Anda di halaman 1dari 41

LAPORAN KASUS

SUBDURAL HAEMORRHAGE

Disusun oleh:
Pembimbing:
Shintia Malinda
Dr. Aditya, Sp. BS
30101307080
Identitas Pasien
 No. RM : 160205
 Nama pasien : Tn. N
 Usia : 63 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Alamat : Dsn. Tosari RT 02 RW 08 Candisari Windusari
 Pekerjaan : Petani
 Ruang : ICU
 Tanggal Masuk : 7 November 2017
 Tanggal Keluar :
Anamnesis
Keliuhan utama :

Nyeri Kepala Hebat

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RST dr. Soedjono Magelang diantar oleh


keluarganya. 1 minggu yang lalu riwayat jatuh karena kaki tersandung
selang lalu pingsan. Pasien mengeluhkan sakit kepala hebat, mengerti
pembicaraan tetapi tidak bisa berbicara, kelemahan anggota gerak
pada ekstremitas kanan. Pasien dirawat di ruang ICU RST dr. Soedjono
Magelang.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal Darah Tinggi : disangkal


Riwayat Alergi : disangkal Kencing manis : disangkal
Riwayat Operasi : disangkal Penyakit jantung : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat alergi : disangkal
Riwayat darah tinggi : disangkal Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama istri dan anaknya. Biaya pengobatan


ditanggung oleh BPJS.
Status Genaralis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Penurunan kesadaran, GCS : E3M4Vx

Vital sign
Tekanandarah : 100/70 mmHg
Nadi : 53 x/menit, isi dan tegangan lemah
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 37oC
SpO2 : 99%
Kepala:
Tampak kepala mesochepal, rambut berwarna hitam dan putih, tidak
mudah dicabut.

Mata:
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm/3mm.

Hidung:
Bentuk normal, sekret (-/-), nyeri tekan (-).

Telinga:
Bentuk normal, discharge (-/-).

Mulut:
Bibir tidak tampak kering, sianosis (-), lidah tidak ada kelainan, uvula di
tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1.

Leher:
Benjolan di leher (-).
Pemeriksaan Thorax
a. Paru
Inspeksi : bentuk normal, simetris, otot bantu pernapasan (-)
Palpasi : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru,
nyeri tekan(-/-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

b. Jantung
Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas kiri : ICS V, linea midclavicula sinistra
Batas atas : ICS II, linea parasternal sinistra
Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra
Batas pinggang : ICS III linea parasternal kiri
Auskultasi : BJ I-II normal, suara tambahan (-)
Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : datar, pergerakan usus (-), sikatrik (-).


Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan(-), nyeri tekan lepas(-).
Perkusi : timpani

EXTREMITAS
Akral hangat, CRT <2 detik, oedem (-)
Lateralisasi Dextra
Pemeiksaan Penunjang
Analysis Result Range
SGOT 29 U/L 0,000 - 37,00
SGPT 20 U/L 0,000 - 41,00
Chlorida 95,50 mmol/L (↓) 96,00 - 106,0
Kalium 5,520 mmol/L (↑) 3,480 - 5,500
Natrium 135,1 mmol/L 135,4 - 145,0
Gula Sewaktu 174 mg/dL (↑) 70,00 - 170,0
Ureum 34 mg/dL 17,00 - 43,00
Creatinin 1,0 mg/dL 0,900 - 1,300
Pemeriksaan CT Scan
Diagnosis :
Subdural Hemoragik kronik

Planning :
• Inj ketorolac 3x1 iv
• Inj asam tranexamat 3x500 mg iv
• Cek elektrolit, Ur/Cr, SGOT/SGPT
• Ro Thorax
• Konsul dr bedah saraf
• Konsul dr Interna (untuk GDSnya)
• Rawat di ICU
Laporan Operatif
Instruksi post operasi
– Observasi kesadaran dan tanda vital
– Inj. Ceftriaxone
– Inj. Ketorolac
– Cek Hb post operasi
Post Operatif

Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 82 x / menit, irama regular.
Suhu : 36 ºC (aksila)
Frekuensi Nafas : 20 x / menit

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak kesakitan ringan.
Kesadaran : Komposmentis.
Follow Up
9 November 2017 (Post-OP hari 1)
S O A P
Nyeri pada lukq KU : tampak sakit sedang Post Op  Monitor KU
operasi (+), GCS 15, E4M6V5 Craniotomi H+1  Infus RL
pusing (+), Luka tertutup perban e.c. SDH Kronik 20tpm
sudah bisa
Tidak terdapat rembesan darah  Inj
bicara,
ekstremitas TD : 110/70 mmHg Ketorolac
kanan sudah HR : 90 x/menit 3x30mg
dapat bergerak RR : 20 x/menit  Ceftriaxon
perlahan, Suhu : 36°C 2x1g
Mual (+)
Muntah (+)
BAB BAK dbn
Follow Up
10 September 2017 (Post-OP hari2)
S O A P
Nyeri pada luka KU : tampak sakit sedang Post Op Craniotomi  Monitor KU
operasi GCS 15, E4M6V5 H+2 e.c. SDH Kronik  Infus RL 20tpm
berkurang, pusing Luka tertutup perban  Inj Ketorolac
(+) afasia (-)
Tidak terdapat rembesan darah 3x30mg
ekstremitas
kanan sudah TD : 110/80 mmHg  Ceftriaxon
mulai bergerak HR : 85 x/menit 2x1g
normal RR : 22 x/menit
Mual (-) Suhu : 36°C
Makan Minum dbn
BAB BAK dbn
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi
Kulit Kepala
Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan
yang disebut SCALP yaitu:
• skin atau kulit
• connective tissue atau jaringan
penyambung
• aponeurosis atau galea
aponeurotika
• loose conective tissue atau
jaringan penunjang longgar
• pericranium.
Tulang Tengkorak Basis kranii berbentuk tidak rata
Tulang tengkorak terdiri dari sehingga dapat melukai bagian
kubah (kalvaria) dan basis kranii. dasar otak saat bergerak akibat
proses akselerasi dan deselerasi.
Tulang tengkorak terdiri dari Rongga tengkorak dasar dibagi
beberapa tulang yaitu: atas 3 fosa yaitu :
• Frontal • Fossa anterior tempat lobus
• Parietal frontalis
• Temporal • Fossa media tempat lobus
• Oksipital temporalis
Kalvaria khususnya di regio • Fossa posterior ruang bagi
temporal adalah tipis, namun di bagian bawah batang otak dan
sini dilapisi oleh otot temporalis. serebelum.
Meningen Otak
Lapisan pelindung otak (meningen)
terdiri dari 3 lapisan :
• Duramater
• Arachnoid
• Piamater
Ruang antar meningen:
• Ruang epidural
• Ruang subdural
• Ruang subarachnoid
Definisi
Hematoma subdural (SDH) adalah perdarahan yang terjadi di antara
duramater dan arakhnoid. SDH lebih sering terjadi dibandingkan. Terjadi
paling sering akibat robeknya vena bridging antara korteks serebral dan sinus
draining. Namun ia juga dapat berkaitan dengan laserasi permukaan atau
substansi otak. Fraktura tengkorak mungkin ada atau tidak. Selain itu,
kerusakan otak yang mendasari hematoma subdural biasanya sangat lebih
berat dan prognosisnya lebih buruk dari hematoma epidural. Mortalitas
umumnya 60%, namun mungkin diperkecil oleh tindakan operasi yang segera
dan pengelolaan medis agresif.
Epidemiologi
Subdural hematoma akut dilaporkan terjadi pada 5-25% pasien dengan
trauma kepala berat, berdasarkan suatu penelitian. Sedangkan kronik subdural
hematoma terjadi 1-3 kasus per 100.000 populasi. Laki-laki lebih sering terkena daripada
perempuan dengan perbandingan 3:1. Di Indonesia belum ada catatan nasional
mengenai morbiditas dan mortalitas perdarahan subdural. Mayoritas perdarahan
subdural berhubungan dengan faktor umur yang merupakan faktor resiko pada cedera
kepala (blunt head injury). Perdarahan subdural biasanya lebih sering ditemukan pada
penderita-penderita dengan umur antara 50-70 tahun. Pada orang-orang tua bridging
veins mulai agak rapuh sehingga lebih mudah pecah/rusak bila terjadi trauma. Pada
bayi-bayi ruang subdural lebih luas, tidak ada adhesi, sehingga perdarahan subdural
bilateral lebih sering di dapat pada bayi-bayi.
Etiologi
Keadaan ini timbul setelah cedera/trauma kepala hebat, seperti perdarahan
kontusional yang mengakibatkan ruptur vena yang terjadi dalam ruangan
subdural.
Perdarahan subdural dapat terjadi pada:

Trauma
Non trauma
• Trauma kapitis
• Pecahnya aneurysma atau
• Trauma di tempat lain pada
malformasi pembuluh darah
badan yang berakibat
di dalam ruangan subdural.
terjadinya geseran atau
• Gangguan pembekuan darah
putaran otak terhadap
biasanya berhubungan
duramater, misalnya pada
dengan perdarahan subdural
orang yang jatuh terduduk.
yang spontan, dan
• Trauma pada leher karena
keganasan ataupun
guncangan pada badan. Hal
perdarahan dari tumor
ini lebih mudah terjadi bila
intrakranial.
ruangan subdura lebar akibat
• Pada orang tua, alkoholik,
dari atrofi otak, misalnya pada
gangguan hati, penggunaan
orangtua dan juga pada anak
antikoagulan
– anak.
Patofisiologi
Manifestasi klinis
Gejala umum yang dapat tampak adalah :
1. Penderita mengeluh sakit kepala yang semakin bertambah terus.
2.Tampak ada gangguan psikik.
3. Setelah beberapa lama tampak kesadaran tambah menurun.
4. Kelainan neurologis yang mungkin tampak adalah hemiparese, bangkitan
epilepsy, dan papiledema.
5. Arterigrafi karotis dapat memperlihatkan adanya perpindahan ( shift ) dari
a.perikallosa ke sisi kontralateral, sedangkan di tempat lokasi dari hematom
subdural sendiri akan tampak suatu daerah bebas kontras yang berbentuk
bifocal.
6. CT-Scan akan dapat memperlihatkan hematom tersebut dengan baik.
Klasifikasi
• Perdarahan akut
• Perdarahan sub akut
• Perdarahan kronik
Diagnosis
Anamnesis
Dari anamnesis di tanyakan adanya riwayat trauma kepala baik
dengan jejas dikepala atau tidak, jika terdapat jejas perlu diteliti ada
tidaknya kehilangan kesadaran atau pingsan. Jika ada pernah atau
tidak penderita kembali pada keadaan sadar seperti semula. Jika
pernah apakah tetap sadar seperti semula atau turun lagi
kesadarannya, dan di perhatikan lamanya periode sadar atau lucid
interval. Untuk tambahan informasi perlu ditanyakan apakah disertai
muntah dan kejang setelah terjadinya trauma kepala. Kepentingan
mengetahui muntah dan kejang adalah untuk mencari penyebab
utama penderita tidak sadar apakah karena inspirasi atau sumbatan
nafas atas, atau karena proses intra kranial yang masih berlanjut.
Pada penderita sadar perlu ditanyakan ada tidaknya sakit kepala dan
mual, adanya kelemahan anggota gerak sesisi dan muntah-muntah
yang tidak bisa ditahan. Ditanyakan juga penyakit lain yang sedang
diderita, obat-obatan yang sedang dikonsumsi saat ini, dan apakah
dalam pengaruh alkohol.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan klinis meliputi pemeriksaan primer (primary survey) yang
mencakup jalan nafas (airway), pernafasan (breathing) dan tekanan
darah atau nadi (circulation) yang dilanjutkan dengan resusitasi. Jalan
nafas harus dibersihkan apabila terjadi sumbatan atau obstruksi, bila
perlu dipasang orofaring tube atau endotrakeal tube lalu diikuti dengan
pemberian oksigen. Hal ini bertujuan untuk mempertahankan perfusi
dan oksigenasi jaringan tubuh. Pemakaian pulse oksimetri sangat
bermanfaat untuk memonitor saturasi O2. Secara bersamaan juga
diperiksa nadi dan tekanan memantau apakah terjadi hipotensi, syok
atau terjadinya peningkatan tekanan intrakranial. Jika terjadi hipotensi
atau syok harus segera dilakukan pemberian cairan untuk mengganti
cairan tubuh yang hilang. Terjadinya peningkatan tekanan intrakranial
ditandai dengan refleks Cushing yaitu peningkatan tekanan darah,
bradikardia dan bradipnea.
Pemeriksaan neurologik yang meliputkan kesadaran penderita dengan
menggunakan Skala Koma Glasgow, pemeriksaan diameter kedua
pupil , dan tanda- tanda defisit neurologis fokal. Pemeriksaan
kesadaran dengan Skala Koma Glasgow menilai kemampuan
membuka mata, respon verbal dan respon motorik pasien terdapat
stimulasi verbal atau nyeri. Pemeriksaan diamter kedua pupil dan
adanya defisit neurologi fokal menilai apakah telah terjadi herniasi di
dalam otak dan terganggunya sistem kortikospinal di sepanjang kortex
menuju medula spinalis. Pada pemeriksaan sekunder, dilakukan
pemeriksaan neurologi serial meliputi GCS, lateralisasi dan refleks
pupil. Hal ini dilakukan sebagai deteksi dini adanya gangguan
neurologis. Tanda awal dari herniasi lobus temporal (unkus) adalah
dilatasi pupil dan hilangnya refleks pupil terhadap cahaya. Adanya
trauma langsung pada mata membuat pemeriksaan menjadi lebih sulit.
Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium minimal meliputi, pemeriksaan
darah rutin, elektrolit, profil hemostasis/koagulasi.
b. CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak. Hematom
subdural akut tampak sebagai suatu hiperdense, konkaf terhadap otak,
dan garis suturanya tidak jelas, berbeda dengan hematom epidural
dimana konveks tehadap otak dan garis suturanya berbatas jelas.
c. Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti
pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.
d. X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.
e. Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan
(oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial
f. Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intrakranial.
Diagnosis banding
a. Stroke
b. Encephalitis
c. Abses otak
d. Adverse drugs reactions
e. Tumor otak
f. Perdarahan subarachnoid
g. Hydrocephalus
Penatalaksanaan
Indikasi operasi
a. Pasien SDH tanpa melihat GCS, dengan ketebalan >
10 mm atau pergeseran midline shift > 5 mm pada CT-
scan
b. Semua pasien SDH dengan GCS < 9 harus dilakukan
monitoring TIK
c. Pasien SDH dengan GCS < 9, dengan ketebalan
perdarahan < 10 mm dan pergeeran struktur midline
shift. Jika mengalami penurunan GCS > 2 poin antara
saat kejadian sampai saat masuk rumah sakit
d. Pasien SDH dengan GCS < 9, dan/atau didapatkan
pupil dilatasi asimetris/fixed
e. Pasien SDH dengan GCS < 9, dan/atau TIK > 20
mmHg.
Pre-operatif
• Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan
dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan
permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi. ( Informed consent ).
• Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi.
• Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi.
• Tanpa antibiotika profilaksis
Perawatan pasca bedah
Monitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti
biasanya. Jahitan dibuka pada hari ke 5-7. Tindakan pemasangan
fragmen tulang atau kranioplasti dianjurkan dilakukan setelah 6-8
minggu kemudian. Setelah operasipun kita harus tetap berhati hati,
karena pada sebagian pasien dapat terjadi perdarahan lagi yang
berasal dari pembuluh darah yang baru terbentuk, subdural empiema,
irigasi yang kurang baik, pergeseran otak yang tiba-tiba, kejang,
tension pneumoencephalus, kegagalan dari otak untuk mengembang
kembali dan terjadinya reakumulasi dari cairan subdural. Maka dalam
hal ini hematoma harus dikeluarkan lagi dan sumber perdarahan harus
ditiadakan. Serial skening tomografi pasca kraniotomi sebaiknya juga
dilakukan.
Komplikasi
Setiap tindakan medis pasti akan mempunyai resiko. Cedera parenkim
otak biasanya berhubungan dengan subdural hematom akut dan dapat
meningkatkan tekanan intrakranial. Pasca operasi dapat terjadi
rekurensi atau masih terdapat sisa hematom yang mungkin
memperlukan tindakan pembedahan lagi. Sebanyak sepertiga pasien
mengalami kejang pasca trauma setelah cedera kepala berat. Infeksi
luka dan kebocoran CSF bisa terjadi setelah kraniotomi. Meningitis
atau abses serebri dapat terjadi setelah dilakukan tindakan
intrakranial. Pada pasien dengan subdural hematom kronik yang
menjalani operasi drainase, sebanyak 5,4-19% mengalami komplikasi
medis atau operasi. Komplikasi medis, seperti kejang, pneumonia,
empiema, dan infeksi lain, terjadi pada 16,9% kasus. Komplikasi
operasi, seperti massa subdural, hematom intraparenkim, atau tension
pneumocephalus terjadi pada 2,3% kasus.
Terima kasih