PEDOMAN PENYUSUNAN

DOKUMEN
Oleh
SRI REJEKI.,SH,MARS.
 pendahuluan
• Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit yang dilakukan dengan
membangun sistem dan budaya mutu
• Membangun sistem di RS diperlukan dokumen yang
merupakan regulasi rumah sakit
• Melalui akreditasi diharapkan ada perbaikan sistem di
RS yang terdiri atas input-proses dan out put.
• Standar output merupakan kinerja RS yang diukur
dengan indikator mutu RS yang terdokumentasi secara
terus menerus
SRI REJEKI-KARS
 UU. N0. 44 pasal 29

Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban :

b. memberi pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
g. membuat, melaksanakan, dan menjaga
standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;

SRI REJEKI-KARS
 UU.No. 44 thn 2009
Pasal 32
Hak Pasien
q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana; dan
r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang
tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
 UU.No. 44 thn 2009
Pasal 33
pengorganisasian

1) Setiap rumah sakit harus memiliki organisasi yang

efektif, efisien dan akuntabel
2) Organisasi rumah sakit paling sedikit terdiri atas
Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur
pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur
penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksa
internal serta administrasi umum dan keuangan

SRI REJEKI-KARS
 UU no 44 thn 2009
Pasal 40
1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah
Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali
2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilakukan oleh suatu lembaga independen
baik dari dalam maupun dari luar negeri berdasarkan
standar akreditasi yang berlaku.
3) Lembaga independen sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.
 UU.No. 44 thn 2009

Tanggung Jawab Hukum

Pasal 46

Rumah Sakit bertanggung jawab secara

hukum terhadap semua kerugian yang
ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit
Adanya kewajiban
hukum RS

Bukti
legal/hukum

Dokumen

10
 BUKTI LEGAL/
HUKUM

NO DOCUMENTATION
YOU DO NOTHING
Termasuk
Dokumen Rekam Medis
 DOKUMEN
• Regulasi Rumah Sakit
• Rekam Medis
• Dokumen bukti pelaksanaan
 assesmen
Informasi
Edukasi
Informed consent
Permintaan pelayanan
Pemberian pelayanan
Daftar tilik :al save surgery, 7 benar pemberian obat
 dokumen kepegawaian
Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan ketentuan tentang
pemeriksaan fasilitas

Elemen penilaian MFK 1

1. Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturan
perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku
terhadap fasilitas rumah sakit.
2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau
ketentuan alternatif yang disetujui
3. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi hasil laporan
atau catatan pemeriksaan terhadap kondisi fasilitas

SRI REJEKI-KARS
 Standar
Akreditasi Nasional
Versi 2007
- 5 pelayanan
- 12 pelayanan
- 16 pelayanan
1. Yanmed 1. Admin & manj 1. Admin & manj
2. Admin & manj 2. Yan med 2. Yanmed
3. Yan GD 3. Yan Gadar 3. Yan GD
4. Yan Keperawatan 4. Yan Keperawatan 4. Yan Keperawatan
5. Rekam Medis 5. Rekam Medis
5. Rekam Medis
6. Yan Farmasi 6. Yan Farmasi
7. K-3
7. K-3
8. Radiologi
8. Radiologi
9. Laboratorium
9. Laboratorium
10.Kamar operasi
10.Kamar operasi 11.Yan Peristi
11.Yan Peristi 12.Peng. infeksi RS
12.Pengendalian 13.Yan intensif
infeksi RS 14.Yan Rehab medis
15.Yan darah
16.Yan Gizi
SRI REJEKI-KARS
STANDAR AKREDITASI
RUMAH SAKIT BARU
VERSI 2012

SRI REJEKI-KARS
 SUMBER ACUAN AKREDITASI RS BARU
1. International Principles for Healthcare Standards,
A Framework of requirement for standards, 3rd
Edition December 2007, International Society for
Quality in Health Care / ISQua
2. Joint Commission International Accreditation
Standards for Hospitals 4 rd Edition, 2011
3. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007,
Komisi Akreditasi Rumah Sakit / KARS
4. Standar-standar spesifik lainnya.
17
 KELOMPOK STANDAR AKREDITASI
I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS
PADA PASIEN
II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH
SAKIT
III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT
IV. SASARAN MILENIUM DEVELIPMENT GOALS

SRI REJEKI-KARS
 Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012
# Std # EP
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pd Pasien

Bab 1 s/d Bab 7 161 436

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1 s/d Bab 6 153 569
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sasaran I s/d Sasaran VI 6 24
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I s/d Sasaran III 3 19
Total 323 1048
Std Akreditasi v.2007 314 598
:
 Standar Akreditasi Rumah Sakit
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
SRI REJEKI-KARS
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yg efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu diwaspadai
(high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan
Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB
Persiapan Rumah Sakit
 REGULASI NASIONAL

REGULASI RS (DOKUMEN)

TELUSUR IMPLEMENTASI REGULASI

 WAWANCARA
 OBSERVASI
 DOKUMEN PELAKSANAAN

SKENARIO TELUSUR
luwi-tkp-2062013
 STRATEGI AWAL
Miliki semua referensi Peraturan
perundang undangan ,
Pedoman

SRI REJEKI-KARS
 Patuh terhadap
peraturan &
perundangan RS

PIMPINAN RS Menetapkan
regulasi di
RS

Sistem monev
Menjamin
terhadap regulasi
kepatuhan staf
yang ditetapkan
terhadap regulasi
pimpinan
yg ditetapkan oleh
pimpinan
luwi-tkp-2062013
PERSIAPAN DOKUMEN
• Untuk persiapan penyusunan dokumen
akreditasi versi baru perlu dibentuk tim/pokja
• Jumlah Pokja sesuai kelompok materi yaitu 15
Tim
• Masing-masing Tim melengkapi & menyiapkan
dokumen sesuai Standar Akreditasi Rumah Sakit
• Sebelum melengkapi dokumen harus dilakukan
evaluasi terhadap seluruh dokumen
kebijakan/pedoman/SPO yang ada di RS
 Standar Akreditasi
Rumah Sakit v.2012
323 1237
standar elemen penilaian

Pokja Akreditasi - 15
• Mempelajari, menguasai Standar & EP
• Tentang dokumentasi, regulasi, proses
• Edukator, “Konsultan”

Implementasi : Unit - Bagian - Instalasi - Departemen

 DOKUMEN AKREDITASI
o Dokumen akreditasi adalah semua dokumen
yang harus disiapkan RS dalam pelaksanaan
akreditasi RS

o Dokumen merupakan bukti telah dilakukan

perbaikan sistem serta telah diterapkannya
budaya mutu

SRI REJEKI-KARS
DOKUMEN

o Dua jenis dokumen yaitu

1. dokumen yang merupakan regulasi
2. dokumen sebagai bukti pelaksanaan

o Dokumen sebagai regulasi harius disusun

sesuai bentuk Panduan Tata Naskah
Rumah Sakit

SRI REJEKI-KARS
 DOKUMEN REGULASI DI RS
1. REGULASI PELAYANAN RS
• Kebijakan pelayanan RS
• Pedoman/panduan pelayanan RS
• Standar Prosedur Operasional (SPO)
• Rencana Jangka Panjang (Renstra, bisnis plan dsbnya)

2. REGULASI DI UNIT KERJA RS

• Kebijakan pelayanan RS
• Pedoman/panduan pelayanan RS
• Standar Prosedur Operasional (SPO)
• Program (rencana kerja tahunan unit kerja)
SRI REJEKI-KARS
 PRINSIP-PRINSIP PENYUSUNAN
DOKUMEN AKREDITASI
• Mengacu pada standar & elemen penilaian
• Semua kegiatan harus ditulis (terdokumentasi)
• Kebijakan - prosedur harus dilaksanakan , kegiatan evaluasi
dapat dibuktikan bahwa kegiatan dilaksanakan sesuai
ketentuan
• Dokumen yang harus sesuai FORMAT adalah PROSEDUR
dan PROGRAM

• TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS

SERTA DAPAT DIBUKTIKAN

SRI REJEKI-KARS
35
TATA NASKAH

SRI REJEKI-KARS
 pengertian
• NASKAH
adalah semua informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang

• TATA NASKAH
adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup npengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam
komunikasi SRI REJEKI-KARS
1. Naskah yang dirumuskan dalam
susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi
2. Naskah yang dirumuskan dalam
bentuk bukan produk-produk
hukum berupa surat
 Kemkes
Permenkes – Kepmenkes - Pedoman

UU Rumah Sakit UU Kesehatan

Badan Pengawas RS Tenaga Pengawas RS

R S
UU Praktik Kedokteran UU Pelayanan Publik

Peraturan Pemerintah Peraturan Presiden

Otonomi Daerah

Ijin RS
REGULASI NASIONAL Undang-undang
PERATURAN PERUNDANG- Peraturan Pemerintah
UNDANGAN PMK, KMK
Pedoman
RUMAH SAKIT Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman Pengorganisasian
REGULASI
Pedoman/Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
UNIT KERJA Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
Pedoman Pengorganisasian
KETENTUAN TERTULIS
Pedoman Pelayanan
SPO
Program

Bukti Wawancara Cara Pembuktian

Pasien Keluarga Pimp RS Staf RS Observasi Dokumen
SRI REJEKI-KARS
  Standar Akreditasi RS 2012
 Telaah Dokumen
 Telaah Rekam Medis

*Melalui proses ini Surveior

Survei 1. Memperoleh gambaran tentang Regulasi
dari sistem pelayanan klinis / asuhan pasien
2. Memperoleh gambaran tentang Penerapan
standar yang telah dilakukan oleh para staf
3. Merupakan “bahan” yang membantu
Surveior untuk kegiatan telusur pasien

Telusur Pasien
41
SRI REJEKI-KARS
 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
KARS 2009
Jenis dan macam dokumen dikelompokkan:

 Kebijakan
 Pedoman
 Prosedur
 Program
 Bukti tertulis kegiatan
 Dokumen pendukung lainnya: sertifikat
pelatihan, sertifikat ijin, kaliberasi, dll.
 ISTILAH PENGERTIAN

KEBIJAKAN Rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis

besar dan dasar dasar rencana dalam
pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan
dan cara bertindak

PEDOMAN Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

bagaimana sesuatu harus dilakukan; hal pokok
yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk, dsb)
untuk menentukan atau melaksanakan
sesuatu

PANDUAN (BUKU) Petunjuk

SRI REJEKI-KARS
KEBIJAKAN

• Rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis

besar dan dasar rencana dalam pelaksanaan
suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara
bertindak

SRI REJEKI-KARS
 KEBIJAKAN
• Kebijakan RS adalah penetapan Direktur/
Pimpinan RS pada tataran strategis atau bersifat
garis besar yang mengikat
• Kebijakan ditetapkan dengan peraturan atau
keputusan Direktur/Pimpinan RS .
• Kebijakan dapat dituangkan dalam uraian pasal-
pasal didalam peraturan/keputusan tsb atau
uraian kebijakan sebagai lampiran peraturan/
keputusan

SRI REJEKI-KARS
Contoh kebijakan

Penggunaan Kartu Identitas (ID Card) Karyawan

• Semua karyawan RS yang terdaftar sebagai pegawai RS
memiliki kartu Identitas yang dikeluarkan oleh Bagian
Kepegawaian
• Semua karyawan baik internal maupun outsource wajib
menggunakan kartu identitas (IC card) saat bertugas
• Penempatan kartu identitas dikenakan dibagian depan tubuh,
diatas pinggang dan dibawah bahu
• Atasan langsung wajib memperhatikan pemakaian IC card
bawahannya

SRI REJEKI-KARS
 FORMAT SURAT KEPUTUSAN
o Judul : Surat Keputusan Direktur RS tentang ........
o Nomor : sesuai nomor surat keputusan di RS
o Menimbang (isi justifikasi/alasan mengapa SK diperlukan)
o Mengingat (isi peraturan yang mendasari )
o Memperhatikan (tidak selalu ada dalam SK)
o Memutuskan (tulis sesuai judul surat keputusan)
o Menetapkan (dlm bentuk pasal-pasal atau berbentuk pertama-
kedua dstnya)
o Penutup
o Tanda tangan Direktur/Pimpinan RS
o Lampiran Surat Keputusan (bila ada)
SRI REJEKI-KARS
 Contoh Format
PEDOMAN PENGORGANISASIAN
UNIT KERJA

• Pendahuluan
• Gambaran Umum RS
• Visi, Misi, Falsafah , Nilai dan Tujuan RS
• Struktur Organisasi RS
• Struktur Organisasi Unit Kerja
• Uraian jabatan
• Tata Hubungan Kerja
• Pola ketenagaan dan Kualifikasi Tenaga
• Pertemuan/rapat
• Pelaporan
SRI REJEKI-KARS
FORMAT PANDUAN PELAYANAN RS

• Definisi
• Ruang Lingkup
• Tata laksana
• Dokumentasi

SRI REJEKI-KARS
 ISTILAH PROSEDUR
• Standar Operating Procedure (SOP)
• Standar Prosedur Operasional (SPO) istilah ini digunakan di
UU.No.29 thn 2004 ttg Praktik Kedokteran dan UU. No. 44 thn
2009 ttg Rumah Sakit
• Prosedur Tetap(Protap)
• Prosedur Kerja
• Prosedur Tindakan
• Prosedur Penatalaksanaan
• Petunjuk Teknis

Istilah yang digunakan di buku pedoman adalah

SPO

SRI REJEKI-KARS
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
SPO

SRI REJEKI-KARS
 PROSEDUR
PENGERTIAN
• Suatu perangkat instruksi / langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin
tertentu

• SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik

berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan
berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat
oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar
profesi
SRI REJEKI-KARS
TUJUAN PENYUSUNAN SPO

• Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana

dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan
aman dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku

SRI REJEKI-KARS
 FORMAT SPO
• Format SPO sesuai lampiran Surat Edaran
Direktur Pelayanan medik Spesialistik nomor
YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 juni 2001 perihal
bentuk SPO
• Format diberlakukan 1 Januari 2002
• Format merupakan format minimal, format
dapat diberi tambahan seperti nama penyusun
SPO, unit yang memeriksa tanpa mengurangi
item-item yang ada di SPO
SRI REJEKI-KARS
 JUDUL SPO
RUMAH SAKIT

No Dokumen No. revisi Halaman

SPO/Prosedur Tanggal terbit Ditetapkan

tetap/juknis
Direktur
Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit terkait
 EVALUASI SPO
1. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal setiap 3
tahun sekali
2. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin
oleh Kepala Unit Kerja
3. Hasil evaluasi : SPO masih dapat dipergunakan/SPO perlu
diperbaiki/revisi. Perbaikan/revisi dapat revisi sebagian atau revisi
seluruhnya
4. Perbaikan/Revisi perlu dilakukan apabila
• alur SPO sudah tidak sesuai -
• adanya perkembangan IPTEK
• adanya perubahan organisasi/kebijakan
• adanya perubahan fasilitas

Pergantian Direktur/Pimpinan RS apabila SPO masih sesuai maka

SPO tidak perlu direvisi

SRI REJEKI-KARS
 Contoh
Evaluasi SPO
NO JUDUL SPO EVALUASI USULAN PERBAIKAN TINDAK LANJUT
1 Penerimaan pasien Dlm uraian Uraian spo harus dibuat Revisi uraian SPO
baru prosedur belum secara sistematis shg dpt
dicantumkan secara mencerminkan siapa
sistematis kegiatan mengerjakan apa serta
kapan /dimana

SRI REJEKI-KARS
Standar Pelayanan Kedokteran

SRI REJEKI-KARS
Standar PMKP 2.1
1. Setiap tahun Pimpinan menentukan paling sedikit lima area
prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical
pathways dan/atau protokol klinis
2. Rumah Sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis,
clinical pathways dan/atau protokol klinis melakukan proses a)
sampai h) dalam Maksud dan Tujuan
3. Rumah Sakit melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical
pathways dan/atau protokol klinis di setiap area prioritas yang
ditetapkan
4. Pimpinan klinis dapat menunjuk bagaimana penggunaan
pedoman klinis, clinical pathways, dan atau protokol klinis
telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil
(outcomes) SRI REJEKI-KARS
 UU. PRAKTIK KEDOKTERAN

Pasal 44 pasal 50 dan 51

Standar pelayanan standar prosedur

Kedokteran operasional

PERMENKES 1438 thn 2010

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
Yang dimaksud dengan “standar pelayanan” adalah :

Pedoman yang harus diikuti oleh

dokter atau dokter gigi dalam
menyelenggarakan praktik
kedokteran

Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010
 PEDOMAN NASIONAL
PELAYANAN KEDOKTERAN

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

CLINICAL PATHWAY

63
(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK

KEDOKTERAN & SPO

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL RS

PANDUAN PRAKTIK KLINIS & ALUR KLINIS

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 65

 PERMENKES 1438 thn 2010
PRINSIP DASAR
• Standar pelayanan kedokteran meliputi
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK)
dan Standar Prosedur Operasional (SPO)

• PNPK merupakan standar pelayanan kedokteran

yang bersifat nasional dan dibuat oleh organisasi
profesi serta disahkan oleh Menteri

SRI REJEKI-KARS
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
• Pengertian
• Anamesis
• Pemeriksaan Fisik
• Kriteria Diagnosis
• Diagnosis Banding
• Pemeriksaan penunjang
• Terapi
• Edukasi
• Prgonosis
• Kepustakaan
dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 67
 BENTUK SPO
• Panduan Praktik Klinik
Clinical Practice Guideline
• Alur klinik
Clinical Pathways
• Algoritma
• Prosedur
• Protokol
• Standing order
 CLINICAL PATHWAY

Indikasi : No. Rekam : :

Medis
Nama pasien : Tanggal Masuk :
Jenis kelamin :  Laki-laki  Rujukan :  Ya  Tidak
Perempuan
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : Appendisitis (Tanpa DPJP :
Komplikasi)

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter 
Penunjang
diagnosis
1 Laboratorium - Darah Lengkap 
.
- Masa Perdarahan 
- Masa Pembekuan 
- Fungsi ginjal 
o ureum
o creatinin
- GDS 
2 Radiologi - Thorak Foto - Atas indikasi / > 40th
.
- USG - Atas indikasi
- Appendicogram - Atas indikasi
- EKG - Atas indikasi / > 40
th
Konsultasi - Dokter Bedah Umum    - DPJP
- Dokter Anestesi  - Pemeriksaan Pre
Operatif
- Dokter Internis - Atas indikasi
- Dokter Lainnya
Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis 
Rencana tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa, dll
Pengisian form 2. Rencana therapi 
- Lembar edukasi  Ditanda-tangani
- Informen concern  keluarga atau pasien,
dokter, saksi
Tindakan medis Appendictomy
dan jadwal I. Surat pengantar tindakan 
- jadwal rencana operasi
- golongan operasi

SRI REJEKI-KARS
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
1) Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib memprakarsai
penyusunan SPO sesuai dengan jenis dan strata fasilitas
pelayanan kesehatan yang dipimpinnya.
2) SPO harus dijadikan panduan bagi seluruh tenaga kesehatan
difasilitas pelayanan kesehatan dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan.
3) SPO disusun dalam bentuk panduan praktis klinis (clinical
practice guidelines) yang dapat dilengkapi dengan alur klinis
(clinical pathway), algoritme, protokol, prosedur atau standing
order.
4) Panduan praktis klinis (PPK) harus memuat sekurang-kurangnya
mengenai pengertian, anamnesis, pemeriksaan fisis, kriteria
diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang, terapi,
Edukasi, prognosis, dan kepustakaan
PROGRAM

SRI REJEKI-KARS
 PROGRAM
PENGERTIAN PROGRAM
• Sebuah Rencana tentang apa yang akan dikerjakan
• Rencana berskala besar dan terperinci yang dibuat untuk suatu
tujuan tertentu
• Sebuah rencana kegiatan atau pekerjaan yang akan
dilaksanakan termasuk waktu kapan setiap kegiatan harus
dilaksanakan
• Sebuah rencana yang baku tentang rangkaian kegiatan, daftar
tugas dll
• Penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah-langkah
yang dipergunakan untukmencapai tujuan lembaga
SRI REJEKI-KARS
 Program harus ditindak lanjuti dengan
uraian dalam bentuk Kerangka Acuan
(TOR) untuk setiap kegiatan dan tidak
boleh hanya berbentuk time table

 Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja

dan Direktur RS

SRI REJEKI-KARS
 SISTEMATIKA/FORMAT PROGRAM

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

SRI REJEKI-KARS
 SASARAN PROGRAM
• Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan program.

• Sasaran yang baik memenuhi “SMART”

1. Specific
2. Measurable
3. Aggressive but Attainable
4. Result oriented
5. Time bound

SRI REJEKI-KARS
 Spesifik  menggambarkan hasil yg
spesifik
 Measurable  terukur
 Aggressive but Attinable  menantang
tetapi tetap dapat dicapai/mampu
laksana
 Result oriented  hasil terukur
 Time Bound  dicapai dalam waktu
relatif pendek
SASARAN  (SMART & lihat rincian kegiatannya)
1. Tercapainya 75 % pencatatan & pelaporan
KTD pada bulan Desember thn 2013
2. Tercapainya 50 % pencatatan & pelaporan
KNC pada bulan Desember thn 2013
3. Terselenggaranya pelatihan KPRS setiap 6 bulan
pada tahun 2013
4. Tersusunnya 100 % kebijakan DPJP pd th 2012
5. Terlaksananya 100 % transfer informasi & koordinasi
yang sesuai SPO pada thn 2012
 SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

• Skedul/jadwal merupakan perencanaan waktu

melaksanakan langkah-langkah kegiatan program
• Lama waktu tergantung rencana program tsb
dilaksanakan
• Untuk program 1 tahun disusun jadwal untuk 1
tahun
• skedul/jadwal dibuat time tabel

SRI REJEKI-KARS
 Rencana Kegiatan Jan Feb Mrt Apr

Produktivitas pelayanan

SDM :
- Orientasi Sesuai kebutuhan
- Pelatihan
= Eksternal Sesuai kebutuhan
= Internal x

Mutu pelayanan x x x x

Keselamatan pasien x x x x
 PENCATATAN-PELAPORAN dan
EVALUASI KEGIATAN
• PENCATATAN
Catatan kegiatan yang ditulis dalam kerangka acuan-
bagaimana melakukan pencatatan / membuat dokumentasi
kegiatan
• PELAPORAN
• Bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu/kapan
laporan harus diserahkan kepada siapa laporan tsb harus
ditujukan
• EVALUASI
Evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh

SRI REJEKI-KARS
 EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &
PELAPORANNYA
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan
kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal)
kegiatan.Skedul akan dievaluasi setiap kurun waktu
tertentu.

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan

evaluasi pelaksanaan kegiatan tsb. (kapan dibuat-
bagaimana-ditujukan kepada siapa)

SRI REJEKI-KARS
 TINDAK LANJUT DAN REKOMENDASI

• Format baku : TIDAK ADA

• Bentuk dokumen rekomendasi & tindak lanjut
 sesuai hasil evaluasi
• Contoh : hasil evaluasi  SOP belum
dilaksanakan dng baik karena banyak
petugas yang tidak tahu SOP tersebut 
Rekomendasi : agar dilakukan sosialisasi SOP;
Tindak lanjut : Dilakukan Sosialisasi SOP (
dokumen nya  und sosialisasi, daftar hadir,
jadwal sosialisasi, dll)
 TINDAK LANJUT
• Tindak lanjut adalah kegiatan menyelesaikan
penyebab masalah-masalah (akar penyebab)
yang ditemukan pada evaluasi  dibuktikan
dengan adanya DOKUMEN tindak lanjut

• Dokumen tindak lanjut : format baku tidak ada

sangat tergantung dari hasil evaluasi .
Contoh hasil evaluasi SPO perlu direvisi maka
dokumen tindak lanjut adalah hasil revisi SPO

SRI REJEKI-KARS
DOKUMEN DI RUMAH SAKIT

SRI REJEKI-KARS
DOKUMEN RUMAH SAKIT
Pedoman Organisasi Rumah Sakit
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Pedoman Keselamatan Pasien
Program Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)
Hospital Bylaws (Corporate Bylaws)
Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama )
Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah Sakit
Rencana Strategis
Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA )
Perhitungan unit cost
Ketentuan tarip rumah sakit
Ketentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat)
Informasi pelayanan
Tata tertib rumah sakit
Hak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakit
Medikolegal dan etik
Kerjasama dengan pihak ketiga
Panduan Pelayanan Kesehatan
 Panduan skrining pasien
 Panduan TRIAGE pasien
 Panduan upaya peningkatan mutu RS
 Panduan keselamatan pasien RS
 Panduan identifikasi pasien
 Panduan transfer pasien di rumah sakit
 Panduan rujukan pasien
 Panduan pemulangan pasien
 Panduan risiko jatuh
 Panduan manajemen nyeri
 Panduan persetujuan tindakan kedokteran
 Panduan penolakan resusitasi (DNR) & pengobatan
 Panduan informasi hasil pengobatan
 Panduan pelayanan pasien kritis
 Panduan asesmen pasien
 Panduan pelayanan tahap terminal
Djoti - Atmodjo
 Panduan pelayanan ambulance
 BAB PANDUAN

Panduan Skrining Pasien

Panduan TRIAGE
Panduan Identifikasi Pasien
Panduan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap
AKSES KE PELAYANAN & Panduan Praktik Kedokteran
KONTINUITAS PELAYANAN Panduan Penundaan Pelayanan Pasien
Panduan Informasi Pelayanan Pasien
Panduan Pelayanan Unit Intensif
Panduan Pemulangan Pasien
Panduan Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien
Panduan Pelayanan Ambulance

Panduan Kebutuhan Privasi dan Perlindungan Harta

Panduan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik
HAK PASIEN & KELUARGA Panduan Penolakan Tindakan (Resusitasi) dan pengobatan
Panduan menanggapi keluhan
Panduan pelayanan kerohanian pasien

Panduan Asesmen Pasien :

a. Asesmen Medis
ASESMEN PASIEN b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Nutrisi
d. Asesmen Nyeri

87
 Panduan Pasien Risiko Jatuh
Panduan Manajemen Nyeri
Pedoman Pelayanan Laboratorium
PELAYANAN PASIEN Pedoman Pelayanan Radiologi
Pedoman Pelayanan Transfusi Darah
Pedoman Pelayanan Gizi RS
Panduan pelayanan pasien tahap terminal

Pedoman Pelayanan Kamar Operasi

PELAYANAN ANESTESI & Panduan Pelayanan anestesi

BEDAH Panduan Pelayanan Bedah
Panduan Pembuatan Laporan Operasi

MANAJEMEN & PENGGUNAAN

Pedoman Pelayanan Farmasi
OBAT
88
 Panduan Standar Fasilitas
Pedoman manajemen SDM :
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN a. Panduan Penilaian Kinerja Profesional
STAF b. Panduan Penerimaan Staf
c. Panduan Persyaratan Jabatan
d. Panduan Uraian Jabatan
e. Panduan Ketenagaan

Pedoman pelayanan K3
Panduan K3 Konstruksi

MANAJEMEN FASILITAS & Panduan Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya

KESELAMATAN Panduan Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan Bencana &
Evakuasi
Panduan Pembelian Alat Medis
Panduan Pemeliharaan Alat Medis

MANAJEMEN KOMUNIKASI Panduan Komunikasi Yang Efektif

& INFORMASI Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Panduan Identifikasi Pasien

Panduan Komunikasi Yang Efektif
SASARAN KESELAMATAN
Panduan obat high alert, NORUM
PASIEN
Surgical Safety Checklist
Panduan Hand Hygiene

Panduan penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS

Pedoman pelaksanaan program RS sayang ibu dan bayi
Panduan pelayanan kesehatan BBLR dengan perawatan metode
MDGs kanguru
Panduan rawat gabung ibu dan bayi
Panduan pelayanan orang dengan HIV/AIDS (ODHA)
Panduan pelayanan TBC dengan strategi DOTS

89
DOKUMEN UNIT KERJA

SRI REJEKI-KARS
Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
- Sturktur organisasi
- Uraian tugas
-- persyaratan jabatan
-- pola ketenagaan

Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaan
Laporan bulanan al.survey kepuasan pasien, KTD
Rapat
Kerangka acuan / TOR
Orientasi Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan
Pelatihan kehadiran)
Pre test dan Post test
Laporan kegiatan

Djoti - Atmodjo
STANDAR KETENAGAAN
Jumlah tenaga menurut kualifikasi
Distribusi tenaga
Evaluasi tenaga

STANDAR FASILITAS
Denah ruang
Ruang yang tersedia
Fasilitas di dalam masing-masing ruang
Alat kesehatan di dalam masing-masing ruang
Obat dan bahan habis pakai di dalam masing-masing ruang

TATA LAKSANA
Berorientasi pada pasien
Pelayanan yang berkelanjutan (continuum of care)
Merupakan tata laksana untuk seluruh kegiatan dalam unit kerja

SRI REJEKI-KARS
KARS Nico A. Lumenta
Asesmen Awal Gizi

KARS, Nico
KARS Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 94
KARS Nico A. Lumenta
KARS Nico A. Lumenta
 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : ………

Tanggal (Tepi utk) (Tepi utk) Nama

Jam Dokter Staf Klinis lainnya Ttd
S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb ..
10/5/13 O ddd eeee …..
7.30 A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq
Prwt..
8.15 S ccccc hhhhh ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb kkkkkkkkkk..
O ddd eeee …..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq jjjjjjjjjjjj oooooooooooo pppppppp

S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy Dr..

9.10 O Eee ddddd xxxxx
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa dddddd rrrr ccc.
P Rrrrr llll hhhh wwww
Ahli
Gizi..
Dst…
(Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) mencatat perkembangan pasien disini, semua
PPA membaca semua catatan) KARS, Nico
KARS Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 97
KARS Nico A. Lumenta
Monitoring pd Anestesi Lokal

KARS, Nico A. Lumenta 99

DATA KEPEGAWAIAN

SRI REJEKI-KARS
 Peraturan Pemerintah No. 32 thn 1996
tentang Tenaga Kesehatan
Tenaga kesehatan terdiri atas :
a. Tenaga medis (dokter dan dokter gigi)
b. Tenaga keperawatan (perawat dan bidan)
c. Tenaga kefarmasian
d. Tenaga kesehatan masyarakat
e. Tenaga gizi
f. Tenaga keterapian fisik
g. Tenaga ketehnisan medis
SRI REJEKI-KARS
 KREDENSIAL

SURAT PENUGASAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

SRI REJEKI-KARS
 BERKAS PEGAWAI
• Proses rekruitmen
• Proses dan hasil seleksi
• Ijasah (dilakukan verifikasi)
• Sertifikat kompetensi
• Surat tanda registrasi (PMK N0. 1796 thn 2001)
• Surat penugasan
• Uraian tugas, sasaran kerja pegawai (PNS –PP No. 48 thn 2011)
• Surat penugasan klinik
• Rincian kewenangan klinik
• Riwayat kerja
• Catatan pendidikan & pelatihan
• Hasil evaluasi kinerja
SRI REJEKI-KARS
TELUSUR

SRI REJEKI-KARS
 Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

105
 UNSUR PENILAIAN

BUKTI PENELUSURAN

Telusur Telusur
Individu Sistem
SRI REJEKI-KARS
PENUTUP
 Akreditasi merupakan suatu proses perjalanan tanpa
akhir !!
 Yang berfokus pada pasien
 Dengan budaya dan semangat Continuous
improvement
 Dan membentuk RS dgn pelayanan yang bermutu dan
aman (Quality & Safety)
 Pastikan bahwa persiapan akreditasi hanyalah
sebagian dari rangkaian perjalanan ini.

Diagram Persiapan .....

107
 PROSES PERSIAPAN AKREDITASI

Tambah Proses Monitor – Evaluasi – Perbaiki

Kembangkan-implementasi Evaluasi efektivitas proses, perbaiki bila
kebijakan, SPO, program baru perlu

6 - 24 Bulan
SUMBER & REFERENSI
 Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012
 Panduan Penilaian Survei
 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
 .....Materi-materi KARS berbasis web.....
 UU & Peraturan, Standar Nasional, Standar Profesi, dsb
 Workshop Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012
 Bimbingan Akreditasi
 Simulasi Survei
 Referensi lain : JCI, JCR, ISQua
 Lain-lain
109
SEMOGA BERMANFAAT

SRI REJEKI-KARS
Terima kasih
atas perhatiannya

Sri Rejeki
KARS