LUDWIG ANGINA

Erwid Fatchur Rahman

Dept. Bedah Mulut dan Maksilofasial
Kasus ini di ambil dari nama seorang ahli bedah berkebangsaan
jerman bernama
Wilhem von ludwig yang pertama melaporkan kasus tersebut
 DEFINISI
Phlegmone / Angina Ludwig’s . Angina Ludwig’s merupakan suatu
infeksi odontogenik berupa selulitis difus yang mengenai spasia
sublingual, submental dan submandibular bilateral, kadang-kadang
sampai mengenai spasia pharingeal
abses yang scr bilateral mengenai :
• submandibular
• spasia sublingual
• submental
• kadang-kadang sampai mengenai spasia pharingeal
 ANATOMI
Ruang Submandibular
ruang di atas os. hyoid (suprahyoid
dan m. Mylohyoid di bagian anterior

ruang sublingual (superior)

ruang submaksilar (inferior)
m. mylohoid

ruang sublingual
ruang submental
ruang submaksillar
 ANATOMI

Ruang Submental

• Atapnya : kulit, fascia superficial, m. Platysma

• Dasarnya : m. Mylohyoid, m. Genioglossus
• Superior dan Lateral : dibatasi oleh bagian anterior dari m.
Digastrikus
 ANATOMI

Ruang Sublingual

• inferior : m. Mylohyoid, m. Genioglossus

• Superior: mukosa dasar mulut
• Lateral : Korpus mandibula.
 EPIDEMIOLOGI
• umur 20 – 60 tahun

• Laki-laki >> perempuan (3:1atau 4:1)

• Angka kematian sebelum ditemukannya antibiotik mencapai 50 %

 FAKTOR RESIKO
Karies gigi

Lupus eritem Diabetes

atosus mellitus

Angina
Ludwig’s

Glomerulone Alkoholism
fritis e

Anemia
aplastik
(Lemonick, 2002)
 ETIOLOGI

• Sialadenitis
• Abses peritonsillar
50 % - 90 % • Fraktur mandibular terbuka
• infected thyroglossal duct cyst
infeksi odontogenik • epiglottitis
• intravenous injections of drugs
Molar dua atau molar tiga into the neck
bawah • Traumatic bronchoscopy
• endotracheal intubation
Bakteri streptokokus, • oral lacerations
stafilokokus • tongue piercing
• upper respiratory infections
• trauma pada dasar mulut
Penyebaran
 DIAGNOSIS
• Anamnesa
• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan penunjang

Ada 4 tanda kardinal angina Ludwig:

1. Terjadi secara bilateral pada lebih dari satu rongga
2. Menghasilkan infiltrasi yang gangren-serosanguineous
dengan atau tanpa pus
3. Mencakup fasia jaringan ikat dan otot namun tidak
melibatkan kelenjar
4. Penyebaran perkontinuitatum dan bukan secara limfatik

(Lemonick, 2002)
 Anamnesa
• Riwayat Dental:
ekstraksi gigi baru
OH buruk
sakit gigi

• Nyeri pada area gigi yang terinfeksi

• Dagu terasa tegang/ kaku
• Nyeri saat menggerakkan lidah
• Demam dan rasa menggigil
• Kesulitan membuka mulut, berbicara, menelan, makan dan
minum
• Keluarnya air liur terus-menerus
• Kesulitan bernapas
 Anamnesa
• sepsis • disfagia
• takipnea • Odynophagia
• takikardia (painfull swelling in the
• anxious mouth)
• agitated • trismus
• confused • sakit gigi
• Disfonia • napas berbau busuk
(perubahan
suara)

• suara serak
• stridor (suara nada tinggi)
• gangguan pernapasan
• penurunan aliran udara
• sianosis
• posisi mengendus (sniffing)
Anamnesa
Karakteristik postur pasien
dengan gangguan jalan
nafas atas dimana postur
tegak, leher condong ke
depan, dagu tinggi
tanda-tanda gangguan
jalan nafas yg berbahaya
 Anamnesa
• muffled tone (nada teredam) di
register yang lebih tinggi
(yaitu, “hot potatote" voice)

edema
berpotensi gangguan
aparatus
saluran napas parah
vokal
 Pemeriksaan Fisik (E.O)
• edema bilateral, nyeri tekan dan perabaan keras seperti kayu
pada leher (konsistensi kenyal – kaku seperti papan)
• kulit mengkilap, merah, panas/ hangat
• mulut/ bibir terbuka
• pembengkakan warna kemerahan
• leher kehilangan anatomi normalnya
 Pemeriksaan Fisik (I.O)
• peninggian lidah
• dasar mulut dan anterior leher kaku seperti papan
• pembengkakan suprahyoid non fluktuatif
• edema pd kedua sisi dasar mulut, berjalan cepat menyebar ke
leher hanya dlm beberapa jam
 Tanda khas
Pembengkakan pd dasar mulut, lidah terangkat keatas 
gangguan jalan nafas

Proses penyebaran ke bagian

superior & posterior yg
mendorong lantai dasar mulut
& lidah

Pada penyebaran secara

anterior, batas os hyoid meluas
ke arah inferior dan
menyebabkan gambaran “bull
neck”
 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium darah
Leukositosis  infeksi akut
Pemeriksaan waktu bekuan darah penting utk dilakukan
tindakan insisi drainase

2. Pemeriksaan kultur dan sensitivitas

 untuk menentukan bakteri yang menginfeksi (aerob &/
anaerob) serta menentukan pemilihan antibiotik dlm terapi
 Pemeriksaan Penunjang

Radiografi Leher
pembengkakan jaringan
lunak
adanya gas
tingkat penyempitan
saluran napas

Bengkak supraglottis
(Lemonick, 2002)
 Pemeriksaan Penunjang

Sonografi
 mengidentifikasi koleksi cairan dlm jaringan lunak

Radiografi panoramik
 menunjukkan fokal infeksi gigi

(Lemonick, 2002)
 Pemeriksaan Penunjang

Radiografis dada
pembengkakan jaringan
lunak
adanya gas
 tingkat penyempitan
saluran napas

infiltrasi di sebelah kanan,

seperti pada pneumonitis
(Lemonick, 2002)
 Pemeriksaan Penunjang

CT SCAN
Setelah jalan nafas terjamin
Modalitas yang berharga utk
menunjukkan:
tingkat pembengkakan jaringan
lunak
adanya gas
adanya pengumpulan cairan
keadaan jalan napas
MRI
resolusi lebih baik utk jaringan lunak dibanding dgn CT-scan
(-) waktu yang diperlukan untuk pencitraan lbh panjang shg sangat
berbahaya bagi pasien yang mengalami kesulitan bernapas.
(Lemonick, 2002)
 DIAGNOSIS BANDING
• Cellulitis
• Lingual carcinoma
• Lymphadenitis
• Peritonsillar abscess
• Salivary gland abscess
• Sublingual hematoma

(Lemonick, 2002)
 PENATALAKSANAAN
Prinsip utama penatalaksanaan :

• Proteksi dan kontrol jalan nafas

• Pemberian antibiotik yang adekuat
• Insisi dan drainase abses
• Pemberian terapi suportif
 Proteksi dan Kontrol Jalan Nafas
• Prioritas tertinggi  perlindungan jalan napas
• Konsultasi awal dengan ahli anestesi dan otolaryngologist
(THT)

• Pasien yang belum memerlukan kontrol jalan napas dengan

segera harus tetap menerima pemantauan terus menerus
untuk tanda-tanda gangguan pernapasan yang akan datang
• Pasien yang berada dalam bahaya, kontrol jalan napas
idealnya harus dicapai di ruang operasi, dengan peralatan
bedah yang tersedia krikotiroidotomi
trakeostomi
 Proteksi Dan Kontrol Jalan Nafas
• Intubasi endotrakeal  sulit
• Laringoskopi  langsung memicu hilangnya jalan napas
• Blind nasotracheal intubation  harus dihindari
tingkat distorsi saluran napas
mempersempit jalan napas yang sudah lemah
perdarahan atau abses pecah

• Awake fiberoptic intubation  alternatif yang menarik dan

harus dipertimbangkan ketika tingkat penyempitan saluran
napas parah
 Proteksi Dan Kontrol Jalan Nafas
• Pemberian epinefrin nebulasi sebelum manipulasi jalan napas,
 untuk mengurangi pembengkakan mukosa jalan napas
Pemberian Antibiotik yang Adekuat
• Pemberian antibiotik dosis tinggi scr intravena
• Target awal pada organisme gram positif dan anaerob di
rongga mulut
 Pemberian Antibiotik yang Adekuat
• Penggunaan deksametason
mengurangi edema
meningkatkan penetrasi antibiotik
 Insisi dan Drainase Abses
• Insisi harus bilateral
Ekstraoral: paralel, dan medial ke batas inferior mandibula, di
regio premolar dan molar
Intraoral: sejajar dgn glandula submandibular.

• Indikasi drainase bedah

 infeksi supuratif,
 (Ro) pengumpulan cairan/ udara jaringan lunak
 scara klinis, krepitus, atau aspirasi jarum purulen
tidak ada perbaikan klinis setelah tahap awal terapi antibiotik
 Insisi dan Drainase Abses
• Drain karet ditempatkan untuk menjaga area drainase terbuka
± 3 hari, sampai gejala klinis infeksi hilang

• Pengambilan gigi yang terinfeksi juga penting untuk

menyelesaikan proses drainase
 Suspicion of Ludwig’s angina
(eg, presence of severe pain, neck swelling, dysphagia, dental pain/ extraction)

Rapid airway assessment

Airway loss imminent
(kesulitan bernapas, cemas,
sianosis, stridor, mengendus-
posisi, retraksi)
Establish airway:
sedasi dg bantuan intubasi
orotracheal atau intubasi
fiberoptic (oro- / nasotracheal)
berhasil
Airway compromise
(presence of nuchal No immediate airway threat
rigidity, drooling, muffled, (eg, presence of mild
voice, trismus, tongue swelling, but no distress)
elevation
Consider nebulized
epinephrine

tidak berhasil
Pemberian antibiotik (iv),
kortikosteroid
Cricothyroidotomy
(needle, open procedure),
tracheostomy Rontgen
(Ro leher, Ro Panoramik, CT scan

Surgical drainage
 KOMPLIKASI
Komplikasi yang ditimbulkan oleh Ludwig’s Angina yang tidak diterapi
secara tepat antara lain :

• Obstruksi jalan nafas

• Empisema, Efusi pleura, Pneumonia aspirasi
• Osteomielitis mandibula.
Thank You!