Anda di halaman 1dari 37

LAPORAN JAGA OK IGD

28 NOVEMBER 2015, 14.30-15.30

Kelompok III:
Andy Kurnia
Annisa Ramlis
Annisa Ul Hasanah
Novita Sari
Rezi Arianto
Identitas Pasien

 Nama : Tn. Wimbo Arianto


 Umur : 49 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 No. RM : 908520
 Alamat : Panam, Pekanbaru
 Berat Badan : 60 kg
Anamnesis

 Keluhan Utama:
Luka pada kaki kiri post kecelakaan lalu lintas
sejak 30 menit SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

 30 menit SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas.


Pasien mengendarai motor dan memakai helm. Pasien
jatuh ke sebelah kiri dan kaki membentur aspal, kaki luka
dan nyeri. Luka juga terdapat pada lengan kiri dan
kepala. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran,
muntah ataupun keluar darah dari hidung atau telinga.
Keluar cairan bening dari telinga dan hidung disangkal.
 Pasien langsung dibawa ke IGD RSUD Arifin Achmad,
sudah terpasang infus, luka di dahi dan dagu sudah
dijahit.
Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien tidak pernah mengeluhkan keluhan yang


sama sebelumnya
 Riwayat hipertensi (+), riwayat asma disangkal
 Riwayat DM disangkal, sakit jantung (-)
 Riwayat trauma sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat asma, HT, DM, penyakit jantung


disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi

 Pasien bekerja sebagai pedagang, kebiasaan


merokok dan minum alcohol disangkal
Riwayat Operasi

 Pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya


Riwayat Anestesi

 Pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya


AMPLE

 A : Riwayat alergi makanan dan obat-obatan


disangkal
 M : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan,
riwayat operasi (-)
 P : Riwayat DM, Hipertensi, Asma, batuk lama,
penyakit jantung dan kurang darah disangkal
 L : Pasien puasa sejak pukul 06.30 WIB
 E : Vulnus Amputatum digiti I, II, III
Pemeriksaan Fisik

 Status Generalis  Status Generalis


 KU : Tampak sakit sedang  BB : 60 kg
 Kesadaran : Komposmentis  TB : 167 cm
 TTV: TD : 146/96 mmHg  IMT 21,58
HR : 84x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,5°C
Pemeriksaan Fisik

 Airway :
Clear, pasien dapat berbicara dengan lancar, tidak
terdapat kelainan pada leher, tidak ada suara nafas
tambahan (gurgling, stridor, snoring), hembusan nafas
dapat dirasakan.
Pemeriksaan Fisik
LEMON
 Look : tidak tampak kelainan pada leher maupun jalan nafa
 Evaluation : Jarak antara gigi seri atas bawah 3 jari
Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari
Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari
 Mallampati : Classification I
 Obstruction : Tidak tampak adanya kemungkinan obstruksi
 Neck Mobility: gerakan fleksi leher tidak terbatas
Pemeriksaan Fisik

 Breathing:
Frekuensi nafas 22 x/menit, pergerakan dinding dada
simetris kiri-kanan, tidak ada retraksi dinding dada dan
penggunaan otot bantu tambahan. Suara pernafasan
vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan baik ronkhi
maupun wheezing.
Pemeriksaan Fisik

 Circulation
 Akral
hangat, tidak pucat, nadi 84x/menit,
tegangan dan pengisiann pebuh, regular,
CRT <2s, TD 146/96 mmHg, terpasang IV line
dengan cairan Ringer Laktat 20tpm
Pemeriksaan Fisik

 Disability
 Kesadaran komposmentis, GCS 15 (E4V5M6)
 Pupil bulat isokor 3m/3m, reflex cahaya (+/+)
Pemeriksaan Fisik

 Exposure
 Baju dibuka, diperiksa dan diselimuti
Pemeriksaan Kepala

 Vulnus laceratum di frontal (sudah di hecting)


 Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil
isokor 3m/3m, reflex cahaya (+/+)
 Mulut : sianosis (-), mukosa kering (-), gigi palsu (-), bibir
pucat (-)
 Leher : tidak tampak kelainan pada leher, gerakan leher
tidakterbatas
Pemeriksaan Thoraks (Paru):

 Inspeksi: bentuk dan gerakan dinding dada


simetris kiri kanan
 Palpasi: vocal fremitus simetris normal kiri kanan
 Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru
 Auskultasi: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-
/-)
Pemeriksaan Abdomen

 Inspeksi: Perut datar, scar (-), luka bekas operasi (-)


 Auskultasi: BU (+) normal 10x/menit
 Perkusi: timpani pada seluruh region abdomen
 Palpasi: nyeri tekan (-), pembesaran organ (-)
Pemeriksaan Genitourinaria

 Terpasang kateter urin no. 16F, urin berwarna


kuning jernih, 300cc
Pemeriksaan Ekstremitas

 Atas
 Vulnus ekskoriatum di antebrachii panjang kira-kira
5cm
 Tangan tampak kemerahan, akral hangat, CRT <2s
 Bawah
 Dextra: akral hangat, luka (-), CRT <2s
 Sinistra: Vulnus amputatum digiti I,II,III pedis sinistra
Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin Ro Thoraks


 Hb : 13,28 g/dL  Paru: dbn
 Plt : 380.000  Jantung: CTR <50%
 WBC: 8.500
Ro pedis sinistra
Fraktur segmental digiti 1,2,3 komplit
displaced
Diagnosis Kerja

 Traumatic amputatum digiti I,II,III pedis sinistra


 VL di frontal
Tatalaksana

 Debridemant
Rencana Induksi Anestesi

 GA-ET
Status ASA

 ASA II
Persiapan Anestesi
 Persiapan Pasien
 Pasien dijelaskan tentang prosedur rencana tindakan anestesi (bius
total dengan memasukkan obat tidur melalui infus, kemudian pasien
akan tertidur)
 Pasien berpuasa 6 jam sebelum operasi
 Pasien diminta melepaskan gigi palsu, perhiasan dan besi yang
melekat pada tubuh pasien
 Akses IV telah terpasang kristaloid (RL) dan menetes lancar
 Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan pakaian operasi
 Pasien diposisikan terlentang dan dibawa ke ruang operasi,
dipasangkan tensi dan saturasi O2.
Persiapan Anestesi
 Persiapan Alat
 Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung
(connector), face mask, oksimeter, mengisi vaporizer sevoflurane dan
isoflurane
 Mempersiapkan STATICS, yaitu:
 S: Laringoskop dan stetoskop
 T: Tube/ETT nomor 6,5;7;7,5 dan spuit 20cc
 A:Airway (guedel no 4 dan 5)
 T:Tape/hipafix (plester)
 I: Introducer
 C:Connector
 S:Suction dengan kanul no 10
Persiapan Anestesi

 Persiapan Alat
 Mempersiapkan spuit obat ukuran 3,5,dan 10 cc
 Alat infus
Tahapan Anestesi

 Induksi:
 Fentanyl 100mg bolus iv
 Propofol 100mcg bolus iv, cek reflex bulu mata hingga
didapatkan hasil (-)
 Notrixum30mg bolus iv
 Oksigenasi:
 Alirkan dalam O2 5L/menit lewat face mask dan alirkan ke arah
depan wajah pasien
Tahapan Anestesi

 Ventilasi:
 Kuasai patensi jalan nafas dengan posisi kepala ekstensi, pasang
guedel
 Pasang face mask, berikan O2 2L/menit, ditambah N2O
2L/menit, isoflurance 2,5 vol%. Pasien diberikan ventilasi bantuan
dengan frekuensi nafas 13x/menit selama 3-5 menit. Setelah
memastikan saturasi baik, lanjutkan dengan laringoskop
 Laringoskopi
 Sambungkan bilah dan blade laringoskop, pastikan
lampumenyala, pegang dengan tangan kiri
 Lepaskan face mask dan guedel
Tahapan Anestesi
 Intubasi
 Masukkan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan, geser lidah
ke sebelah kiri, posisikan kepala ekstensi, telusuri lidah pasien dan
secara visual identifikasi epiglottis dan plica vocalis
 Masukkan ETT no 7 dengan tangan kanantanpa menyentuh gigi
dan jaringan lunak, kembangkan balon secukupnya, dan
sambungkan ETT dengan selang mesin anestesi
 Periksa penempatan ETTdengan cara ventilasi dengan bage
valve tube, lihat pengembangan dada dan abdomen untuk
memastikan letak pipa
 Fiksasi ETT dengan plester, tutup mata, pasang guedel, dan
pindahkan dari pernafasan spontan ke pengaturan IPPV pada
ventilator dengan VT 500ml/menitdengan RR 12x/menit
Tahapan Anestesi

 Maintenance
 Inhalasi O2 2L/menit, N2O 2L/menit, Isoflurance 1,5 vol%
 Cairan RL 1000mL
Terapi cairan

 Kebutuhan cairan basal:


 4ml/kg/jam x 10 : 40ml/jam
 2ml/kg/jam x 10 : 20ml/jam
 1ml/kg/jam x 40 : 40ml/jam
 100ml/jam
 Kebutuhan cairan operasi (kategori op sedang):
 6ml/kg/jam x 60 : 360ml/jam
 Kebutuhan cairan pengganti puasa 6jam preop:
 Maintenance x 6jam : 100ml/jam x 6 : 600ml/jam
Terapi cairan

 Cairan durante op
 Jam I: M+O+1/2 P: 100+360+300 : 760ml
 Jam II: M+O+1/4P: 100+360+150: 510ml
 Jam III: M+O+1/4P: 100+360+150: 510ml
 Lama waktu anestesi : 14.30-15.30
 Lama waktu operasi : 14.35-14.25
 Instruksi post op:
 Rawat ruangan, pantau tanda vitaldan saturasi O2 tiap 15menit
 Analgetik post op ketorolac 60mg+Tramadol 100mg dalam 500mL
asering
 Antibiotik profilaksis ceftriaxone 1 gr
 Pasien puasa hingga BU (+)
 Lain-lain sesuai kondisi pasien

Anda mungkin juga menyukai