Anda di halaman 1dari 14

PERFORMANCE OF CORRECT PROCEDURE AT CORRECT BODY SITE

“Prosedur Kerja yang Benar di Bagian Tubuh yang Benar”


Kelompok 8
Rifki Dwi Noor Hidayat
Sely Oktaviantri
Siti Musmini
Siti Raudhatul Jannah
Sri Devi Setyani
P E R N YATA A N M A S A L A H D A N D A M PA K N YA
• Bagian Prosedur yang salah meliputi salah sisi, salah organ, salah situs, salah
implant, dan salah orang (jarang terjadi), meskipun tidak jarang kejadiannya
dibuktikan dengan meningkatnya jumlah kasus yang dilaporkan. Contohnya,di
Amerika Serikat 88 kasus dilaporkan ke Joint Comission pada tahun 2005, dan
beberapa lembaga pelaporan lain juga mencatat banyak terjadi kasus tersebut per
tahun.
• Kejadian ini sebenarnya dapat dicegah, kasus-kasus ini sebagian besar
merupakan akibat dari miskomunikasi dan tidak tersedianya informasi atau salah
informasi. Analisis terperinci dari kasus-kasus ini menunjukkan bahwa faktor
kesalahan utama adalah kurangnya proses standar pra-operasi dan kemungkinan
para staf memeriksa tanpa berpikir dahulu dalam pemeriksaan pra-operasi.
Pada tahun 1980an

American Academy of Orthopaedics dan


Canadian Orthopaedic Assosiation

Mengidentifikasi lokasi pembedahan yang salah sebagai masalah


dan tindakan pencegahan. Lebih dari satu dekade, Joint
Commission mulai meninjau kembali tentang Sentinel Event dan
akar penyebab analisis mereka di Amerika Serikat, letak operasi
yang salah sekarang telah menjadi kategori Sentinel Event yang
paling sering dilaporkan
Pada tahun 2003 Joint Commission’s National Patient Safety Goals
membahas topik tentang keselamatan pasien dengan tiga persyaratan spesifik.
Tetapi, untuk memecahkan lanjutan dari laporan kesalahan lokasi, salah prosedur,
dan salah orang , Joint Commission menjadi tuan rumah dalam konferensi tentang
Kesalahan lokasi operasi, yang bekerja sama dengan lebih dari 30 kelompok
professional lain di Amerika Serikat.
Masalah Terkait

Mengamati dampak setelah dimulainya Protokol Universal oleh Joint Commission yang
menunjukkan bahwa masih ada peningkatan pada jumlah kasus yang dilaporkan
mengenai kesalahan lokasi operasi di Amerika Serikat. Mungkin ini hanya cerminan dari
pelaporan yang meningkat, tetapi faktanya kejadian dan frekuensi masalah ini belum
menurun sejak dimulainya Protokol Universal. Analisis lebih lanjut dan rekomendasi
yang berorientasi pada system organisasi pelayanan kesehatan, keseluruhan proses
perawatan bedah di daerah, dan lebih memahami budaya penyedia layanan kesehatan
(dan organisasinya masing-masing) yang terjamin. Perhatian khusus juga dibutuhkan
untuk mengevaluasi keterlibatan ahli bedah dan tim anggota lainnya.
Tindakan Yang Disarankan
• Berikut adalah strategi yang menjadi pertimbangan anggota WHO:

1. Menetapkan pelaksanaan operasi yang benar di area tubuh yang benar sebagai prioritas keamanan
fasilitas kesehatan yang membutuhkan pimpinan dan keterlibatan aktif dari semua praktisi terdepan
dan pekerja kesehatan lainnya.

2. Pastikan bahwa organisasi kesehatan ada di tempat protokol yang:

a. Memberikan verifikasi di tahap pra procedure tentang pasien yang dimaksud, prosedur
pelaksanaan, lokasi, dan sebagaimana berlaku saat implan atau prosthesis.

b. Mengharuskan individu melakukan prosedur untuk menandai area operasi dengan keterlibatan
pasien, untuk mengidentifikasi area (bagian) yang dimaksud dari insisi atau insersi.

c. Membutuhkan kinerja "Time-out" dengan semua staf yang terlibat langsung sebelum memulai
prosedur (dan anestesi terkait
Rencana selanjutnya

• Negara-negara bagian harus mempertimbangkan:

1. Memantau frekuensi yang sedang berlangsung dan


kejadian dari prosedur kesalahan lokasi operasi
sebagai bagian dari sistem pelaporan sukarela.

2. Menggunakan laporan insiden untuk meningkatkan


kolaborasi multidisiplin serta meningkatkan
perubahan sistem prosedur.
Kekuatan Bukti
1. Analisis dari Joint Commission Sentinel
Event database dan American Academy
of Orthopedic Database ahli bedah.

2. Ahli Konsensus (Persetujuan umum).


Penerapannya

Rumah sakit, fasilitas rawat jalan, dan fasilitas unit bedah.


Kesempatan Pasien
dan Keterlibatan Keluarga:
1. Libatkan pasien dalam proses verifikasi sebelum operasi (Pra-operasi) untuk
mengkonfirmasi kembali (ulang) dengan staf prosedur tentang pemahaman mereka
terhadap prosedur yang telah ditetapkan.

2. Bila memungkinkan, libatkan juga pasien dalam penandaan area pembedahan.

3. Diskusikan masalah ini selama proses Informed Consent (Persetujuan) dan konfirmasikan
keputusan pada saat tandatangan untuk mendapatkan persetujuan.
Hambatan-Hambatan saat Pelaksanaan
Kurangnya kesepakatan ahli bedah tentang
standarisasi dan sulitnya untuk mengubah kebiasaan.
Kegagalan mengenali resiko dalam peraturan
procedural ruang operasi.
Ketidakmauan perawat dan staff lainnya untuk
menanyakan pada ahli bedah ketika mengidentifikasi
kemungkinan kesalahan.
Sumber daya manusia dan pengetahuan yang tidak
memadai untuk memfasilitasi proses yang
sulit/menantang.
Perilaku “Otomatis” selama proses time-out (“melalui
gerakan/isyarat” tanpa komunikasi yang berarti)
Tidak cukupnya penelitian, data, dan ekonomi rasional
secara umum mengenai analisis biaya-manfaat atau
Return on Investment (ROI) untuk menerapkan
rekomendasi ini.
Resiko yang tidak diinginkan

1. Perbedaan interpretasi dari “X” untuk menandai tentang “lokasi operasi” atau penggunaan
“X” untuk menandai tentang “jangan operasi di bagian ini”.

2. Ketidakkonsistenan prosedur protokol universal di beberapa rumah sakit di wilayah geografis,


dikelola oleh ahli bedah yang sama yang beroperasi dilebih dari satu rumah sakit.

3. Tanda permanen pada kulit yang belum matang (bayi premature).

4. Meningkatnya persepsi beban kerja staff dan penurunan efisiensi.


SESI TANYA JAWAB