LAPORAN JAGA OK IGD

12 DESEMBER 2015

Kelompok III:
Andy Kurnia
Annisa Ramlis
Annisa Ul Hasanah
Novita Sari
Rezi Arianto
Identitas Pasien

 Nama : Ny. Mei Romauli Siagian

 Umur : 29tahun 10bulan
 Jenis Kelamin : Perempuan
 No. RM : 910184
 Alamat : Jl.Dagang Ujung 001/001 Kec.Siak Hulu Kampar
 Tanggal MRS : 16/12/15, 20.30
Anamnesis

 Keluhan Utama:
Nyeri perut sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
 1 hari SMRS pasien mengeluh perut bagian bawah pusat
nyeri, nyeri timbul mendadak dan menjalar ke perut
bagian kanan bawah. Nyeri semakin berat saat
bergerak dan tidak berkurang dengan istirahat. Nyeri
perut disertai mual dan muntah sejak 2 hari SMRS. Nyeri
perut tidak disertai gangguan BAB dan BAK.
 Pasien juga mengeluh badan terlihat pucat dan badan
lemas sejak 2 hari SMRS. Keluar darah dari jalan lahir
disangkal, HPHT 2/11/15 (6-7minggu), BAB berdarah (+),
BAB hitam (-), muntah darah (-), keputihan (+) sejak 2
bulan SMRS
Riwayat Penyakit Dahulu

 Tidak pernah mengeluhkan keluhan yang sama

 Riwayat KB (-)
 Riwayat HT, DM, Asma, Batuk lama, Penyakit
jantung disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama

 Tidak ada keluarga dengan riwayat HT,DM,
Asma, dan penyakit jantung
Riwayat Persalinan

 I : 2013, laki-laki, normal aterm, BL 3500gr

 II : Hamil ini
Riwayat Operasi

 Pasien
belum pernah dioperasi
sebelumnya
Riwayat Anestesi

 Pasien belum pernah mendapat tindakan

anestesi sebelumnya
AMPLE

 A : alergi makanan dan obat-obatan (-)

 M : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan,
riwayat operasi (-)
 P : Riwayat HT, DM, Asma, batuk lama, penyakit
jantung disangkal
 L : Pasien puasa sejak 6 jam sebelum operasi
 E : nyeri perut bagian bawah pusat, HPHT 2/11/15
Pemeriksaan Fisik

 Status Generalis  Status Generalis

 KU : Tampak sakit berat  BB: 66 kg
 Kesadaran : Komposmentis  TB : 160cm
 TTV: TD : 90/60 mmHg  IMT : 25,78
HR : 100x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,7°C
B1 (Breath)

 Airway clear, tidak ada sumbatan jalan nafas

 RR 20x/menit, suara nafas vesikuler, tidak ada
suara nafas tambahan
 Mallampati Score Grade I (PUSH)
 Tidak tampak kelainan pada leher dan jalan
nafas
 3-3-2
 Tidak ada keterbatasan gerak leher
B2 (Blood)

 Akral dingin, pucat, basah, konjungtiva anemis

 Pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+)
B3 (Brain)

 Kesadaran Alert, GCS 15 (E4V5M6)

 Pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+)
B4 (Bladder)

 Terpasang kateter no.16F ±100cc urin kuning keruh,

darah (-)
B5 (Bowel)

 Perut supel, BU (+) normal, nyeri tekan (+), nyeri lepas (+),
defans muscular (-)
B6 (Bone)

 Fraktur dan trauma (-)

Status Lokalis

 Dilakukan di VK IGD
 Inspekulo : portio lividae, OUE tertutup, kuldosintesis
(+)
 VT kesan KET
Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin Plano test  Positif

 Hb : 6,5 g/dL
 Ht : 19,3%
 WBC : 20.300/uL
 PLT : 283.000/uL
Diagnosis Kerja

 G2P1A0H1dengan akut abdomen susp KET

Status ASA

 ASA IE
Tatalaksana

 Laparotomi Eksplorasi
Rencana Induksi Anestesi

 GA ET
Persiapan Anestesi
 Persiapan Pasien
 Pasiendijelaskan tentang prosedur rencana tindakan
anestesi
 Pasien berpuasa 6 jam sebelum operasi
 Perhiasan dan besi ditubuh pasien dilepaskan
 Akses IV telah terpasang Kristaloid (RL) menetes lancer,
dan tambah satu akses vena lagi untuk persiapan
transfusi
Persiapan Anestesi
 Persiapan Alat
 Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung
(connector), face mask, oksimeter, mengisi vaporizer sevoflurane
dan isoflurane
 Mempersiapkan STATICS
 Spuit 3,5,dan 10cc
 Alat infus
Tahapan Anestesi
 Induksi:
 Fentanyl 100mcg+50mcg
 Atracurium 30mg
 Propofol 80mg
 Durante Op:
 Maintenance:
 Isoflurance 0,5vol%
 N2O 2L/menit
 O2 2L/menit
Tahapan Anestesi

 Durante Op:
 Terapi cairan:
 Keb cairan basal : 106ml/jam
 Keb cairan op : 396ml/jam
 Keb cairan pengganti puasa 6 jam : 636ml/jam
 Jam I : 820ml/jam
 Jam II : 661ml/jam
 Jam III : 661ml/jam
 Lama waktu anestesi : 20.20-22.05
 Lama waktu operasi : 21.00-22.00
Instruksi Post Op

 Ruang Pemulihan
 Inj Tramadol 100mg dalam Asering 500cc, 20tpm
 O2 3L/menit nasal kanul
 Head up 45
 Skor Bromage <2  pindah ruangan
 Ruang Rawat
 Boleh langsung makan post op
 Terapi lain sesuai kondisi pasien
Maintenance

 Oksigen 2L/menit
Terapi cairan

 Kebutuhan cairan basal:

 4ml/kg/jam x 10 : 40ml/jam
 2ml/kg/jam x 10 : 20ml/jam
 1ml/kg/jam x 48 : 48ml/jam
 : 108ml/jam

 Kebutuhan cairan operasi (kategori op sedang):

 6ml/kg/jam x 68 : 408 ml/jam
 Kebutuhan cairan pengganti puasa 6jam preop:
 Maintenance x 6jam : 108ml/jam x 6 : 648ml
Terapi cairan

 Cairan durante op
 Jam I: M+O+1/2 P: 108+408+324 : 840ml
 Jam II: M+O+1/4P: 108+408+162: 678ml
 Jam III: M+O+1/4P: 108+408+162: 678ml
 Lama waktu anestesi : 15.30-16.30
 Lama waktu operasi : 15.45-16.30
Instruksi Post Op
 Di ruang pemulihan
 Jangan mengangkat kepala atau duduk dalam 24 jam post op
 Pasien boleh makan biasa segera post op
 Bromage Score
 Skor  <2  pindah ruangan
Instruksi Post Op

 Ruangan
 Miring kiri dan kanan 6 jam post op
 Injeksi ketorolac 30 mg/ 8 jam
 Injeksi tramadol 100 mg/ 8 jam