Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN KASUS

RANTI CHORISATIVA
BARRI RATLISYAH ALI
IDENTITAS

 Nama : Ny. W
 Umur : 58 th
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 No MR : 018609
 Alamat : Tanjung Paku
 Tgl. Masuk : 5 Februari 2017
ANAMNESA

Seorang pasien wanita umur 58 tahun datang ke


nifas kebidanan pukul 17.00 tanggal 5 februari 2018
kiriman dari poli kebidanan dengan diagnosis
mioma geburt .
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Sebelumnya pasien wanita umur 58 tahun datang ke


nifas kebidanan 17.00 tanggal 5 februari 2018.
kiriman dari poli KB dengan diagnosis mioma geburt
 Keluar darah dari kemaluan sejak 5 hari yang lalu
membercaki 1-2 pembalut.
 Keluar darah dirasakan sejak 5 bulan yang lalu.
 Riwayat menarche dari usia 13 tahun siklusnya 28
hari lamanya 5-7 hari.
 Riwayat menopause sejak usia 49 tahun.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal,
DM dan hipertensi
 Riwayat Penyakit Keluarga :
 Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan,
menular dan kejiwaan
Riwayat Perkawinan :
1. Tahun 1981 menikah hanya 3 bulan
2. Tahun 1985 sampai dengan sekarang

Riwayat Kontrasepsi : Riwayat IUD dari tahun 1994-


2002 .
Riwayat Persalinan :
1. Tahun 1985/ Laki-laki/ 3000 g/ aterm/ spontan/
rumah sakit/hidup
2. Tahun 1988/Laki-laki/3800 g/ aterm/ spontan/
bidan/ hidup
3. Tahun 1989/Laki-laki/ 3200 g/ aterm/ spontan/
bidan/ hidup
4. Tahun 1993/ Perempuan/ 3200 g/ aterm/
spontan/ bidan/ hidup
5. Tahun 1994/ Laki-laki/ 3000 g/ aterm/ spontan/
bidan/ hidup
PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Baik


 Kesadaran : Compos Mentis
 Tinggi Badan : 150 cm
 Berat Badan : 80 kg
 BMI : 35,5 (obesitas)
 Status gizi : Baik
 Vital sign :
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 Nafas : 18x/menit
 Temperatur : 36,50C
PEMERIKSAAN FISIK

 Mata : Konjungtiva anemis , sklera tidak ikterik

 Leher :
 Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,

 Kelenjar tiroid tidak tampak membesar

 Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

 Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar


 Toraks :
 Cor

 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat


 Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS
RIC V
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : reguler, bising (-)
 Pulmo
 Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri =
kanan
 Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
 Perkusi : Sonor kiri = kanan
 Auskultasi : Vesikuler normal +/+, ronkhi -/-,
wheezing -/-
 Abdomen : Status Lokalis
 Genitalia : Status Gynekologi
 Ekstremitas : Edema -/-
Status Obstetrikus

Abdomen
 Inspeksi : perut tidak tampak membuncit
asimetris, sikatrik (-)
 Palpasi :
 Dinding perut supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), tidak
teraba massa.
 Hepar : tidak teraba
 Lien : tidak teraba
 Auskultasi : BU (+) Normal
PEMERIKSAAN FISIK

Genitalia
 I : V/U tenang, ppv (+)

 Inspekulo
Vagina : Tumor (+), laserasi (-), fluksus (+) berwarna merah
Portio : MP, ukuran sebesar jempol kaki orang dewasa,
tumor (+), laserasi (-), fluksus (-), sondase 5cm, antefleksi.

 VT Bimanual
Vagina : Tumor (-)
Portio : Tumor (+), Nyeri goyang (-), OUE sulit dinilai
CUT : Sulit dinilai
AP : Teraba polebawah tumor.
CD : Tidak menonjol.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium :

 Hemoglobin : 14.0 gr%

 Leukosit : 6.390 mm3

 Hematokrit : 41.3 %

 Trombosit : 204.000 mm3

 PT/APTT :16,5/30,8 detik

 HbsAg : negatif
DIAGNOSA

 Diagnosa :
P5H5 + Mioma Geburt

 Sikap : Kontrol KU, VS, PPV


IVFD RL 500 cc/ 20 tpm

 Rencana :
Ekstirpasi
Laporan operasi
 Pasien tidur terlentang dalam keadaan general Anestesi
 Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik
 Dipasang duk steril
 Dilakukan VT ditemukan massa sebesar telur ayam
 Dilakukan pengosongan urin dengan katerterisasi urin
 Dipasang spekulum sims atas dan bawah
 Tampak massa sebesar telur ayam
 Kesan Mioma geburt
 Rencana Ekstirpasi
 Dilakukan penjepitan pada masa dengan penster klem
 Didapat massa sebesar telur ayam
 Perdarahan selama tindakan ± 60 cc
 Spekulum atas dan bawah di bebaskan
Jaringan dikirim ke Patologi Anatomi
FOLLOW UP

Tanggal 6 Februari 2018 jam 07.30 WIB


 S : demam (-), pusing (-), nyeri pada kemaluan (-), BAK (+),
BAB (+)
 PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 140/100 88x/i 20x/i 36,5 0
 Abdomen : supel, NT (-), NL (-), Defense Muscular (-)

 Genitalia : PPV (-)


 Diagnosis :
P5H5 + Mioma Geburt
 Terapi
Kontrol KU, VS, PPV
IVFD RL 500 cc/ 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 1 g

Rencana Ekstirpasi hari ini


Tanggal 7 Februari 2018 jam 07.30 WIB
 S : demam (-), pusing (-), nyeri pada kemaluan (-), BAK (+),
BAB (+)
 PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 140/90 88x/i 20x/i 36,5 0
 Abdomen : supel, NT (-), NL (-), Defense Muscular (-)

 Genitalia : PPV (-)


 Diagnosis :

Post Ekstirpasi a.i Mioma geburt


RH1
 Terapi
Kontrol KU, VS, PPV
Infus aff
Cefixim 2x200 mg
Paracetamol tab 3x500 mg
Vit C 3x50 mg
SF 1X300 mg
Rencana Pulang hari ini
TERIMA KASIH