LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
“Pasien dengan Keluhan Mudah Lelah”
Disusun oleh :
Jessica Nadia Dinda
406162035

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes,
FINASIM
 Identitas pasien
Nama Pasien Tn. A
Umur 30 tahun
Alamat Aspol Gemah Jl. Pahlawan No. 10
Temanggung
Jenis Kelamin Laki-laki
Pekerjaan Brigadir Polres Temanggung
No. RM 16-04-130533
Tanggal Periksa 30 Maret 2017
Nama Dokter dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD MH Kes
FINASIM
Anamnesa
Poliklinik Penyakit Dalam RS Bhayangkara Semarang,
30 Maret 2017

• Keluhan Utama: Mudah lelah

• Keluhan Tambahan: BB turun, dada berdebar-
debar
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan cepat lelah. Sudah 2
bulan tidak rutin minum obat hipertiroid.
• Pasien juga mengeluhkan dadanya terasa berdebar-
debar dan berat badan yang turun 1 bulan terakhir
ini.
• Riwayat Penyakit Dahulu :
– Riw. Penyakit Struma Nodosa Hipertiroid (+) 1 tahun lalu
– Riw. Operasi usus buntu 1,5 tahun lalu
– Riw. DM (-)
– Riw. HT (-)
– Riw. Alergi (-)

• Riwayat Penyakit Keluarga :

– Riw. penyakit serupa (-)
– Riw. DM (-)
– Riw. HT (+) pada kakek
• Riwayat Kebiasaan :
– Dahulu sering makan bakso hampir setiap hari
– Kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum :
• Keadaan Umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• Tanda-tanda Vital
– Tekanan Darah : 130/80 mmHg
– Nadi : 105x/ menit, reguler, isi cukup
– Suhu Axilla : 36,7°C
Pemeriksaan Sistem :
• Kepala : normochepal
– Rambut : Warna hitam, persebaran merata, dan tidak
mudah dicabut
– Mata : eksoftalmos -/-, konjungtiva dan sklera normal
– Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
– Telinga : Normotia, sekret -/-
– Mulut dan Tenggorok :
• Bibir : Simetris
• Lidah : bersih, tremor (+)
• Uvula : di tengah
• Tonsil : ukuran T1/T1, tidak hiperemis
• Faring : tidak hiperemis
– Leher : Deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)
• Paru:
– Inspeksi : simetris
– Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat
– Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
– Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-)
wheezing (-/-)

• Jantung:
– Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
– Palpasi : iktus kordis teraba di I jari medial ICS V
Linea Mid Clavicula Sinistra
– Perkusi : batas jantung dalam batas normal
– Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
– Inspeksi : datar
– Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
– Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
– Auskultasi : BU (+) normal

• Ekstremitas:
– Superior:
• Edema (-/-)
• Akral dingin (-/-)
– Inferior:
• Edema (-/-)
• Akral dingin (-/-)
• Pem. Fisik Tiroid
– Pemeriksaan tremor : (+)
– Inspeksi
• Mata : eksoftalmos (+)
• Leher : trakea di tengah, tampak pembesaran
kelenjar tiroid kanan dan kiri
• Kelenjar tiroid ikut bergerak saat menelan
– Palpasi
• Teraba pembesaran kelenjar tiroid kanan, mobile
• Konsistensi : kenyal
• Permukaan : nodul (+)
• Nyeri tekan : (-)
Pemeriksaan Penunjang (1 tahun yang
lalu)

• Lab. Darah Rutin

• Lab. Hormon Tiroid
• USG
• EKG
 Pemeriksaan Lab
25 April 2016
Nama Pemeriksaan Hasil Angka Normal
HEMATOLOGI
Hematokrit 41.5 40 - 50%
MCV 79.8 80 - 97 µm3
MCH 25.6 26.5 - 33.5 pg
MCHC 32.6 31.5 – 35.0 g/dl
RDW 14.6 10.0 – 15.0 %
MPV 8.9 6.5 – 11.0 µm3
PDW 10.1 10.0 – 18.0 %
Hemoglobin 13.3 13.0 – 18.0 g/dl
Eritrosit 5.20 4.5 – 5.5. juta/mm3
Trombosit 215000 150000 – 450000/mm3
Leukosit 4500 4000 – 11000 /mm3
Hasil USG Thyroid Colour Dopler
(27 April 2016 di RS Telogorejo)

• Struma multinodusa bilateral dengan

hipervaskularisasi
• Multiple benign hiperplasia lymph nodes pada
right & left cervical
 Hormon Tiroid
NAMA HASIL Nilai Rujukan SATUAN
PEMERIKSAAN 25/04/16
ENDOKRIN

TSHs <0.05 Euthyroid : 0.25 - µIU/mL

5
Hyperthyroid : <
0.15
Hypothyroid : > 7
Free T3 >45.00 4 -8 pmol/L

Free T4 >100.00 9 - 20 pmol/L

TSHs

fT4
EKG (april 2016)
 Daftar Masalah
• Diagnosa utama: Struma nodosa hipertiroid
• Diagnosa lain: takikardi
• Komplikasi: krisis tiroid
• D/D: tiroiditis, grave’s disease
 Terapi Non Farmakologis
• Kurangi makan yang asin-asin
• Hindari makanan penyedap
 Terapi Farmakologis
Per oral:
• Thyrozol 10g 2x1
• Bisoprolol 5g 2x1
• Starfalat
 Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
• Quo ad fungtionam : dubia ad bonam