESMA MUÑOZ MERCEDES ESTEFANIA
RIVERA HERNANDEZ JUAN LUIS
ZAMORA ROJAS DAVID
DEFINICIÓN
“La enfermedad trofoblástica gestacional comprende un
grupo de neoplasias que derivan de la proliferación anormal
del tejido trofoblástico placentario e incluye a la mola
hidatídica, que se considera benigna, la neoplasia
trofoblástica gestacional, que incluye a la mola invasiva,
coriocarcinoma y el tumor del sitio placentario, que son
enfermedades malignas”
Mola parcial: Presencia de tejido embrionario o fetal, hiperplasia
trofoblástica focal, variabilidad marcada en el tamaño de las
vellosidades con importante edema y cavitación, presentando
inclusiones prominentes en el estroma trofoblástico de las
vellosidades, presentándose ocasionalmente atipia focal y leve del
trofoblasto en el sitio de implantación.

Mola completa: Ausencia de tejido embrionario o fetal.


Degeneración hidrópica de las vellosidades coriales, hiperplasia
trofoblástica difusa con atipia y marcada del trofoblasto en el sitio de
la implantación molar.
Mola invasora (corioadenoma destruens): Es una lesión localmente
invasora, que rara vez da metástasis a distancia, caracterizada por invasión
local al miometrio sin involucrar al estroma endometrial.

Coriocarcinoma: Tumor maligno del epitelio trofoblástico. Está


compuesto por sincitio y citotrofoblasto anaplásico y células gigantes
multinucleadas, que invade y puede dar metástasis a sitios distantes.

Tumor del sitio placentario: Se origina en el sitio de implantación de la


placenta y deriva de células del trofoblasto intermedio de la placenta, las
cuales se identifican por la secreción de lactógeno placentario y pequeñas
cantidades de fracción beta de hormona gonadotropina coriónica. No
contiene vellosidades coriales.
CLASIFICACIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
1. La incidencia de embarazo molar varía según la región geográfica del mundo y
está relacionada con la etnicidad.
2. Es más frecuente en el sudoeste de Asia (1/1000-2/1000 en Japón y China)
que en Norteamérica (0.5/1000-1/1000).
3. GPC: 2.4 por cada 1000 embarazos. La incidencia de la mola invasiva ocurre en
1 de cada 40 embarazos molares y en 1 de cada 150000 embarazos normales.
4. Márquez Monter y colaboradores: frecuencia de 1 embarazo molar en 216
embarazos normales. La proporción de coriocarcinoma entre embarazos
molares es de 1:13; y de coriocarcinoma entre embarazos normales 1:2,818.
5. En el coriocarcinoma la invasión vascular ocurre tempranamente resultando en
metástasis hacia el pulmón, vagina, cerebro, riñón, hígado y aparato
gastrointestinal.
FACTORES DE RIESGO
● La frecuencia aumenta en los extremos de la vida
● Antecedente de abortos espontáneos
● En razas distintas a la blanca el riesgo es de 1.8 a 2.1 veces mayor que en
las demás.
● En cuanto al grupo sanguíneo, se ha comunicado una asociación con el
sistema ABO solo para coriocarcinoma, pero no para la mola hidatídica. El
grupo A es más frecuente y el grupo O es extremadamente raro.
● Tabaquismo
● Consumo de bebidas alcohólicas
● Régimen de alimentación
● Uso de anticonceptivos orales.
Mola Hidatiforme
Puede tener doble origen:
COMPLETA • Cariotipo diploide 46XX: en un
proceso llamado
ANDROGÉNESIS (El óvulo se
fertiliza con un
espermatozoide haploide
que duplica su material
genético).

• Fertilización dispérmica 46XY:


núcleo inactivo fertilizado por
2 espermatozoides haploides
uno “X” y otro “Y”
Mola Hidatiforme
COMPLETA
• El nombre “mola
hidatiforme” proviene
de esta apariencia en
“racimo de uvas”. En
estos embarazos no
se produce tejido
fetal ni amniótico.
Manifestaciones Clínicas
• Sangrado Vaginal
• Altura Uterina mayor a la esperada.
• Hiperemésis gravídica.
• Toxemia
• Hipertiroidismo
• Quistes teco-lutéinicos
• Embolización trofoblástica.
Mola Hidatiforme PARCIAL

• El cariotipo es
triploide (69XXX,
69XXY ó 69XYY)
• Está formado por
un conjunto
haploide de
cromosomas
maternos y dos
paternos.
Mola Hidatiforme PARCIAL

• El grado y la extensión de la
proliferación trofoblástica y el
edema velloso son menores a los
observados en las molas completas.
• La mayor parte de las molas
parciales contiene tejido fetal y
amnios, además de tejidos
placentarios
Manifestaciones Clínicas
• Sangrado vaginal
• Altura uterina normal o elevada.
• Baja asociación con preeclamsia,
hiperémesis gravídica,
hipotiroidismo, quistes teco-
lutéinicos.
Diagnóstico • Medición de la β-hCG: El trofoblasto
produce la β-hCG y su concentración
elevada es reflejo de la proliferación
de dicha estructura.
• La medición inicial en la orina o en el
suero.

Las concentraciones de la
β-hCG son menores que
en las molas completas y
a menudo no rebasan las
100 000 mUI/ml.
Ecografía transvaginal

• La mayor parte de las


molas completas: una
tumoración intrauterina
ecógena compleja que
contiene muchos
espacios quísticos
pequeños “TORMENTA
DE NIEVE”. No existen
tejidos fetales ni saco
amniótico
Ecografía transvaginal
• Las características
ecográficas de un
embarazo molar
parcial incluyen una
placenta hidrópica
engrosada con un feto
concurrente.
Histopatología
Las molas parciales se
diagnostican cuando se
demuestran 3 o 4 criterios
diagnósticos mayores:
• 2 poblaciones de vellosidades
• vellosidades prominentes, irregulares y
dismórficas (con inclusiones
trofoblásticas)
• vellosidades crecidas y con cavidades (≥3
a 4 mm)
• hiperplasia o atipia del sincitiotrofoblasto
Histopatología
• Edema velloso placentario
difuso, que causa
crecimiento delas
vellosidades y formación
de cisternas.
• Otro hallazgo típico de las
molas completas es la
proliferación trofoblástica.

Determinación de CARIOTIPO fetal


Determinación del Cariotipo (Ploidía)

La molécula p57KIP2 es una


INMUNOTINCIÓN proteína nuclear cuyo gen se
impronta por parte paterna y su
expresión tiene regulación
materna, lo cual significa que el
producto del gen sólo se genera
en tejidos que contienen un alelo
materno.
NEOPLASIA trofoblástica gestacional.
MOLA INVASORA
Caracterizada vellosidades coriónicas
completas que acompañan al
crecimiento y a la invasión
trofoblásticos excesivos. Tales tejidos
penetran con profundidad el miometrio
y a veces afectan el peritoneo.

Se origina casi de manera


exclusiva de embarazos
molares completos o parciales.
Coriocarcinoma
• Este tumor maligno está formado por
láminas de células anaplásicas del
citotrofoblasto y del sincitiotrofoblasto
con presencia importante de hemorragia,
necrosis e invasión vascular.

NO EXISTEN VELLOSIDADES
coriónicas.
Metástasis por vía hematógena: Pulmón y vagina
Tumor Trofoblástico del Sitio Placentario.
• Estos tumores tienden a
infiltrar nada más el interior
del útero, se diseminan sólo
en etapas avanzadas de la
enfermedad y producen
concentraciones bajas de la
β-hCG.
• Tiene un peor pronóstico.
• Predominio de células
citotrofoblástica
Tumor trofoblástico epitelioide
Se desarrolla de la
transformación neoplásica del
trofoblasto intermedio de tipo
coriónico.
• El tumor trofoblástico crece en
forma nodular y no con el
patrón infiltrativo del TTSP.
Diagnóstico
• Determinación de β-hCG/
Ecografía.
• Ecografía pélvica
• RX Torácica y Tomografía
computarizada.

Evidencia de metástasis cerebral (flecha). B) Tórax con


evidencia de múltiples metástasis pulmonares (flechas). C)
Abdomen con evidencia de metástasis renal (flecha). D)
Abdomen con metástasis a retroperitoneo (flecha).
0-6 puntos: Bajo Riesgo
7-10: Alto riesgo
Estratificación de la GNT
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● Gestación normal (error de la FUR)
● Aborto
● Embarazo ectópico
● Gestación múltiple
● Polihidramnios
● Feto macrosómico
● Por USG hematoma retroplacentario
● degeneración de un mioma.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

1.- todas las pacientes con Dx son referidas a segundo nivel

2.- serán referidas a tercer nivel aquellas candidatas a


quimioterapia profiláctica, Dx de mola invasora, coriocarcinoma y
tumor del sitio placentario.

3.- enfermedad metastásica.


TRATAMIENTO
En toda paciente con sospecha de ETG pre
evacuación se realizan los siguientes estudios:

● biometría hemática con cuenta


plaquetaria
● tiempos de coagulación
● pruebas de funcionamiento renal y
hepático
● grupo y RH
● niveles de hGC
● tele de torax
● ultrasonido obstétrico
Valores de hCG falsos positivos:

● Nuevo embarazo
● Resultado falso positivo de
BhGC
● ETG quiescente se considera
como síndrome pre- maligno
Criterios de sospecha de malignidad

1.- que los niveles de BhGC se mantengan en meseta con fluctuaciones +-10%
en cuatro mediciones los días 1, 7, 14, y 21 post evacuación.

2.- que presenten incrementos de BhGC +10% EN TRES DÍAS.

3.- Que los niveles de BhGC persistan detectables después de 6 meses post
evacuación.

4.- se debe iniciar tx con anticonceptivos hormonales orales como control


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En caso de mola completa se debe de realizar evacuación mediante AMEO o en
pacientes con paridad satisfecha, histerectomía en bloque.

Se recomienda tx con AMEO pero cuando se trate con LUI considerar que existe mayor riesgo de perforación uterina.

En MH con altura uterina similar a 16 SDG o mayor deberá vigilarse al paciente por el riesgo de embolización pulmonar.
el manejo de la mola parcial es:

a) pacientes con paridad satisfecha histerectomía en bloque


conservando ovarios.
b) paciente sin paridad satisfecha evacuación de útero por
histerectomía, AMEO o LUI.
Se indica histerectomía en casos donde el tamaño fetal no permite
el AMEO.

La inducción de contracciones uterinas con oxitocina o


prostaglandinas puede incrementar el riesgo de embolización y
diseminación del tejido trofoblástico a través del sistema venoso,
conduciendo embolia pulmonar o metástasis pulmonar u otro
órgano.
COMPLICACIONES

● anemia
● infección
● hipertiroidismo
● hipertensión inducida por el embarazo
● hemorragia uterina grave
● coagulopatía
● síndrome de embolización trofoblástica
● falla cardiaca congestiva
TRATAMIENTO DE NTG
● CRITERIOS DE MALIGNIDAD
● BhGC persista detectable 6 meses después.
● diagnóstico histopatológico de coriocarcinoma
● metástasis en hígado, cerebro, pulmón (+2 cm en tele de torax)
o tracto gastrointestinal

Se considera remisión con nivel de hGC -5 UI/L en tres


determinaciones semanales consecutivas.

Falla del Tx -10% el nivel basal de hGC en tres mediciones


consecutivas semanales, incremento del 20% en 2 determinaciones
sem, metástasis.
INDICACIONES DE HISTERECTOMÍA EN NTG

● Tumor del sitio placentario


● hemorragia uterina severa o sepsis
● persistencia de NTG a pesar de
quimioterapia
● eliminación de metástasis por sitio
toracotomía/ resección hepática.
CLASIFICACIÓN DE NTG
REFERENCIAS.

Guia de practica clinica, deteccion y manejo de enfermedad trofobalsstica, consultado el 02/04/2018,


disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/228_SS_09_Enf_trofoblastica_Gest/Ey
R_SS_228_09.pdf