LAPORAN JAGA

Tim Jaga Dokter Muda

Rabu 25 Maret 2018

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 Identitas
Nama : An PAS

Usia : 5 tahun 1 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Solo

No. RM : 01417xxx

Tanggal Periksa : 25 April 2018

BB: 14 kg, TB: 92 cm

Keluhan Utama

Leher kaku sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan kaku leher sejak
hari SMRS. Kaku dirasakan hilang timbul, dirasakan
jika pasien kaget/khawatir, tidak ada riwayat
kejang. Pasien juga mengeluh demam. Demam
dirasakan tidak terlalu tinggi, oleh keluarga pasien
hanya dirawat di rumah. Selama 7 hari pasien
dirawat di rumah, pasien sulit buka mulut sehingga
hanya minum susu menggunakan sedotan.
Riwayat Penyakit Sekarang
• HMRS pasien semakin kaku, tidak kejang, dapat
berkomunikasi, demam masih didapatkan. Oleh karena
keluhan tersebut pasien dibawa ke RS Ngipang. Di RS
tersebut pasien diberi obat lewat anus dan diminta dibawa
ke RSDM.
• Saat di IGD pasien sadar, leher kaku, bisa komunikasi.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat keluar cairan dari telinga : (-)
• Riwayat gigi berlubang : (+)
• Riwayat tertusuk paku : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga & Lingkungan

• Riwayat keluhan serupa : (-)
• Riwayat hipertensi : (-)
• Riwayat DM : (-)
• Riwayat alergi : (-)
• Status ibu P1A0, dengan usia ibu saat hamil 28 tahun
rutin kontrol kehamilan di bidan, minum suplemen Fe
dan Folat. Kesan kehamilan normal.
• Pasien lahir pervaginam, 38 minggu cukup bulan, dan
berat lahir 3000 gram, panjang badan 48 cm, langsung
menangis adekuat, tidak biru, gerak aktif, tidak kuning.
Kesan kelahiran normal.

Riwayat Sosial dan Ekonomi

• Ayah pedagang, ibu rumah tangga, periksa

menggunakan fasilitas BPJS
• Kesan: riwayat sosial ekonomi kesan cukup
• Saat ini pasien biasa makan 2-3 kali sehari
dengan nasi, sayur, dan daging porsi sedang.
Pasien rutin makan buah.
• Kesan nutrisi cukup
Riwayat Pertumbuhan dan
Perkembangan

Pertumbuhan: BB = 14 kg, TB 92 cm
Perkembangan: sesuai dengan teman – teman nya
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.
 Riwayat Imunisasi
• 0 bulan : Hep B
• 1 bulan : BCG, Polio
• 2 bulan : Pentabio 1, Polio 1
• 3 bulan : Pentabio 2, Polio 2
• 4 bulan : Pentabio 3, Polio 3
• 9 bulan : Campak
• MR (+)
• Riwayat Imunisasi Dasar Lengkap sesuai dengan Depkes
2013

• Riwayat imunisasi tidak jelas (tulisannya gitu kalo di pink

pink IGD)
 Pohon Keluarga
I

II

III
An. PAS (5 th 1 bl)

BELUM NANYA KELUARGANYA

Keadaan Umum & Tanda Vital

• Keadaan Umum : tampak sakit sedang, E4V5M6, tampak

sesak, kesan gizi baik
• Tanda Vital :
• Laju Nadi : 126x/menit
• Laju Napas : 28 x/menit
• Suhu : 36,8◦C per aksiler
• Saturasi : 99% (O2 ruangan)
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : mesocephal, normocephal (LK 46 cm, -2SD < LK < 0 SD,
nellhaus)
• Mata : pupil isokor 2mm/2mm, sklera ikterik (-/-) konjungtiva
anemis (-/-), refleks cahaya (+/+) , mata cekung (-/-)
• Hidung : NCH (-/-), sekret (-/-)
• Telinga : sekret (-)
• Mulut : sianosis (-), buka mulut <1 jari, karies dentis
• Leher : pembesaran KGB (-), kaku kuduk (+)
• Thorax : simetris, opistotonus (+)
 Pemeriksaan Fisik
• Cor :
 Inspeksi : ictus cordis tak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba di SIC IV LPSS tidak kuat angkat teraba,
thrill (-)
 Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
 Auskultasi : Bunyi Jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
• Pulmo :
 Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan = kiri
 Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
 Perkusi : sonor/sonor
 Auskultasi : SDV (+/+), Rhonki basah kasar (-/-), wheezing (-/-)
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen :
Inspeksi : Dinding Perut sejajar dg Dinding Dada
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), Turgor kembali cepat, Hepar & lien
tidak teraba membesar
• Extremitas :
 Akral hangat
 ADP kuat
 CRT < 2 detik
 Spastik (+)
 Pemeriksaan Fisik
• Status Neurologis
 STATUS GIZI

Perhitungan Status Gizi

• BB/U : -2 SD < BB/U < 2 SD normoweight
• TB/U : -2 SD <TB/U < 2 SD normoheight
• BB/TB : -2 SD < BB/TB < 2 SD gizi baik

 Kesan normoweight, normoheight, gizi baik

Daftar Masalah
Anak perempuan 5 tahun 1 bulan, 14 kg dengan
• Kaku leher
• Demam
• Sulit membuka mulut
• Tidak ada kejang
• Riwayat imunisasi tidak jelas

Fisik
• Kaku kuduk (+)
• Opistotonus (+)
• Karies dentis (+)
 Diagnosis Banding

 Tetanus derajat ringan/derajat I

 Caries dentis
 Gizi baik
Lab Darah 25/04/2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hb 11.7 g/dl 10.8-12.8
Hct 36 % 31-43
AL 12.3 Rb/ul 4.5-14.5
AT 584 Rb/ul 150-450
AE 4.42 Rb/ul 3.70-5.70
MCV 81.0 /um 80.0-96.0
MCH 26.5 Pg 28.0-33.0
MCHC 32.7 g/dl 33.0-36.0
RDW 13.1 % 11.6-14.6
MPV 7.8 Fl 7.2-11.1
PDW 16 % 25-65
Eosinofil 1.20 % 0.00-4.00
Basofil 0.40 % 0.00-1.00
Netrofil 62.80 % 29.00-72.00
Limfosit 29.00 % 36.00-52.00
Monosit 6.60 % 0.00-5.00
Kimia Klinik
Na 140 Mmol/L 132-145
Lab Darah
K 4.2 Mmol/L 3.1-5.1
Ca 1.24 Mmol/L 1.17-1.29 25/4/18
Cl 104 Mmol/L 98 – 106
GDS 70 Mg/dl 60-100
Gambaran Darah Tepi (25/04/2018)

Eritrosit : Normokrom normosit, eritroblast (-)

Leukosit : Jumlah dalam batas normal, vakuolisasi neutrofil, limfosit
atipik, sel muda (-)
Trombosit : Jumlah meningkat, makrotrombosit, clumping (-)
Kesimpulan : Gambaran darah tepi menunjukkan trombositosis
menyokong proses infeksi
Saran : CRP
 Diagnosis Kerja

 Tetanus derajat ringan/derajat I

 Caries dentis
 Gizi baik
 Terapi
• Rawat isolasi
• Pasang NGT, diet sonde 1500 kkal/hari
• ATS 50.000 (25.000 IM, 25.000 IV) dengan skin test terlebih
dahulu
• Metronidazol 20 mg/kgBB/hari -> 100 mg/8 jam IV
• Diazepam 0.1 mg/kgBB/4 jam -> 1.5mg/4 jam IV (tunda)
• Konsul THT
• Konsul Gilut
 FOLLOW UP
DPH-1 (25 April 2018)
S : Kejang spontan (-), kejang rangsang (+), demam (-)
O : KU sakit ringan, CM, GCS E4V5M6, tidak tampak sesak
HR : 126x/menit
RR : 28x/menit
Suhu : 36,8◦C
SiO2 : 99%
Kepala : mesocephal, normocephal (LK 46 cm, -2SD < LK < 0 SD, nellhaus)
Mata : pupil isokor 2mm/2mm, sklera ikterik (-/-) konjungtiva anemis (-
/-), refleks cahaya (+/+) , mata cekung (-/-)
Hidung : NCH (-/-), sekret (-/-)
Telinga : sekret (-)
Mulut : sianosis (-), buka mulut <1 jari, karies dentis
Leher : pembesaran KGB (-), kaku kuduk (+)
Thorax : simetris, opistotonus (+)
 FOLLOW UP
• Cor :
 Inspeksi : ictus cordis tak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba di SIC IV LPSS tidak kuat
angkat teraba, thrill (-)
 Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
 Auskultasi : Bunyi Jantung I-II intensitas normal, regular,
bising (-)
• Pulmo :
 Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan = kiri
 Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
 Perkusi : sonor/sonor
 Auskultasi : SDV (+/+), Rhonki basah kasar (-/-), wheezing (-
/-)
 FOLLOW UP
• Abdomen :
Inspeksi : Dinding Perut sejajar dg Dinding Dada
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), Turgor kembali cepat,
Hepar & lien tidak teraba membesar
– Extremitas :
 Akral hangat
 ADP kuat
 CRT < 2 detik
 Spastik (+)
 FOLLOW UP
A:
1. Tetanus derajat I
2. Caries dentis
3. Gizi baik

P: Terapi:
1. O2 NK 3 lpm
2. IVFD D5 ½ NS 50 ml/jam
3. Inj. ATS 100.000 (50.000 IM, 50.000 IV) -> HTIG bila keluarga acc
4. Inj. Metronidazole 30 mg/kgBB/hari -> 100 mg/8 jam IV
5. Inj. Diazepam 0.1 mg/kgBB/4 jam -> 1.5 mg/4 jam IV
6. HTIG 3000 IU jika keluarga acc

Plan: Urinalisa, feses rutin, konsul THT, konsul Gilut

Monitoring: KUVS/SiO2/4 jam
Terima Kasih