Anda di halaman 1dari 48

CASE REPORT

INFEKSI SALURAN KEMIH


Pembimbing :
dr. Eva Musdalifah, Sp. A, M. Kes

ZULFIKAR ADI GUMAWANG


J510165102

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKOHARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. J C


Jenis Kelamin : perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 8 Februari 2012
Umur : 5 tahun
Nama Ayah : Tn. C
Umur : 31 tahun
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pendidikan Ayah : S1
Nama Ibu : Ny. I
Umur : 29 tahun
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Ibu : S1
Alamat : Cipinang Muara 2/4 Jatinegara
Diagnosis Masuk : Vomitus rekuren
Jakarta Timur
dengan dehidrasi ringan sedang
Masuk RS tanggal : 17 Agustus 2017

Dokter yang merawat : dr. Eva Musdalifah, Sp. A, M. Kes Ko. Asisten : Zulfikar Adi Gumawang, S.Ked
ANAMNESIS

Keluhan Utama
• demam hari ke 2, muntah (+)

Keluhan tambahan

• Batuk (+) , pilek (+), pusing (+),


RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 3 HSMRS :
 Pada hari senin tanggal 14 Agustus 2017, pasien mulai
mengalami mual dan muntah sebanyak 2 kali dalam
sehari, muntah berisi air dan sisa makanan, sekitar
1/5 gelas belimbing, pasien disertai lemas (-), batuk
berdahak (+), pilek (-), demam (-), BAB dan BAK
normal, nyeri saat buang air kecil (-),nafsu makan
masih baik, rasa haus (-)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 2 HSMRS :
 Pada hari selasa tanggal 15 Agustus 2017, pasien
masih mual dan muntah sebanyak 3 kali dalam
sehari, muntah berisi air dan sisa makanan, sekitar ¼
gelas belimbing, lemas (+), batuk berdahak (+),
demam (-), BAB dan BAK normal, nyeri saat buang
air kecil (-),nafsu makan masih baik, rasa haus (-),
pasien sempat berobat ke RS PKU Sukoharjo jam
15.00 wib dan mendapatkan domperidon syrup
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 1 HSMRS :
 Pada hari rabu tanggal 16 Agustus 2017, pasien masih
muntah sebanyak 3 kali dalam sehari, muntah berisi
air dan sisa makanan sekitar ¼ gelas belimbing, lemas
(+), batuk berdahak (+), pilek (-) ,demam (-),
penurunan kesadaran (-), BAB dan BAK normal, nyeri
saat BAK (-), nafsu makan berkurang, pasien merasa
haus (+) pasien masih diberikan domperidon syrup,
akan tetapi keluhan muntah tidak berkurang
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 HMRS :
 Pada hari kamis tanggal 17 Agustus 2017, pasien dating ke IGD
RSUD Sukoharjo jam 10.30 wib dari ibu pasien mengatakan
pasien demam (+) dan Sudah muntah sebanyak 8 kali , muntah
berisi air dan sisa makanan, sekitar 1/4 gelas belimbing, lemas
(+), sakit kepala (+), batuk berdahak(+), pilek (-) ,merasa haus
(+) ,nafsu makan menurun, sebelumnya saat dirumah pasien
sempat diperiksa suhunya oleh orang tuanya dan suhunya saat
diperiksa 38,0 C, penurunan kesadaran (-), BAB normal.
KESAN
Demam hari ke 2

Muntah 16x berisi air dan sisa makanan, sekitar 1/5-


1/4 gelas belimbing

Batuk berdahak 10 hari (+) tetapi tidak bisa


dikeluarkan

Batuk (+) 4 hari

Pasien merasa haus


Nafsu makan menurun

Sudah mendapatkan pemberian domperidon syr

Nyeri saat buang air kecil (-)


RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat batuk pilek : diakui (saat usia 4 tahun)
- Riwayat kejang demam : disangkal
- Riwayat diare : disangkal
- Riwayat sesak nafas : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat epilepsi : disangkal
- Riwayat mondok : diakui (pada bulan januari 2017 karena
tifoid)

Kesan : pasien tidak pernah mengalami riwayat penyakit


serupa, pasien mempunyai riwayat mondok dengan tifoid
tetapi tidak berhubungan dengan penyakit sekarang.
Riwayat penyakit pada keluarga
yang diturunkan dan ditularkan
Riwayat penyakit
serupa : diakui Riwayat kejang
Riwayat epilepsi Riwayat batuk lama
(kakak pasien, demam
: disangkal : disangkal
kurang lebih sekitar : disangkal
5 bulan yang lalu)

Riwayat batuk pilek Riwayat asma Riwayat sakit serupa Riwayat sesak nafas
: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat alergi Asma TB


: disangkal : disangkal : disangkal

Kesan : Terdapat riwayat penyakit serupa dalam keluarga, tetapi tidak


berhubungan dengan penyakit sekarang
Pohon keluarga

 Kesan :
 Tidak terdapat riwayat penyakit serupa dalam keluarga
pasien
RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Riwayat Kehamilan Ibu Pasien

• Ibu G2P1A0 hamil saat usia 24 tahun. Ibu rutin


memeriksakan kehamilan ke bidan dan dokter
kandungan. Saat kontrol ibu mendapat vitamin.
Selama 3 bulan pertama masa kehamilan ibu tidak
mengalami mual muntah berlebihan, tidak ada
riwayat trauma, infeksi, dan perdarahan. Tekanan
darah ibu selama kontrol dalam kisaran nilai normal
120/80 mmhg, perkembangan kehamilan
dinyatakan normal.
RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Riwayat persalinan ibu pasien

•Ibu melahirkan dengan cara


persalinan normal (lahir
spontan). Umur kehamilan 38+3
minggu dengan berat 2700 gram,
panjang badan 45 cm.
RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Riwayat paska lahir pasien

• Pada saat lahir bayi langsung


menangis, warna kulit kemerahan,
gerak aktif dan nafas teratur Bayi
mendapat ASI, BAB dan BAK kurang
dari 24 jam.

Kesan: Riwayat ANC, persalinan, dan PNC baik *(data


didapatkan melalui anamnesis dikarenakan buku KIA
hilang)
Riwayat Makanan
Umur 0-6
bulan ASI eksklusif semau bayi

Umur 6-8 ASI + bubur susu 1 hari 3


bulan mangkuk kecil dan selalu
dihabiskan

ASI + nasi tim saring sehari 1


Umur 8-
mangkuk kecil 1 hari 3 mangkuk
10 bulan
kecil dan selalu dihabiskan

ASI+ nasi tim + sayuran yang


Umur 10- diblender sehari 1 hari 3
12 bulan
mangkuk kecil dan selalu
dihabiskan
Riwayat Makanan
Umur 1-2 Nasi 3x sehari 1 mangkuk
tahun kecil dengan lauk dan sayur

Nasi putih, telur, daging,


Umur 3-5 ikan, sayur sehari 3 kali satu
tahun piring besar makan selalu
habis.

Kesan: Pasien mendapatkan ASI eksklusif, pada masa balita mendapatkan


makanan dengan kualitas dan kuantitas yang baik.
Perkembangan dan kepandaian
MOTORIK PERSONAL
MOTORIK HALUS BAHASA
KASAR SOSIAL

Tengkurap dengan
Mencorat-coret Berbicara kalimat Dah dah dengan
mengangkat kepala
(14 bulan) belum jelas (12 bulan) tangan (10 bulan)
(3 bulan)

Mencontoh gambar Berjalan Berbicara kalimat jelas Bisa menggunakan


( 18 bulan) (12 bulan) (18 bulan) sendok (14 bulan)
Menggambar garis
Melompat Menyebut gambar (24 Memakai baju (24
lurus dan lingkaran
(18 bulan) bulan) bulan)
(3.5 tahun)
Menggambar orang Mengenal warna Gosok gigi sendiri
5 tahun) Berlari (2-3 tahun)
(3 tahun) (3 tahun )
Memainkan
permainan
Berjalan dengan Bisa menghitung
sederhana (ular
tumit (4 tahun) (4 tahun)
tangga, dakon, dll)
(4 tahun)
Menghitung 5 kubus Mengambil
(5 tahun) makanan ( 5 tahun)
KEPANDAIAN

5 tahun : Sekolah TK dan bisa mengikuti


pelajaran seperti teman sebayanya

Kesan : Perkembangan motorik halus, motorik kasar,


bahasa, sosial dan kepandaian sesuai dengan usia.
VAKSINASI
Jenis Usia Tempat Ulangan

Hepatitis B 4 kali 0, 2, 4, 6 bulan Posyandu -

BCG 1 kali 1 bulan Posyandu -

DPT 3 kali 2, 4, 6 bulan Posyandu 18 bulan

Polio 4 kali 0, 2, 4, 6 bulan Posyandu 18 bulan

Campak 1 kali 9 bulan Posyandu -

Kesan : Pasien mendapatkan imunisasi dasar dan mendapatkan


imunisasi ulangan secara lengkap
SOSIAL EKONOMI DAN
LINGKUNGAN

Sosial Ekonomi
•Ayah bekerja di pertambangan
dengan penghasilan tiap bulan
sekitar ± 10 juta rupiah. Menurut
ayah pasien dengan penghasilan
tersebut bisa memenuhi kebutuhan
sehari-hari.
LINGKUNGAN
 Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan kakak. Rumah
memiliki 6 ruang yang terdiri dari 4 kamar tidur, 1 ruang
tamu, dan 1 ruang untuk dapur. Kamar mandi terletak
dibelakang ruang keluarga dan didalam kamar tidur, kamar
mandi bergabung WC, kamar mandi biasanya dikuras 2 kali
dalam seminggu. Rumah memiliki atap yang terbuat dari
genteng, dinding dari semen, semua lantai rumah sudah
keramik. Pakaian selalu dicuci setap hari. Orang tua pasien
mengatakan kamar yang ditempati pasien memiliki
penerangan dan ventilasi udaranya cukup.
 Jarak antara rumah dengan septi tank kurang lebih 7
meter. Sumber air yang digunakan adalah air dari
PDAM yang digunakan untuk mandi, dan mencuci
pakaian, sedangkan untuk air minum air galon.

 Pasien memiliki pola hygiene yang kurang baik. Pasien


jarang cuci tangan dengan sabun sebelum makan.

Kesan: Sosial ekonomi baik, lingkungan baik, hygiene


kurang baik
ANAMNESIS SISTEM
- Serebrospinal : Demam (-), nyeri kepala (-) penurunan kesadaran
(-)
- Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)
- Respiratorius : Batuk berdahak (+), pilek (-), sesak napas (-)
- Gastrointestinal : BAB (+), kentut (+) mual (+), muntah (-)
,kembung (-)
- Urogenital : BAK normal , nyeri saat BAK (-), nyeri suprapubik
(-)
- Integumentum : Pucat (-), bintik merah (-), kuning (-)
- Muskuloskeletal : Lemas (+), kaku (-)

Kesan : Didapatkan gangguan pada system gastrointestinal.


Gastrointestinal dan miskuloskeletal
KESAN UMUM
 Dilakukan pemeriksaan pada tanggal 17 agustus 2017
 Keadaan umum : Lemas
 Kesadaran : Kompos mentis
 Suhu badan : 37.4 0C
 HR : 88 x/menit
 Pernapasan : 30 x/menit

Kesan : Keadaan umum lemas, kesadaran


somnolen, demam
STATUS GIZI
 BB : 18 kg
 PB : 110 cm

 Index quetelet : BB (kg) /TB (cm) x 100


 18/110 x 100 = 16.36

 BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = 18/(1,1)2= 14,87


STATUS GIZI
 Status Gizi :
 BB // U  Berada di antara -2 SD s/d 2 SD (berat badan normal)
 TB // U  Berada di antara -2 SD s/d 2 SD (tinggi badan normal)
 BMI // U  Berada di antara -2 SD s/d 2 SD (status gizi normal)

 Kesan : Status gizi pasien saat ini normal


Berat Badan Menurut Usia

Hasil : Berat badan menurut usia menunjukan pasien memiliki


berat badan normal
Tinggi Badan Menurut Usia

hasil : Tinggi badan menurut usia menunjukan pasien memiliki


tinggi badan normal
Indeks Massa Tubuh Menurut Usia

hasil : Indeks Massa Tubuh menurut usia menunjukan pasien


memiliki IMT yang normal
 Kesan : Status gizi pada pasien dinyatakan normal
PEMERIKSAAN FISIK
 Kulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-),
petekie (-)
 Kelenjar limfe : Tidak didapatkan perbesaran
 Otot : Tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun nyeri
otot
 Tulang : Tidak didapatkan deformitas tulang
 Sendi : Gerakan bebas

Kesan: Pemeriksaan kulit, limfe, otot, tulang, sendi dalam batas


normal
PEMERIKSAAN KHUSUS
Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba
massa abnormal, dan tidak ada peningkatan vena jugularis
Thoraks : Simetris, retraksi suprasternal (-), interkostal (-)
subkostal (-) ketinggalan gerak (-)
Jantung :
Inspeksi: Iktus kordis tak tampak
Palpasi : Tidak kuat angkat
Perkusi :
Kanan atas : SIC II Linea parasternal dekstra
Kanan bawah : SIC IV Linea parasternal dekstra
Kiri atas : SIC II Linea parasternal sinistra
Kiri bawah : SIC V Linea midclavicula sinistra
Auskultasi : Suara jantung I-II reguler, bising jantung (-).

Kesan: leher , thorax dan jantung dalam batas normal,


PEMERIKSAAN
Kanan
PARU DEPAN Kiri
Simetris (+), retraksi subcosta dan Inspeksi Simetris (+), retraksi subcosta dan

intercosa (-) intercosa (-)


Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri Palpasi Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan
sama (+) kiri sama (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+) tidak menurun, Ronkhi basah Auskultasi SDV (+/+) tidak menurun, Ronkhi basah
halus (-/-), krepitasi (-) wheezing halus (-/-), krepitasi (-) wheezing (-)
(-)
Kanan BELAKANG Kiri
Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri Palpasi Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan
sama (+) kiri sama (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+) tidak menurun, Ronkhi (-), Auskultasi SDV (+/+) tidak menurun, Ronkhi (-),
wheezing (-) wheezing (-)
Kesan : tidak ada suara tambahan, semanya dalam batas normal
ABDOMEN
- Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-),
- Auskultasi : Peristaltik (+)
- Perkusi : Timpani (+),
- Palpasi : massa abnormal (-), nyeri tekan (-), turgor kulit
menurun (+)
 Hati : Hepatomegali (-)
 Limpa : Splenomegali (-)

 Kesan : Pemeriksaan abdomen didapatkan penurunan turgor


kulit
Ekstremitas Dan Status Neurologis
Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral lembab (-/-),a. Dorsalis pedis teraba
kuat, capillary refill time < 2 detik.
Lengan Tungkai
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Clonus - -
Reflek fisiologis Biseps(+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)

Reflek patologis Hoffman (-), tronmer (-) Babinski (-), chaddock (-),

Meningeal sign Kaku kuduk (-), kernig (-)

Sensibilitas Normal

KESAN : status ekstremitas dan neurologis dalam batas normal


36
 Kepala : Normochephal rambut hitam, tidak mudah dicabut.
 Mata : CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+), isokor (+/+) 3
mm, mata cekung (+/+)
 Hidung : Sekret (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-/-)
 Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)
 Mulut : Bibir kering (+), erdarahan gusi (-), sianosis (-), pharynx hiperemis (+)
 Gigi : Caries (-), calculus (-)
 V IV III II I I II III IV V
 V IV III II I I II III IV V

 Kesan : pada mata ditemukan mata cekung, dan mulut ditemukan pharynx hiperemis
dan bibir kering. Pada kepala, hidung, telinga, dan gigi dalam batas normal
Hasil Laboratorium 17 Agustus 2017 Laboratorium di laboratorium RSUD
Sukoharjo

Nilai Normal

Leukosit 10.6 4,5 – 13.5

Eritrosit 5.37 3.80 – 5.80


Kesan : Pemeriksaan darah rutin
Hemoglobin 14.6 10.8 – 15.6 didapatkan penurunan
limfosit dan eosinofil,
Hematokrit 43.4 33 – 45
kenaikan neutrophil dan
Index eritrosit monosit
MCV 80.3 69 – 93
MCH 26.3 22 – 34
MCHC 32.7 32 – 36

Trombosit 348 181 – 521

Diff count
Neutrofil segmen 84.4 (H) 50-70
Limfosit 8.5 (L) 25.00 – 50.00
Monosit 6.40 (H) 1.00- 6.00
Eosinofil 0.00 (L) 2.00 – 4.00
Basofil 0.70 0–1
RINGKASAN
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Lab

• Demam hari ke 2 • Status gizi pasien saat ini normal Pada pemeriksaan darah rutin
• Muntah 16x berisi air dan sisa makanan, • Pemeriksaan kulit, limfe, otot, tulang, sendi dalam didapatkan peningkatan neutrophil
sekitar 1/5-1/4 gelas belimbing batas normal dan monosit serta penurunan limfosit
• Badan lemas (+) 2hari • Tidak ditemukan nyeri suprapubik dan eosinofil .
• Batuk (+) 4 hari • Pemeriksaan leher, thorax, dan jantung dalam batas
• Pasien merasa haus normal Pada pemeriksaan urin rutin,
• Nafsu makan menurun • Paru : tidak terdapat suara tambahan ronkhi basah terdapat peningkatan eritrosit dan
• Sudah mendapatkan pemberian domperidon halus pada paru kanan dan kiri leukosit serta ditemukan bakteri.
syr • Pemeriksaan ekstremitas dan status neurologis dalam
• Nyeri saat buang air kecil (-) batas normal
• Pasien tidak memiliki riwayat penyakit • Kepala, mata, telinga, dan gigi dalam batas normal.
serupa, serta tidak terdserupa dalam • Pemeriksaan abdomen didapatkan penurunan
keluarga yang berhubungan dengan turgor kulit
penyakit sekrang,
• Riwayat ANC, persalinan, dan PNC baik
• Pasien mendapatkan ASI eksklusif,
kualitas dan kuantitas baik
• Perkembangan motorik halus, motorik
kasar, bahasa, social dan kepandaian
sesuai dengan usia.
• Pasien mendapatkan imunisasi dasar
secara lengkap
• apat penyakit
DAFTAR MASALAH
Aktif:
Anamnesis:
•Demam 1 hari sebelum masuk rumah sakit
•Muntah 16x berisi air dan sisa makanan, sekitar 1/5-1/4 gelas belimbing
•Badan lemas (+) 2hari
•Batuk (+) 4 hari
•Pasien merasa haus
•Nafsu makan menurun
•Batuk berdahak 3 hari (+) tetapi tidak bisa dikeluarkan
•Nafsu makan menurun (+) 3 hari

Pemeriksaan fisik :
 Suhu tinggi (demam)
 Mata cowong (+/+)
 Pharynx hiperemis
 Bibir kering
 Penurunan turgor kulit (+)
PemeriksaanPenunjang :
Terakhir Tanggal 17 Agustus 2017 pada pemeriksaan darah rutin didapatkan peningkatan
neutrophil dan monosit, penurunan limfosit dan eosinophil serta pada urin rutin didapatkan
peningkatan eritrosit dan leukosit serta ditemukan bakteri.

 inaktif
Kurangnya menjaga self hygiene

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding


dari masalah yang ada) :

Vomitus rekuren dehidrasi ringan sedang


ISPA
Susp ISK
Rencana pengelolaan
A Rencana Tindakan
- Bed rest
- Evaluasi keadaan umum, tanda tanda vital
- Perbaiki asupan nutrisi/gizi dari diet kalori, protein, karbohidrat
dan lemak ( pola makan dari kualitas dan kuantitas)
B Rencana Penegakan Diagnosis
Pemeriksaan urin rutin
C Rencana Terapi
1. Infus RL 25 x 18 = 450 , 450 : 3 : 4 = 37 tpm selama 3 jam,
lanjut
 10 x 100 = 1000, 8 x 50= 400, 1400/24=58.33/4= 14 Tpm
makro
1. Paracetamol tab 10x18=180 mg = > 200 mg
2. Cefotaxime 25/kgBB = 25 x 18 = 450 mg  500 mg/12 jam
3. Ambroxol 0,5/kgBB = 0,5 X 18 = 9 mg = > 10 mg
4. Injeksi ondansetron 0.1 x 18 = 1.8 mg / 8 jam k/p
D Rencana Edukasi
 Bed rest
 Evaluasi keadaan umum, tanda tanda vital
 Perbaiki asupan nutrisi/gizi dari diet kalori, protein, karbohidrat dan
lemak ( pola makan dari kualitas dan kuantitas)
FOLLOW UP
Tanggal SOAP Tatalaksana

18 Agustus S /
2017 Muntah (-), mual (-), demam (-), kejang (-), batuk (-) makan 1. Infus RL 15 tpm
(+) minum (+) BAB (+) BAK (+) 2. Ij ondansetron 0,1 x 18 = 1,8 mg / 12 jam
3. Cefotaxime 325mg/12 jam
O / BB : 18 kg 4. Paracetamol syr 3 x 1/3 cth
TB : 110 cm 5. Ambroxol syr 3 x 1/3 cth
Vital Sign : 6. Urin Rutin
HR: 90 x/mnt, S: 36.8°C, RR: 32x/mnt
KU: Baik, CM.
Pemeriksaan Fisik :
KL : CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-) ,PKGB(-).

TH: BJ I.II Reguler, SDV (+/+),ronkhi (–/-)Whezzing (-/-).

Abd :, Supel (+), Peristaltik (+), Turgor Kulit Baik, nyeri


tekan (-)

EKs : Hangat (+), oedem (-).

A/ ISK
Vomitus frequent dengan dehidrasi ringan
ISPA
Pemeriksaan Urin Rutin Tanggal 18 Agustus 2017 jam 08.05

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI


RUJUKAN
MIKROSKOPIS Kesan : Terdapat peningkatan
Warna Kuning Kuning leukosit dan eritrosit dan ditemukan
Kejernihan Jernih Jernih bakteri.
Berat Jenis 1.020 1.003 – 1.030
pH 6.5 4.8 – 7.4
KIMIA
Protein - -
Glukosa - -
Keton + -
Bilirubin - -
SEDIMEN
Eritrosit 3–5 /lpb 0–1
Lekosit 8 – 10 /lpb 0–6
Silinder Hyalin halus :+
Kristal -
Epitel + /lpb -
Lain – lain Bakteri :+
FOLLOW UP
Tanggal SOAP Tatalaksana
19 Agustus S / 1. Infus RL 15 tpm
2017 Muntah (-), mual (-), demam (-), kejang (-), batuk (-) 2. Ij ondansetron 0,1 x 18 = 1,8 mg / 12
makan (+) minum (+) BAB (+) BAK (+) jam
3. Cefotaxime 325mg/12 jam
O / BB : 18 kg 4. Paracetamol syr 3 x 1/3 cth
TB : 110 cm 5. Ambroxol syr 3 x 1/3 cth
Vital Sign : 6. Besok rencana BLPL
HR: 88 x/mnt, S: 36.5°C, RR: 26x/mnt
KU: Baik, CM.
Pemeriksaan Fisik :
KL : CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-) ,PKGB(-).

TH: BJ I.II Reguler, SDV (+/+),ronkhi (–/-)Whezzing (-/-).

Abd :, Supel (+), Peristaltik (+), Turgor Kulit Baik, nyeri


tekan (-)

EKs : Hangat (+), oedem (-).

A/ ISK
Vomitus frequent dengan dehidrasi ringan
ISPA
FOLLOW UP
Tanggal SOAP Tatalaksana
20 Agustus S / BLPL :
2017 Muntah (-), mual (-), demam (-), kejang (-), batuk (-) 1. Ottoprim 480 2x1
makan (+) minum (+) BAB (+) BAK (+) 2. Ambroxol 3 x 1/3 cth

O / BB : 18 kg
TB : 110 cm
Vital Sign :
HR: 80 x/mnt, S: 36.5°C, RR: 24x/mnt
KU: Baik, CM.
Pemeriksaan Fisik :
KL : CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-) ,PKGB(-).

TH: BJ I.II Reguler, SDV (+/+),ronkhi (–/-)Whezzing (-/-).

Abd :, Supel (+), Peristaltik (+), Turgor Kulit Baik, nyeri


tekan (-)

EKs : Hangat (+), oedem (-).

A/ ISK
Vomitus frequent dengan dehidrasi ringan
ISPA