TEC

TOMÁS CARRILLO OYARZÚN

MEDICINA UNAB
INTERNADO UPC PEDIÁTRICA
DEFINICIÓN

 Se define como traumatismo craneoencefálico (TCE) cualquier

alteración física o funcional producida por fuerzas mecánicas que
actúan sobre el encéfalo o alguna de sus cubiertas

 Se estima que 1 de cada 10 niños sufrirá un TCE no banal a lo

largo de la infancia

 La mortalidad de los traumatismos es dos veces mayor en niños

menores de 12 meses que en el resto de edades pediátricas
EPIDEMIOLOGÍA

 El TCE supone la primera causa de muerte y discapacidad en

niños mayores de 1 año en los países desarrollados

 Los TCE se distribuyen bimodalmente en la edad pediátrica. El

grupo que es atendido con mayor frecuencia es el de menores
de dos años. En la pubertad existe otro pico de gran incidencia
por la participación de los jóvenes en actividades de riesgo

 Más frecuentes en los niños, diferencia más marcada desde los 4

años
EPIDEMIOLOGÍA

 El 3% de las consultas de niños en servicios de urgencias son por

TEC.

 El TEC es la causa de muerte de alrededor de un tercio de los

pacientes menores de 18 años que fallece por traumatismo.

 Los TEC se clasifican en leve [70%](GCS 14-15), moderados [20%]

(GCS 9-13) y graves [10%] (GCS 3-8).
TEC en paciente Pediátrico

En niños, se define TEC como un intercambio brusco de

energía mecánica que genera deterioro físico y/o funcional
del contenido craneal

Alteración del contenido encefálico: compromiso de

conciencia, amnesia, Sd. Vertiginoso o mareos persistentes

En lactantes debe considerarse equivalente de inconsciencia,

la presencia de palidez asociada a inmovilidad
Manejo inicial (prehospitalario y
reanimación) en TEC moderado/severo

Idealmente
Adecuada Traslado oportuno
disponibilidad de
reanimación y a centro de
neurocirujano
estabilización atención definitiva
pediátrico
Manejo inicial (prehospitalario y
reanimación) en TEC moderado/severo

Presencia de
Mecanismo del Sospecha de
signos precoces
trauma lesión medular
de shock

GCS según
Pupilas
edad
Vía Aérea
La hipoxia Evitar hipoxemia (SpO2 < 90%, paO2 < 60 mmHg),
aumenta corregir agresivamente
la
mortalidad Asistir vía aérea si el GCS < 9, imposibilidad de mantener
en vía aérea adecuada y/o no se puede corregir
pacientes hipoxemia
con TEC La intubación extrahospitalaria no mejora mortalidad en
grave relación a ventilación con BM

Inestabilidad hemodinámica que no revierte con

medidas iniciales es indicación de intubación
Ventilación
Mantener Idealmente monitorizar con CO2 espirado continuo (35 –
40 mmHg)
SatO2 >
90% y
paO2 > La vasorreactividad al CO2 se pierde después de un TEC
60 mmHg
Evitar hiperventilación e hipocapnia por riesgo de
disminuir flujo cerebral

Considerar hiperventilación moderada ante herniación

cerebral (midriasis, pupilas arreactivas, anisocória,
descerebración, caída de GCS)
Ventilación
Circulación
La Considerar la hipotensión como signo tardío. Buscar
hipotensión doradamente taquicardia, llene enlentecido, pulsos
no tratada periféricos débiles, frialdad distal
aumenta la En lactante el TEC per se puede ser causa de shock,
mortalidad pero siempre descartar lesiones sangrantes
en el TEC
Nunca trasladar hasta controlar hemorragias

Instalar 2 VVP gruesas y reanimar con volumen hasta

reestablecer PAS y recuperar signos de shock
Circulación
Déficit Neurológico

Evaluar Evaluar tras estabilización de la vía aérea

con y de la hemodinamia
GCS y
pupilas Antes de la administración de sedantes o
una vez finalizado su efecto

Una caída en GCS mayor o iguala 2

puntos debe considerarse como TEC
grave
Déficit Neurológico

Descartar traumatismo orbitario

Asimetría es diferencia > 1 mm. Pupila fija

es cambio < 1 mm

Urgencias neurológicas: Deterioro agudo

GCS > 2 pts y herniación cerebral

Cosiderar infusión rápida de suero

hipertónico (NaCl 3% 5 ml/kg)
Déficit Neurológico

Una vez que el

paciente se encuentra
estable y
correctamente
reanimado, la TC es el
examen de elección.
GCS = 15

 Escenario más habitual

 Examen mental normal

 Sin focalidad neurológica

 Sin evidencia clínica de fractura de cráneo

GCS = 15 y > 2 años

Sin
compromiso
Bajísimo riesgo de frectura o daño
de intracraneano (1:5000)
conciencia
Indicación de observación, en consulta,
SU o domicilio con observador confiable

En caso de sospechar fractura, solicitar

ventana ósea
GCS = 15 y > 2 años

Con
compromiso
Riesgo de daño intracraneano 0-7%
de
conciencia
Pacientes con amnesia, cefalea o
vómitos durante la evaluación inicial
Misma conducta que caso anterior

12 horas de observación
 GCS = 15 y > 2 años

Evaluación por Especialista o TC

Alto riesgo
Sospecha fractura
GCS < 15 a las 2 Cefalea que
deprimida o Irritabilidad
horas empeora
abierta
 GCS = 15 y > 2 años

Evaluación por Especialista o TC

Riesgo medio
Mecanismo riesgo de injuria
Hematoma grande,
Cualquier signo de fractura (accidente de tránsito,
fluctuante
caída de altura, etc)
GCS = 15 y < 2 años

Pacientes más
Examen
expuestos a clínico es
maltrato y menos
complicaciones
confiable

Menos
evidencia MANEJO MÁS
respecto CONSERVADOR
al manejo
 GCS = 15 y < 2 años

Grupo de bajo riesgo

Sólo observación
Mecanismo de baja
Asintomático a las 2
energía (menos de 90 Edad > 6 meses
horas
cm)
 GCS = 15 y < 2 años

Grupo de mediano riesgo

Observación en SU 4-6 hrs. Considerar TC

Compromiso de Letargia o
Vómitos 3-4 Cambio de
conciencia > 30 irritabilidad en la
oportunidades conducta
seg historia
GCS = 15 y < 2 años

Grupo de alto riesgo

Hospitalizar y TC
Sospecha de
Focalidad Fontanela a
GCS < 15 fractura de Irritabilidad
neurológica tensión
cráneo
MALTRATO INFANTIL

Historia confusa o cambiante,

Presencia de apneas o
evento no observado por quien
convulsiones aumentan el riesgo
consulta, consulta tardía, lesiones
de encontrar maltrato
en otras partes del cuerpo

Sospecha de
maltrato

Fondo de ojo para descartar Considerar imágenes de SNC,

hemorragias retinianas, sugerente radiografía de huesos largos y
de injuria no accidental evaluación ginecológica
GCS 13-14

Glasgow 14 u otros signos de compromiso de

conciencia o signos de fractura basilar
• Se debe indicar TC de encéfalo

Paciente > de 2 años que no cumple lo anterior, pero

que presentó compromiso de conciencia#,
mecanismo severo*, cefalea intensa
• Observación se SU o TC
• # Agitación, somnolencia, preguntas reiterativas, latencia en
respuestas
Mecanismo severo de injuria

Colisión Peatón o
Muerte de otro
vehicukar con ciclista sin caso
pasajero o
paciente que es
volcamiento
eyectado atropellado

Caída > 90 cm Golpe en la

en < 2 años y > cabeza con
1.5 m en > 2 objeto de alto
años. impacto.
< 2 años
> 2 años
GCS moderado = 9-12

Se hospitaliza para observación

TC alterado TC normal
Sin indicación Hospitalizar en Hospitalizar en
Qx intermedio sala
GCS moderado = 9-12

Ayuno por 4-
CSV y GCS c/3-4 hrs Fowler 30° 6 hrs

Hidratación con 2000

Protección gástrica Analgesia con
ml/m2 glucosa y
con ranitidina 1 Paracetamol y/o
electrolitos (70 mEq/l
mg/kg/dosis c/8 hrs AINEs
Na)

Evaluación por
Neurocirujano y/o
nueva TC de cerebro
si existe fractura con
relación vascular
SIGNOS DE ALERTA DURANTE LA OBSERVACIÓN

Deterioro de conciencia (1 o más puntos del GCS)

Focalidad neurológica

Cefalea holocránea

Vómitos explosivos

Agitación psicomotora o cambio de conducta

Convulsiones

Cualquier compromiso de conciencia

Sospecha de hematoma subperióstico

 Derivar a Completar
Deterioro
centro de observación
neurológico
trauma por 24 horas
TEC grave, GCS = 3-8. caída de 2 o más
puntos de GCS

Monitorización invasiva y
Neuromonitorización
PA
Presión Medición Medición Medición
continua
venosa de de CO2 pupilar
con línea
central diuresis espirado seriada
arterial
TEC grave, GCS = 3-8. caída de 2 o más
puntos de GCS

Medición de PIC
Alta incidencia de HTIC en niños con TEC Asociación entre HTIC
grave y mal pronóstico

Protocolos con manejos

Mejores resultados en Un TC normal en paciente
basados en medición de
terapias que disminuyen la con Tec grave no es
PIC tienen mejores
PIC predictor de PIC normal
resultados
TEC grave, GCS = 3-8. caída de 2 o más
puntos de GCS

Evaluación imagenológica

Control precoz si
Control con TC en 24
deterioro neurológico
horas post ingreso UCI
o aumento de PIC
Manejo en UCI neurológica
Asegurar oxigenación y ventilación

Posición de la cabeza

Aislamiento de ruidos y estímulos ambientales

Adecuada sedoanalgesia

Mantener normotermia

Asegurar normoglicemia (< 180 mg/dl)

Manejo de convulsiones

Evitar procedimientos que aumentan la PIC