FISIOPATOLOGÍA DEL HIERRO

CICLO DEL HIERRO

El contenido de hierro en el organismo es de 35-45 mg/kg de peso. La mayor parte
de este hierro es hemoglobínico, contenido en los eritrocitos circulantes y en la
médula ósea.
La función de los eritrocitos es el transporte del oxígeno desde los pulmones al resto
del organismo. Y la proteína que facilita este proceso es la hemoglobina, que
contiene oxígeno y es la responsable de dar el color rojo a la sangre.
La otra porción destacada es el hierro de depósito de carácter intracelular como la
ferritina y hemosiderina.
La transferrina representa un menor aporte de este mineral pero con gran
importancia fisiológica.
En cuanto a causas fisiológicas las pérdidas son mínimas y se compensan a través de la dieta.
Cuando los eritrocitos mueren, la hemoglobina se desintegra en el bazo y la médula ósea por la
acción de los macrófagos. Una parte de este hierro va destinada a depósito y el resto se libera al
plasma donde la transferrina lo transporta a la médula ósea para formar parte de nuevos
eritrocitos.
Los glóbulos rojos nacen en la médula ósea como eritroblastos, las formas primitivas de los
eritrocitos. Una vez se completan con la hemoglobina pasan al torrente sanguíneo. En dos o tres
gotas de sangre existe aproximadamente un billón de eritrocitos que presentan, cuando están
activos, forma de disco.
En sangre duran alrededor de 120 días.
Su producción (eritropoyesis) se ve facilitada si se necesita más hierro. Si no existen suficientes
eritrocitos, esto provoca que el organismo tenga que realizar esfuerzos excepcionales para hacer
llegar oxígeno a todos los tejidos.
Un déficit de glóbulos rojos (anemia) a menudo provocará fatiga y debilidad.
La hemoglobina, la proteína encargada del transporte de oxígeno. Se encarga de fijar el
oxígeno para transportarlo al resto del organismo. También transporta el dióxido de carbono
hacia los pulmones para que sea espirado.
Los eritrocitos ayudan a la hemoglobina a actuar con la fuerza justa en cada momento.
Un suministro reducido de eritrocitos (anemia), una deficiencia en hemoglobina y oxígeno, pueden
aparecer síntomas de debilidad.
ABSORCIÓN DE HIERRO
El hierro se absorbe en el duodeno y el segmento superior del yeyuno, y depende
del tipo de molécula de hierro y de qué otras sustancias se ingieran. La absorción de
hierro es óptima cuando los alimentos contienen hierro en forma de hemo (carne).
El hierro no hemo de la dieta debe ser reducido a estado ferroso y liberado de los
alimentos por las secreciones gástricas.
Evitan su absorcion fitatos y polifenoles:
Vino rojo, ciertos vegetales como
la berenjena, espinaca, lentejas
 DISMINUCIÓN EN LA ABSORCIÓN

La absorción del hierro tiene lugar en el duodeno y parte proximal del yeyuno.
Previamente, en el estómago el ácido clorhídrico favorece el paso del hierro ingerido
de la forma ferrosa a la férrica y esto facilita una mayor absorción.
En pacientes gastrectomizados (proceso quirúrgico que remueve parte parcial o total
del estómago) puede darse una clara disminución en la absorción. Otras patologías
que cursen con problemas en la absorción, como la celiaquía o el síndrome de
malabsorción, pueden padecer ferropenia.
 TRANSPORTE Y UTILIZACIÓN DE HIERRO
El hierro de las células de la mucosa intestinal es transferido a la transferrina, una
proteína de transporte de hierro sintetizada en el hígado; la transferrina puede
transportar hierro de las células (intestinales, macrófagos) a los receptores
específicos de los eritroblastos, las células placentarias y las células hepáticas.
. Para la síntesis de hemoglobina, la transferrina transporta hierro a las mitocondrias
de los eritroblastos, que lo introducen en la protoporfirina para que ésta se convierta
en hemoglobina. La transferrina (semivida plasmática, 8 días) es extruida para ser
reutilizada. La síntesis de transferrina aumenta con la deficiencia de hierro, pero
disminuye con cualquier tipo de enfermedad crónica.
ALMACENAMIENTO Y RECICLADO DE HIERRO
El hierro que no se utiliza para la eritropoyesis es trasladado por la transferrina, una
proteína transportadora de hierro, a los depósitos de hierro; el hierro se almacena
en 2 formas: ferritina y hemosiderina.
La más importante es la ferritina (un grupo heterogéneo de proteínas que rodean un
núcleo de hierro), que es una fracción soluble y de depósito activo localizada en
hígado (hepatocitos), médula ósea y bazo (en macrófagos), en los eritrocitos y en el
suero.
Se dispone fácilmente del hierro almacenado en forma de ferritina para cualquier
requerimiento corporal.
La concentración de ferritina circulante (suero) corre paralela al tamaño de las
reservas corporales (1 nanogramo (ng)/mL = 8 mg de hierro en el pool de
almacenamiento). El segundo depósito de hierro es la hemosiderina, que es
relativamente insoluble y se almacena sobre todo en el hígado (en las células de
Kupffer) y en la médula ósea (en macrófagos).
Como la absorción es tan limitada, el cuerpo recicla y conserva el hierro. La transferrina
capta y recicla el hierro disponible de los eritrocitos envejecidos que son fagocitados por
fagocitos mononucleares. Este mecanismo aporta alrededor del 97% del hierro diario
requerido (alrededor de 25 mg). Con el envejecimiento, los depósitos de hierro tienden a
aumentar porque la eliminación de éste es lenta.
 METABOLISMO DEL HIERRO
El hierro es un elemento químico imprescindible para la vida. Se distribuye en el organismo en tres
compartimentos teóricos:

1.- Compartimento funcional: forma parte de las proteínas trasportadoras de oxígeno, como la hemoglobina y
la mioglobina. También interviene como cofactor o como grupo prostético en otras enzimas que realizan
importantes funciones metabólicas, como la ribonucleótido reductasa (que interviene en la síntesis de DNA) o con
enzimas de la cadena respiratoria mitocondrial, entre otras. El 65% del hierro corporal forma parte de la
hemoglobina y el 15% está contenido en otras proteínas funcionales: mioglobina en las fibras musculares,
citocromos, catalasas y peroxidasas.

2.- Compartimento de transporte: es el hierro unido en su mayor parte a la transferrina, que representa entre
el 0.1-8.2% del total.

3.- Compartimento de reserva: representa el 20-30% del hierro corporal, constituido por compuestos proteicos
(ferritina y hemosiderina)
ABSORCIÓN DEL HIERRO
Mientras que la excreción es en su mayoría pasiva, la absorción es un proceso muy
complejo.
El balance del hierro en el organismo se mantiene con unos márgenes muy estrechos
entre ingresos y pérdidas.
La regulación de la absorción se va a adecuar a las necesidades del organismo.
Sólo se absorbe un pequeño porcentaje del hierro ingerido en la dieta. La cantidad
absorbida va a depender de la cantidad y tipo de hierro de los alimentos, del
estado de los depósitos corporales, de la actividad eritropoyética y de una serie de
factores que facilitan o inhiben su entrada a nivel del duodeno y parte alta del
yeyuno.
La mayor parte del Fe3+ precisa transformarse a forma ferrosa (Fe2+) en
duodeno, por acción de agentes reductores procedentes de la dieta y por la
enzima ferrireductasa.
El Fe2+ se absorbe a través de la membrana apical del enterocito al interior
celular mediante una proteína trasportadora de cationes divalentes (DMT1),
que también facilita la absorción de zinc, cobre, manganeso, plomo y cobalto.
Dentro del citoplasma del enterocito el hierro se distribuye:
- En las mitocondrias para síntesis enzimática.
- En forma de ferritina El resto se oxida nuevamente a férrico antes de pasar a la circulación
sanguínea.

El Fe3+ se traslada por la membrana basal lateral del enterocito con la ayuda de una proteína
de membrana, la ferroportina, que facilita su unión a la transferrina para el trasporte plasmático.
En este punto, la hepcidina (péptido sintetizado en el hígado) inhibe el paso a plasma del hierro
cuando se precisa. Ciertos defectos en el gen que codifica la síntesis de hepcidina se relacionan
con alguna forma de hemocromatosis.
TRANSPORTE
El hierro en plasma es trasportado fundamentalmente por la
transferrina (glicoproteína sintetizada en el hígado), que posee dos
puntos de unión para el hierro.

La transferrina capta el hierro procedente de la absorción intestinal y

el liberado por los macrófagos, procedente de la destrucción de los
hematíes, y lo pone a disposición de todos los tejidos que lo precisen,
principalmente las células eritropoyéticas.
CAPTACIÓN CELULAR
Todos los tejidos y células de los mamíferos poseen un receptor
específico para la transferrina; dependiendo de su expresión en la
superficie celular se regula la captación del hierro de acuerdo con las
necesidades.

La mayor proporción de estos receptores en el organismo se

encuentra en los eritroblastos.
DEPÓSITOS
El hierro se deposita intracelularmente asociado a ferritina y
hemosiderina, fundamentalmente en el sistema monocito-macrófago
del bazo, hígado y médula ósea.

La ferritina se encuentra también circulando en el plasma, en

equilibrio con el hierro de depósito.
EXCRECIÓN
Se elimina por las heces, orina y piel, principalmente por descamación
celular.
Pequeñas cantidades se eliminan por la orina (0.1mg) y en el sudor
(0.05mg). En las mujeres las pérdidas menstruales son de unos
20mg.

En el intestino, parte procede de la descamación celular por pérdida

de la ferritina contenida en el enterocito y la otra parte del hierro no
absorbido.
REPERCUSIÓN CLÍNICA DE LA FERROPENIA
Pueden existir signos y síntomas derivados de la carencia del
micronutriente y síntomas relacionados con la anemia. La clínica
depende del grado de deficiencia y de la rapidez con la que se
instaura la anemia. Las situaciones de carencia de hierro y de anemia
leve o moderada, pueden cursar con síntomatología escasa o incluso
de forma asintomática.
El déficit de hierro se ha asociado con los siguientes signos y síntomas:

- Síntomas generales: astenia, anorexia, cefalea, alteraciones en el crecimiento.

- Alteraciones digestivas: queilitis angular, glositis, atrofia vellositaria, aclorhidria.

- Alteraciones en piel y faneras: palidez, pelo ralo, uñas quebradizas.

- Pica: Trastorno de conducta alimentaría, con tendencia a comer ciertas sustancias como
tierra (geofagia) o hielo (pagofagia).

- Síntomas cardiopulmonares: los derivados de la anemia (taquicardia, palidez, soplo,

disnea de esfuerzo).

- Alteraciones inmunológicas: detectadas en el laboratorio, entre ellas defectos en la

inmunidad celular y la capacidad bactericida de los neutrófilos.
Síntomas neurológicos:

Está implicado en múltiples procesos del sistema nervioso: síntesis de ATP,

neurotransmisión y formación de mielina, siendo esencial para la adecuada
neurogenésis y la diferenciación de ciertas regiones cerebrales. La ferropenia parece
alterar la síntesis y catabolismo de las monoaminas, dopamina y noradrenalina,
implicadas en el control del movimiento, el metabolismo de la serotonina, los ciclos
sueño y actividad y las funciones de memoria y aprendizaje.
DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 (COBALAMINA)
El grupo prostético de esta vitamina,
contiene Cobalto, que tiene enlaces similares
a los del Hierro en la molécula de
hemoglobina. Es probable que en grupo de
Cobalto actúe en gran medida como el
átomo de Hierro para combinarse de forma
reversible con otras sustancias. La vitamina
B12 realiza varias funciones metabólicas
actuando como una coenzima aceptora de
Hidrógeno. Su función más importante es
actuar como una coenzima para reducir los
ribonucleótidos a desoxirribonucleótidos, un
paso necesario para la replicación de los
genes.
Esto podría explicar las principales funciones de la vitamina B12: 1)Promoción del
crecimiento, 2) promoción de la formación y maduración de los hematíes (anemia
perniciosa, fallo en la maduración de los hematíes cuando la vitamina B12 es
insuficiente.
Un efecto especial del déficit de vitamina B12 es, a menudo, la desmielinización de
las fibras nerviosas grandes de la médula espinal, especialmente de las columnas
posteriores y en ocasiones de las columnas laterales. Debido a ellos, muchas
personas con anemia perniciosa pierden gran parte de la sensación periférica y en
los casos graves incluso llegan a pñaralizarse.
La causa habitual del déficit de vitamina B12 no es la ausencia de esta vitamina en
el alimento, sino la formación deficiente de factor instínseco, que secretan
normalmente las células parietales de las glándulas gástricas y es esencial para la
absorción de vitamina B12 en la mucosa ileal.
La vitamina B12 ingerida en la dieta se separa de las proteínas animales por la
pepsina y el ácido clorhídrico gástrico, uniéndose a la haptocorrina, una proteína de
origen salival, de la que se disocia en el duodeno por la acción de proteasas
pancreáticas. Se absorbe en el íleon distal, tras atravesar el intestino delgado unida
al factor intrínseco (FI), proteína sintetizada en las células parietales del fundus
gástrico. El complejo B12-FI se une a receptores de la célula ileal y es absorbido
por endocitosis. La vitamina B12 pasa al torrente circulatorio unida a la
transcobalamina II, que la transporta al hígado y a otras zonas del organismo. Es
importante señalar que, al margen de este mecanismo, entre un 1 y un 2% de la B12
ingerida se absorbe por difusión pasiva, con independencia del FI, de la integridad
del íleon distal o de la existencia de alteraciones gástricas o malabsorción selectiva
de cobalamina. Más del 75% de la cobalamina excretada por bilis es reabsorbida.
Su eliminación urinaria suele ser baja.
Debido a la continua necesidad de reponer los hematíes, las células de la médula ósea están
entre las de más rápido crecimiento y reproducción de todo el cuerpo. Por tanto, como cabría
esperar, su maduración y producción están muy afectadas por el estado nutricional de la
persona. Para la maduración final de los hematíes son especialmente importantes dos
vitaminas, la vitamina B12 y el ácido fólico. Ambos son esenciales para la síntesis del ADN,
porque cada uno de forma diferente, es necesario para la formación de trifosfato de
timidina, uno de los bloques de construcción esenciales del ADN. Por tanto, la ausencia de
vitamina B12 o de ácido fólico disminuye el ADN y, en consecuencia, causa un fracaso en la
maduración y división nuclear. Además, las células eritroblásticas de la médula ósea, además
de no proliferar con rapidez, producen sobretodo hematíes mayores de lo normal llamado
macrocitos, y la célula tiene una membrana muy delgada y es a menudo irregular y oval, en
lugar del disco bicóncavo habitual. Estas células mal formadas, tras entrar en la sangre
circulante, son capaces de transportar oxígeno con normalidad, pero su fragilidad les hace
tener una vida corta, la mitad a una tercera parte de lo normal. Por tanto, se dice que el
déficit de Vitamina B12 o de ácido fólico produce un fracaso de la maduración en el proceso
de la heritropoyesis.
La causa de las células anormales, parece ser la siguiente: La incapacidad de las
células de sintetizar cantidades adecuadas de ADN conduce a una reproducción
lenta de las células, pero no evita la formación excesiva de ARN por el ADN en las
células que se llegan a producir. Por tanto, la cantidad de ARN de cada célula es
mayor de lo normal, lo que provoca una producción excesiva de hemoglobina y de
otros constituyentes citoplasmáticos, lo que hace que la célula aumente de tamaño.
Pero debido a posibles alteraciones del ADN de todas las células, los componentes
estructurales de la membrana celular y del citoesqueleto están también mal
formados lo que provoca formas celulares anormales y especialmente una fragilidad
de la membrana celular mucho mayor.
Una causa frecuente del fracaso de la maduración es la no absorción de vitamina
B12 en el tubo digestivo. Esto ocurre a menudo en la anemia perniciosa, en la que la
alteración básica es una mucosa gástrica atrófica que no produce secreciones
gástricas normales. Las células parietales de las glándulas gástricas secretan una
glucoproteína llamada factor intrínseco, que se combina con la vitamina B12 de los
alimentos y facilita la absorción de la B12 en el intestino. Esto lo hace de la siguiente
forma: 1) El factor intrínseco se une fuertemente a la vitamina B12. En esta situación,
la B12 esta protegida de la digestión por las enzimas gastrintestinales. 2) Todavía
en este estado de unión, el factor intrínseco se une a receptores específicos sobre el
borde en cepillo de las células mucosas del íleon. 3) La vitamina B12 se transporta a
la sangre en las siguientes horas por el proceso de pinocitosis, que conducen juntos el
factor intrínseco y la vitamina a través de la membrana.
La ausencia del factor intrínseco causa, por tanto, la pérdida de gran parte de la
vitamina, debido a la acción de las enzimas digestivas en el intestino y al fracaso de
su absorción.
Una vez que la vitamina B12 se ha absorbido del tubo digestivo, se almacena en
gran cantidad en el hígado y después, a medida que se necesita, se libera
lentamente a la médula ósea y otros tejidos del cuerpo. La cantidad mínima de
vitamina B12 necesaria cada día para mantener la maduración de los hematíes
normales es de solo 1 a 3 mcg, y el depósito normal en el hígado y otros tejidos
corporales es de aproximadamente 1000 veces esta cantidad. Por tanto, son
necesarios 3 a 4 años de absorción defectuosa de B12 para provocar una anemia
por fracaso de la maduración.
CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones de la deficiencia de vitamina B12 pueden ser muy sutiles e
incluso pasar inadvertidas. Básicamente se dividen en sintomatología anémica,
alteraciones digestivas y neurológicas. Los pacientes con deficiencia de B12
suelen presentar un síndrome anémico con macrocitosis (volumen copuscular
medio > 100), a menudo sin compromiso de otras series hematológicas. Son
anemias de intensidad y clínica muy variables, aunque, en general, bien
toleradas. Los síntomas gastrointestinales suelen ser muy inespecíficos, en forma
de diarrea, glositis y, a veces, anorexia.
Las manifestaciones neurológicas son las que más deben preocupar por su
gravedad y la posibilidad de llegar a ser irreversibles. La deficiencia de B12
acarrea una deficiente síntesis de mielina y, por lo tanto, síntomas de
desmielinización a distintos niveles, degeneración axonal y, finalmente, muerte
neuronal. Con más frecuencia se afectan los cordones laterales y posteriores
de la médula espinal, nervios periféricos y, en estadios avanzados, el cerebro.
Los síntomas más tempranos son parestesias, debilidad, ataxia y mala
coordinación manual. También pueden aparecer alteración de reflejos
osteotendinosos, signos piramidales, irritabilidad, olvidos, demencia y psicosis
franca. Es importante sospechar la afección neurológica en pacientes con
factores de riesgo de deficiencia, porque puede aparecer en ausencia de
alteraciones hematológicas o de otra índole.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la deficiencia se suele realizar mediante la determinación de vitamina B12
en suero (normal: 150-900 pg/ml), una prueba accesible y barata que,no obstante, adolece
de ciertas limitaciones, ya que puede no reflejar el grado de deficiencia real, sobre todo en
los valores en el límite inferior de la normalidad. Existen pruebas más sensibles que la
determinación sérica de B12 para detectar una deficiencia subclínica, aunque no son de uso
habitual debido a su coste: la cuantificación de ácido metilmalónico (AMM) y dehomocisteína.
Ambos se elevan en la deficiencia de B12 como productos acumulados por la carencia de la
coenzima, necesarios para el paso de metilmalonil-CoA a succinil-CoA y de homocisteína a
metionina, respectivamente. Valores normales de AMM y homocisteína excluyen virtualmente
la deficiencia. El AMM es más específico que la homocisteína, que puede aumentar en muchas
otras situaciones, habiendo sido considerada un factor independiente de riesgo
cardiovascular. Por el momento, no hay evidencias de que el descenso de las concentraciones
de homocisteína mediante tratamiento vitamínico disminuya ese eventual riesgo.
TRATAMIENTO
La administración de vitamina B12 para corregir o prevenir la deficiencia suele ser de por
vida y tradicionalmente se ha prescrito en forma de inyecciones intramusculares. La pauta más
habitual consiste en dosis diarias de 1.000 µg durante una semana, seguidos de inyecciones
semanales durante 4 semanas y, después, mensuales. Este tratamiento no suele producir efectos
adversos pero comporta visitas repetidas, molestias y riesgos en relación con el uso de la vía
parenteral. Existe abundante evidencia acumulada de que la reposición de B12 puede
llevarse a cabo eficazmente por vía oral. Diversos estudios han demostrado que el pequeño
porcentaje (1-2%) de vitamina que se absorbe pasivamente en el intestino podría ser
suficiente para conseguir, con dosis altas de vitamina B12, concentraciones adecuadas en el
organismo, incluso en casos de ausencia de FI por anemia perniciosa o por gastrectomía, de
aclorhidria, malabsorción o falta de integridad del íleon terminal.
Así, si las necesidades diarias de B12 son de aproximadamente 2 µg,
administrando suplementos orales a dosis elevadas (1-2 mg) una vez al día se
puede alcanzar la cantidad suficiente para asegurar los valores y el relleno
de los almacenes tisulares a través de la absorción pasiva intestinal. No se
han descrito efectos adversos a la sobredosificación de vitamina B12. El
tratamiento oral evita las complicaciones propias de la inyección y también
contraindicaciones relativas, como la anticoagulación. Sólo está contraindicado
en pacientes con incapacidad para tomar medicación oral o que presenten
vómitos o diarrea. Como con cualquier otra medicación es preciso asegurar la
adherencia del paciente, supuestamente más incierta que con las visitas
mensuales para la administración del inyectable. La dosis de 1 mg de
cobalamina oral diaria ha demostrado buenos resultados a largo plazo; se
investiga la posibilidad de pautas de mantenimiento intermitentes.
la vitamina B12 debe ser necesariamente aportada por los alimentos, cuya mayor
fuente dietética se encuentra en las proteínas animales, ya que las frutas, los
cereales y las verduras suelen carecer de B12, a menos que estén contaminadas con
bacterias. Los alimentos más ricos en vitamina B12(>10 m g/100 g de peso húmedo)
son las vísceras como el hígado (reserva natural), los riñones o el corazón de ovinos y
bovinos y los bivalvos como las almejas y las ostras. Existen cantidades moderadas
de vitamina B12 (3 a 10 m g/ 100 g de peso húmedo) en la leche en polvo
desnatada, así como en algunos pescados y mariscos (cangrejos, peces de roca,
salmón y sardinas) y en la yema de huevo. En la carne y otros pescados y mariscos
(langosta, lenguados, merluza, pez espada, atún) y quesos fermentados se
encuentran cantidades discretas de cobalamina (1 a 3 m g//100 g de peso
húmedo). Por su parte, los productos lácteos líquidos y los quesos cremosos contienen
menos de 1 m g/100 g de peso húmedo.
PUNTOS DE CORTE PARA EL DIAGNÓSTICO DE
ANEMIA
Población Sin anemia (g/L) Leve (g/L) Moderada (g/L) Severa (g/L)
Niños de 5 a 11 > ó = 115 110-114 80-109 <80
años
Niños de 12 a 14 > ó = 120 110-119 80-109 <80
años
Mujeres no > ó = 120 110-119 80-109 <80
embarazadas (15
años o mayores)
Mujeres > ó = 110 100-109 70-99 <70
embarazadas
Varones (15 años o > ó = 130 100-129 80-109 <80
mayores)
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE FOLATO
(ANEMIA MEGALOBLÁSTICA)
Funciones
La función principal de este grupo de compuestos es actuar como coenzima en el transporte de
fragmentos simples de carbono. Tiene una acción importante en la síntesis de las purinas, guanina
y adenina y de la pirimidina timina, que son compuestos que se utilizan para la formación de
nucleoproteínas: ácido desoxirribonucleico (ADN) y ácido ribonucleico (ARN), que son esenciales
para la división celular.

El folato es esencial para la formación de eritrocitos y leucocitos en la médula y en su maduración,

por la acción que tiene como transportador de carbono único en la formación del grupo hemo. Por
esto, se afirma que las deficiencias de folatos están directamente relacionadas con cambios en la
morfología celular en especial en aquellas células que son de multiplicación rápida: como los
leucocitos, las células epiteliales del estómago, del intestino, la vagina y el cérvix uterino.
Su deficiencia es causa de anemia megaloblástica y otros trastornos hematológicos (principalmente
en recién nacidos).
Se debe resaltar la importancia de los folatos en el proceso de embriogénesis
humana, la cual se acompaña de un acelerado proceso de división y multiplicación
celular.
Las deficiencias de folatos están relacionadas directamente con malformaciones del
tubo neural, del tracto urinario, del sistema cardiovascular, del paladar, de los
miembros y espina bífida en los recién nacidos. Los programas de atención a la
mujer embarazada incluyen la suplementación con 4 miligramos/día de ácido fólico,
como medida preventiva de malformaciones en el recién nacido.
FISIOLOGIA
Los folatos y el AF se absorben en el duodeno y yeyuno.
Los poliglutamatos son hidrolizados a monoglutamatos por la enzima glutamato-carboxipeptidasa
II.
El AF es una molécula monoglutámica. Ambos micronutrientes comparten la misma vía absortiva
(mecanismo de transporte activo, saturable y pH dependiente). La absorción está mediada por dos
proteínas expresadas en la membrana apical del enterocito: el transportador de folatos reducido
(hRFC) con funcionamiento a pH neutro; y el transportador de folatos acoplado a protones
(hPCFT) dependiente de pH ácido3-6.
Cuando el AF es ingerido en altas dosis, la absorción es menos eficiente, debido a la saturación
del sistema de transporte acoplado a protones. No obstante, pequeñas cantidades de
monoglutamatos son absorbidas por difusión pasiva. La forma predominante de folatos en el
plasma, unida a la albúmina es el 5-metil-tetrahidrofolato (5-MTHF). El transporte de folatos a
través de los tejidos ocurre vía proteína ligadora de folatos asociado a membranas. La
biodisponibilidad del AF es ~100%, cuando es consumido como suplemento en ayunas
disminuyendo levemente (85%), cuando es ingerido como parte de un alimento fortificado. El
almacenamiento de folatos en adultos bien nutridos es de 12-28 mg. Estudios en humanos y
animales señalan que el hígado, el tejido conjuntivo, eritrocitos, riñones y tracto gastrointestinal
contienen más de 97% del total de folatos del organismo.
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS DE FOLATOS
Se recomienda un consumo diario de 6 mg por kilogramo de peso, lo cual sería
equivalente a un total diario de 400 a 1.000 mg/día para los adultos. Para mujeres
embarazadas se recomienda un aporte diario de 4 mg de folatos diarios.
En la actualidad se han recomendado dietas altas en folatos, para asegurar que la
ingesta de estos pueda cumplir la función preventiva que se les ha atribuido.
Es muy importante asegurar el aporte adecuado de Vitamina B6, Vitamina B12 y
Zinc, para lograr un aprovechamiento ideal de los folatos.
Fuente: institute of Medicine (2006). dietary reference intakes: the essential Guide to nutrient requirements.
national Academies Press, Washington d.c.
Nota: en esta tabla se muestran las ingestas dietarias de referencia (DRI): ingesta diaria recomendada (EAR),
ingesta dietética recomendada (RDA), ingestas adecuadas (AI) y el nivel máximo tolerable de ingesta (UL) de
folatos. ND= no determinado.
SÍNTOMAS
Los síntomas debidos a su deficiencia La deficiencia crónica se manifiesta
incluyen por

anorexia o pérdida de apetito Fatiga

Náuseas lengua dolorosa e hinchada (glositis)
Diarrea
Úlceras bucales
Partiendo de unos depósitos normales de
Pérdida de pelo folato, la deficiencia tarda unos 4 meses en
desarrollarse.
DIAGNÓSTICO
Habrá que valorar que tipo de dieta sigue el paciente en el caso de que se sospeche
de anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12 o acido fólico.
Se realizará un hemograma junto con el análisis de la vitamina B12 y del ácido
fólico.
Como en todos los tipos de anemia, la mejor forma de diagnosticarla será mediante
el estudio de la sangre por medio del hemograma donde la hemoglobina se
encontrará disminuida, mientras que existirá macrocitosis e hipercromía.
•Habrá que comprobar los niveles de ácido fólico.
PRUEBAS Y EXÁMENES
Acido fólico en suero

Se puede realizar un estudio de la médula ósea

VALORES NORMALES

Concentraciones de folato en suero y eritrocitos para evaluar el estado

de nutrición en folato en las poblaciones, OMS, 2012
Concentraciones de folato en suero y eritrocitos para evaluar el
estado de nutrición en folato en las poblaciones, OMS, 2012
TRATAMIENTO
En el tratamiento de la anemia megaloblástica por déficit de folatos, además de la
corrección de la dieta, se recomienda el tratamiento con suplementos farmacológicos
de ácido fólico por vía oral a dosis de 5 a 10 mg/día hasta la normalización
hematológica y la comprobación de niveles adecuados.
Es suficiente la administración de suplementos farmacológicos durante 2 a 3 semanas,
junto con el aporte proporcionado por la dieta. Cuando la causa no puede ser
corregida será necesario prolongar el tratamiento, siendo necesario en algunos casos
su administración durante 4 meses, y en ocasiones de forma mantenida.
Los vegetales verdes crudos, especialmente las espinacas y el brócoli son alimentos
ricos en folatos, sin embargo, su cocción reduce esta vitamina en un 50%.
Las frutas, los cereales con cáscara, hígado y riñones son otros alimentos ricos en
ácido fólico.
Antes de iniciarse el tratamiento debe asegurarse la existencia de niveles adecuados
de vitamina B12, y en caso de ser deficitarios, se deberá realizar administración
conjunta de ambas sustancias, ya que el tratamiento con folatos exclusivamente en los
pacientes con deficiencia de vitamina B12 puede conducir a un empeoramiento de
las manifestaciones neurológicas