Identitas Pasien

Nama : Ny. A
Tanggal Lahir : 01 Oktober 1958 (59 Tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Memasak dan berjualan di pinggir toko
Alamat : Jl. Mayor Jendral H.M. Ryacudu No.
1260
Tanggal Pemeriksaan : 04 April 2018
 Dilakukan Autoanamnesis Pada Tanggal 04 April 2018.

Keluhan Utama
Terdapat selaput berwarna putih pada kedua mata yang terasa
mengganjal disertai dengan gangguan penglihatan pada mata kiri sejak
+ 2 bulan yang lalu.
 Anamnesis
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak + 1 tahun yang lalu, pasien mengeluh muncul selaput
berwarna putih di bagian putih mata daerah dekat hidung pada mata
kedua mata yang terasa mengganjal. Selaput pada mata kiri muncul
terlebih dahulu kemudian diikuti dengan timbulnya selaput pada mata
kanan. Pasien mengaku selaput putih yang muncul semakin lama semakin
meluas. Keluhan lain pada pasien ini adalah mata terasa gatal dan
berair saat terpapar sinar matahari. Keluhan lain seperti nyeri (-),
pandangan kabur (-), perih (-), kotoran mata (-), melihat dalam
terowongan (-), pandangan ganda (-), sulit membuka dan menutup mata
(-), benjolan pada kelopak mata (-), seperti melihat asap (-), seperti
melihat benda berterbangan (-), dan seperti melihat tirai (-). Keluhan
sistemik seperti nyeri ulu hati, sakit kepala, mual muntah disangkal.
Pasien belum pernah berobat mata sebelumnya.
Anamnesis

Riwayat Perjalanan Penyakit (lanjutan)

Sejak + 2 bulan yang lalu pasien mengeluh
mengalami gangguan penglihatan pada mata kiri
berupa pandangan kabur.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat penyakit mata yang sama
sebelumnya (-)
 Riwayat mata merah (+)
 Riwayat trauma pada mata (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Terdapat keluhan mata yang sama pada
keluarga pasien, yaitu pada ayah dan kakak
kandung pasien.

 Riwayat operasi pada mata (-)

 Riwayat memakai kacamata (-)

 Riwayat alergi (-)

 Riwayat kencing manis (-)

 Riwayat darah tinggi (-)

 Pemeriksaan Fisik:
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 66 x/menit
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Suhu : 37,5 oC
Status Gizi : Baik
Pemeriksaan Fisik:
Status Oftalmologis

Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus 6/7,5 6/60
Tekanan intraokular 14,0 mmHg 14,0 mmHg

KBM Ortoforia
GBM Baik ke segala arah Baik ke segala arah
 Pemeriksaan Fisik:
Status Oftalmologis

Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Palpebra Tenang Tenang

Konjungtiva Terdapat jaringan fibrovaskular pada regio Terdapat jaringan fibrovaskular pada regio nasal
nasal berbentuk segitiga dari kantus media berbentuk segitiga dari kantus media dengan
dengan puncak melewati limbus kurang dari puncak telah melewati pupil
2 mm

Kornea Terdapat jaringan fibrovaskular pada regio Terdapat jaringan fibrovaskular pada regio nasal
nasal berbentuk segitiga dari kantus media berbentuk segitiga dari kantus media dengan
dengan puncak melewati limbus kurang dari puncak telah melewati pupil
2 mm
 Pemeriksaan Fisik:
Status Oftalmologis

Okuli Dekstra Okuli Sinistra

BMD Sedang Sedang
Iris Gambaran baik Gambaran baik
Pupil Bulat, sentral, refleks Bulat, sentral, refleks
cahaya (+), diameter 3 cahaya (+), diameter 3
mm, RAPD (-) mm, RAPD (-)
Lensa Jernih Jernih
 Pemeriksaan Fisik:
Status Oftalmologis
Okuli Dekstra Okuli Sinistra
Segmen Posterior
Refleks Fundus RFOD (+) RFOS (+)
Papil Bulat, batas tegas, warna Bulat, batas tegas, warna
merah, C/D 0,3 dan A:V merah, C/D 0,3 dan A:V 2:3
2:3
Makula Refleks Fovea (+) Refleks Fovea (+)
Retina Kontur pembuluh darah Kontur pembuluh darah baik,
baik, eksudat (-), darah (-) eksudat (-), darah (-)
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Slit Lamp
2. Pemeriksaan Tonometri
3. Pro Pemeriksaan Histopatologi

Diagnosis banding
1. Pterigium Nasalis Grade II OD + Grade IV OS
2. Pseudopterigium Nasalis ODS
3. Pinguekula Nasalis ODS

Diagnosis Kerja
Pterigium Nasalis Grade II OD + Grade IV OS
 Tatalaksana
Informed Consent
KIE
1. Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhan pada pasien kemungkinan
disebabkan oleh iritasi kronis akibat debu, cahaya sinar matahari, dan
udara yang panas.
2. Menjelaskan kepada pasien bahwa selaput putih yang terdapat pada
kedua mata pasien bersifat lebih sensitif terhadap paparan iritan
(debu, cahaya sinar matahari, udara panas) sehingga pada bagian
tersebut akan lebih mudah mengalami proses peradangan, sebagai
contoh, rasa nyeri atau kemerahan lebih mudah terjadi pada bagian
tersebut.
3. Menjelaskan kepada pasien untuk menggunakan kacamata pelindung
untuk mencegah iritasi pada mata.
Tatalaksana
KIE (lanjutan)
4. Menjelaskan kepada pasien untuk menggunakan obat
secara baik dan benar.
5. Menjelaskan kepada pasien bahwa akan dirujuk ke
dokter spesialis mata untuk kemungkinan dilakukan
tindakan pembedahan yaitu pengangkatan selaput
putih pada mata dikarenakan telah mengganggu
penglihatan.
Tatalaksana
 Farmakologi:
Cendo lyteers ED 6 x 1 gtt ODS
 Nonfarmakologi

Rujuk ke dokter spesialis mata untuk dilakukan tindakan

pembedahan:
Eksisi pterigium + autograft konjungtiva OS
Okuli dekstra
 Quo ad vitam: Bonam
 Quo ad functionam: Bonam
 Quo ad sanationam: Dubia ad
bonam
Okuli sinistra
 Quo ad vitam: Bonam
 Quo ad functionam: Dubia ad bonam
 Quo ad sanationam: Dubia ad bonam
Pterigium Nasalis Grade II OD Pterigium Nasalis Grade IV OS