LAPORAN JAGA

Tim Jaga Dokter Muda

Selasa, 17 April 2018

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 Identitas
Nama: An VF

Usia: 14 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Alamat: Karanganyar

No. RM: 01416317

Tanggal Periksa: 17 April 2018

BB: 46 kg, TB: 160 cm

Keluhan Utama

Nyeri dada
Riwayat Penyakit Sekarang
• 1 jam SMRS pasien mengeluh nyeri dada. Tidak ada
nyeri dada yang menjalar ke tangan dan kaki. Tidak
ada nyeri seperti ditusuk-tusuk, tidak berdebar, tidak
sesak, tidak demam dan tidak ada mual muntah. BAB
dan BAK dalam batas normal. Nyeri perut sejak 4 jam
SMRS di ulu hati, tidak ada nyeri menjalar. Nafsu
makan minum baik. Pasien suka mengonsumsi kopi
dan makanan pedas, makan terakhir 4 jam SMRS
yaitu makan pedas dan minum kopi.
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien sedang menghadapi ujian, merasa kelelahan
dan kurang istirahat. Saat ini pasien sedang
menstruasi hari kedua, dalam sehari mengganti
pembalut 4-5 kali. Tidak didapatkan nyeri kepala.
• Saat di IGD pasien masih mengeluh nyeri dada, lemas, tidak
demam, tidak mual muntah, nyeri perut di ulu hati. BAB dan
BAK terakhir 3 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan serupa: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga & Lingkungan

• Riwayat keluhan serupa : disangkal
• Status ibu P1A0, dengan usia ibu saat hamil 22 tahun
rutin kontrol kehamilan di bidan, minum suplemen Fe
dan Folat. Tidak terdapat penyulit kehamilan.
• Pasien lahir pervaginam, preterm 36, dan berat lahir
2400 gram lahir di bidan, panjang badan 46 cm.
Langsung menangis, tidak kebiruan, gerak aktif.

Riwayat Sosial dan Ekonomi

• Ayah bekerja sebagai wiraswasta, ibu rumah

tangga, periksa menggunakan fasilitas BPJS.
• Kesan: riwayat sosial ekonomi kesan cukup
• Saat ini pasien biasa makan 2-3 kali sehari
dengan nasi, sayur, dan daging porsi sedang.
Pasien suka makan makanan pedas dan minum
kopi.
• Kesan nutrisi cukup.
Riwayat Pertumbuhan dan
Perkembangan

Pertumbuhan: BB = 46 kg, TB 160 cm

Perkembangan: sesuai dengan teman – teman nya
Kesan : pertumbuhan tidak sesuai dengan usia dan
perkembangan sesuai usia.
 Riwayat Imunisasi
• 0 bulan : Hep B
• 1 bulan : BCG, Polio
• 2 bulan : DPT-Hb 1, Polio 1
• 3 bulan : DPT-Hb 2, Polio 2
• 4 bulan : DPT-Hb 3, Polio 3
• 9 bulan : Campak
• MR (+)
• Riwayat Imunisasi Dasar Lengkap sesuai dengan
Depkes 20
 Pohon Keluarga
I

II

III
An. VF (14 th)
Keadaan Umum& Tanda Vital

• Keadaan Umum: tampak sakit sedang, E4V5M6, kesan gizi

kurang
• Tanda Vital:
• Laju Nadi: 84 x/menit
• Laju Napas: 22x/menit
• Suhu: 37,0◦C per aksiler
• Saturasi: 97%(O2ruangan)
• TD: 110/80 mmgHg
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : mesocephal
• Mata : pupil isokor 2mm/2mm, sklera ikterik (-/-) konjungtiva
anemis (-/-), refleks cahaya (+/+) ,
• Hidung : NCH (-/-), sekret (-/-)
• Telinga : sekret (-)
• Mulut : sianosis (-/-), mukosa basah (+)
• Tenggorok : tonsil T1-T1, hiperemis (-/-), faring hiperemis (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-)
• Thorax : simetris, retraksi (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Cor :
 Inspeksi : ictus cordis tak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba di SIC IV, thrill (-)
 Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
 Auskultasi : Bunyi Jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
• Pulmo :
 Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan = kiri
 Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
 Perkusi : sonor/sonor
 Auskultasi : SDV (+/+), Rhonki basah kasar (-/-), wheezing (-/-)
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen :
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Perkusi : Tympani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium, hepar & lien
tidak teraba membesar
– Extremitas :
 Akral hangat
 ADP kuat
 CRT < 2 detik
 Edema (-)
 STATUS GIZI

Perhitungan Status Gizi

• BB/U : p25 < BB/U < p50 normoweight
• TB/U : p25 < TB/U < p50 normoheight
• BB/TB : p25 < BB/TB < p50 gizi cukup

 Kesan normoweight, normoheight, gizi cukup

Daftar Masalah
Anak perempuan 14 tahun, 46 kg dengan
• Nyeri perut di ulu hati sejak 4 jam SMRS
• Pasien suka mengonsumsi makanan pedas dan minum kopi
• Pasien merasa kelelahan, kurang istirahat saat sedang menghadapi
ujian sekarang ini

Fisik
• Nyeri tekan (+) pada regio epigastrium
EKG 17/04/2018
 Diagnosis banding

 Dyspepsia
 Gastritis
 Acute Coronary Syndrome
 Diagnosis Kerja

 Dyspepsia
 Terapi
1. Rawat Jalan
2. Sucralfat 5 ml/8 jam po
3. Ranitidin tab 2 mg/kgBB/hari = 150 mg/12 jam
4. Edukasi diet
5. Kontrol poli gastro
Terima Kasih