LAPORAN JAGA

Tim Jaga Dokter Muda

Minggu, 25 Maret 2018

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 Identitas
Nama : An J

Usia : 8 tahun 8 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Sukoharjo

No. RM : 01337458

Tanggal Periksa : 26 Maret 2018

BB, PB: 45 kg, 132 cm

Keluhan Utama

Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang
• ± 4 jam SMRS pasien tiba-tiba merasa sesak napas.
Sesak dirasakan terus-menerus dan semakin
memberat, sesak disertai bunyi “ngik-ngik”, pasien
merasa membaik ketika duduk. Sebelumnya, nenek
pasien sedang memanen gabah dan memisahkan
antara gabah yang berisi dengan gabah yang kosong.
Kemudian pasien mulai batuk-batuk ringan, tidak
disertai dahak lalu menjadi sesak. Demam (-),
bengkak di anggota tubuh (-), kebiruan (-). Pasien
makan dan minum seperti biasanya. Pasien tidak
mengonsumsi obat rutin untuk sesaknya.
4 JAM SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• Saat di IGD pasien tampak sesak napas, terdengar bunyi
“ngik-ngik”. Pasien batuk sesekali, kering, tidak berdahak.
Pasien tidak demam, mual atau muntah. Pasien masih dapat
berkomunikasi dengan baik, dapat berbicara satu kalimat
lengkap, tidak gelisah. Keluhan batuk lama sebelumnya juga
disangkal. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Saat di IGD
pasien BAK 2 kali berwarna kuning jernih.

Saat di IGD RSDM

Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan serupa : (+) 2 tahun yang lalu
• Riwayat mondok : disangkal
• Riwayat alergi : alergi gabah

Riwayat Penyakit Keluarga & Lingkungan

• Riwayat alergi : (+) Bapak pasien alergi udang

• Riwayat asma : disangkal
• Status ibu P1A0, dengan usia ibu saat hamil 25 tahun
rutin kontrol kehamilan di bidan, minum suplemen Fe
dan Folat. Kesan kehamilan normal.
• Pasien lahir pervaginam, cukup bulan, dan berat lahir
3300 gram, panjang badan 49 cm, langsung menangis
adekuat, tidak biru, gerak aktif, tidak kuning. Kesan
kelahiran normal.

Riwayat Sosial dan Ekonomi

• Ayah pegawai swasta, ibu perawat,

periksa menggunakan fasilitas BPJS kelas I
• Kesan: riwayat sosial ekonomi kesan
cukup
• Pasien minum ASI sampai usia 1 tahun dan mulai
mendapat makanan tambahan usia 6 bulan. Saat
ini pasien biasa makan 2-3 kali sehari dengan
nasi, sayur, dan daging porsi sedang. Kesan
nutrisi cukup
Riwayat Pertumbuhan dan
Perkembangan

Pertumbuhan: BB = 45 kg, TB 132 cm

Perkembangan: sesuai dengan teman – teman nya
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.
 Riwayat Imunisasi
• 0 bulan : Hep B
• 1 bulan : BCG, Polio
• 2 bulan : Pentabio 1, Polio 1
• 3 bulan : Pentabio 2, Polio 2
• 4 bulan : Pentabio 3, Polio 3
• 9 bulan : Campak
• 18 bulan : Pentabio 4
• 7 tahun : DT
• Riwayat Imunisasi Lengkap sesuai dengan Depkes
2013
 Pohon Keluarga
I

II

III
An. J(8 th, 8 bulan)
Keadaan Umum & Tanda Vital

• Keadaan Umum : tampak sakit sedang, E4V5M6, kesan gizi

obesitas
• Tanda Vital :
• Laju Nadi : 122x/menit
• Laju Napas : 36 x/menit
• Suhu : 36,5◦C per aksiler
• Saturasi : 98% (O2 ruangan)
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : mesocephal
• Mata : pupil isokor 2mm/2mm, sklera ikterik (-/-) konjungtiva
anemis (-/-), reflex cahaya (+/+)
• Hidung : Sekret (-/-), NCH (+/+)
• Mulut : Mukosa basah (+), Sianosis (-), Faring hiperemis (-), tonsil
T2-T2 hiperemis (-), detritus (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-)
• Thorax : Retraksi subcostal minimal (+)
 Pemeriksaan Fisik
• Cor :
 Inspeksi : ictus cordis tak tampak
 Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat teraba, thrill (-)
 Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
 Auskultasi : Bunyi Jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
• Pulmo :
 Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan = kiri
 Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
 Perkusi : sonor/sonor
 Auskultasi : SDV (+/+), Wheezing (+/+)
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen :
Inspeksi : Dinding Perut sejajar dg Dinding Dada
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), Turgor kembali cepat, Hepar & lien
tidak teraba
– Extremitas :
 Akral hangat
 ADP kuat
 CRT < 2 detik
 STATUS GIZI

Perhitungan Status Gizi

• BB/U : P95< BB/U  45/29 x 100% = 155% (obesitas)
• TB/U : P25 <TB/U < P50  132/133 x 100% = 99%
(normoheight)
• BB/TB : P95 < BB/TB  45/27 x 100% = 166% (obesitas)

 Kesan gizi obesitas

Daftar Masalah
Anak laki-laki 8 tahun 8 bulan, berat 45 kg
• Sesak napas tiba-tiba, tidak berkurang dengan istirahat dan
perubahan posisi setelah neneknya memanen gabah
• Bunyi napas mengi
• Demam (-), bengkak di anggota tubuh (-), kebiruan (-)
• Batuk kering

Fisik
• RR 36x/menit
• Napas cuping hidung (+)
• Retraksi subcostal minimal (+)
• Auskultasi Pulmo didapatkan wheezing (+/+) minimal
• Clubbing finger (-)
 Diagnosis banding

 Asma intermiten ringan, serangan asma ringan-sedang,

terkendali penuh tanpa obat pengendali
 Diagnosis Kerja

 Asma intermitten ringan, serangan asma ringan-sedang,

terkendali penuh tanpa obat pengendali
 Gizi obesitas
 Terapi
• Nebulisasi salbutamol 1 respules + NaCl 0,9% sd 5 ml
 evaluasi klinis
 FOLLOW UP
S : Sesak napas berkurang, batuk (-)
O : KU sakit ringan, CM, GCS E4V5M6, tidak tampak sesak
HR : 115x/menit
RR : 26x/menit
Suhu : 36,5
SiO2 : 99%
Thoraks : retraksi (-)
Pulmo : Suara dasar vesikuler (+/+), RBK (-/-), wheezing minimal di thorax
posterior(+/+)
• A : Serangan asma ringan pada asma intermiten terkendali penuh tanpa
obat
• Gizi obesitas
 Terapi
• Nebulisasi salbutamol 1 respules + NaCl 0,9% sd 3 ml
 evaluasi klinis
 Terapi
• Rawat Jalan
• Prednison (1 mg/kgBB/hari) = 25 mg/hari = 3-2-0 tab
po
• Salbutamol tab (0,2 mg/kg) = 4 mg po setiap 6 jam
 Plan
• Kontrol 4 hari lagi di Poli Respirologi Anak
Terima Kasih